【正文】 1）藥品供應(yīng)供應(yīng)率≥90%；無假藥、劣藥，無保健藥品；能帳帳相符、帳物相符，盤點(diǎn)誤差率177。3‰；年報(bào)損金額≤%（飲片≤1%）。（2）有特殊藥品、藥品效期、藥品引進(jìn)和淘汰等的管理制度與程序；制定有并能定期修訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)《基本用藥目錄》和《醫(yī)院處方集》。（3）突發(fā)公共衛(wèi)生事件藥品供應(yīng)預(yù)案，有制度有流程臨床藥學(xué)工作（1）臨床藥師工作：有專職臨床藥師3~5人；臨床藥師參與臨床查房、會(huì)診與搶救、病例討論；書寫藥歷≥50份/年；進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)，推行個(gè)體化給藥方案。（2）藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：藥劑科設(shè)有醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)辦有與HIS聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行的藥學(xué)信息管理系統(tǒng)，能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地提供臨床藥學(xué)信息咨詢服務(wù)。（3）建立有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦公室，抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理，按“非限制使用、限制使用和特殊使用三個(gè)等級(jí)”在HIS系統(tǒng)設(shè)置有臨床醫(yī)師相應(yīng)的使用權(quán)限。（4）合理用藥管理：有會(huì)同醫(yī)療管理部門，根據(jù)醫(yī)院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實(shí)際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率的處方點(diǎn)評(píng)制度：藥品異動(dòng)情況通報(bào)或公示的合理用藥監(jiān)測(cè)與管理工作。其中門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，且每月點(diǎn)評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于30份。（5）藥物信息服務(wù)：定期出版藥訊、舉辦講座或培訓(xùn)。醫(yī)院根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，對(duì)特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥等）使用情況進(jìn)行的專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)。并將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為重要指標(biāo)納入醫(yī)院綜合目標(biāo)考核和醫(yī)師定期考核指標(biāo)體系。治療藥物監(jiān)測(cè)數(shù)≥10項(xiàng)。嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)量不少于全部數(shù)量的30%；有藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告程序、分析與評(píng)估等制度；規(guī)范開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。制劑與藥檢工作有制劑室的，應(yīng)該有制劑許可證，制劑檢驗(yàn)率100%（可選項(xiàng)目）病理科一、病理科框架病理科設(shè)有：接診室、巨檢室、細(xì)胞室、切片室、冰凍制片室、免疫組化室、診斷室、分子病理檢測(cè)室、病理資料室、會(huì)議室、主任辦公室等架構(gòu)。二、病理科專業(yè)分組 ：成員組成技術(shù)1名，醫(yī)生2名；：成員組成技術(shù)1名，醫(yī)生1名；：成員組成技術(shù)員1名，醫(yī)生1名；三、診斷能力基本可完成全身各部位活體組織冰凍切片快速診斷（可選項(xiàng)目），并有能力診斷疑難雜癥，各種腫瘤等。常規(guī)診斷符合率達(dá)95%以上。四、技術(shù)能力開展免疫組化達(dá)80余種，80%符合室間質(zhì)量控制。切片優(yōu)良率≥90%。開展分子病理診斷技術(shù)，主要項(xiàng)目是原位雜交，側(cè)重對(duì)婦科宮頸TCT細(xì)胞的HPVDNA分型，組織中EBV的EBER檢測(cè)。五、開展與臨床結(jié)合的科研工作主要開展人肝組織病理及藥物臨床試驗(yàn)；結(jié)核科的組織中結(jié)核菌檢測(cè)及其耐藥監(jiān)測(cè)；婦產(chǎn)科的胎盤病理及其免疫組化；科研中心動(dòng)物模型鑒定；各臨床科室研究生實(shí)驗(yàn)等。六、碩士研究生培養(yǎng)是病理專業(yè)的碩士研究生培養(yǎng)基地，主要研究方向結(jié)核及HIV相關(guān)淋巴瘤。醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)學(xué)影像設(shè)備要求：大型X線機(jī)、CR/DR。數(shù)字化胃腸造影機(jī)。多排螺旋CT。大型平板DSA。PACS/RIS系統(tǒng)。影像診斷學(xué)要求：能開展全身各部位的X線攝影（包括CR或DR）、床旁攝影及相應(yīng)診斷等。能開展心、腦、血管、膽囊、膽道、胃腸道、泌尿生殖系等影像學(xué)檢查及診斷等。能開展全身各部位的CT檢查及診斷等。能開展全身MR檢查及診斷。能開展冠脈及全身其他血管的影像學(xué)診斷。介入放射學(xué)要求：能開展介入放射學(xué)甲類手術(shù)項(xiàng)目：呼吸系統(tǒng)介入治療（支氣管動(dòng)脈栓塞）。動(dòng)脈系統(tǒng)：大動(dòng)脈、腎動(dòng)脈與四肢動(dòng)脈血管成形術(shù)，支架植入術(shù)。靜脈系統(tǒng)：上/下腔靜脈/髂靜脈血管成形術(shù)/急性肺動(dòng)脈栓塞溶栓治療/濾器植入與取出。靜脈支架植入術(shù)。門脈高壓介入治療（TIPSS/胃底靜脈栓塞/脾動(dòng)脈栓塞）。膽道系統(tǒng)介入治療：PTCD及經(jīng)皮膽道支架。經(jīng)皮穿刺腫瘤消融術(shù)（含射頻/微波/冷凍等之一）。超聲設(shè)備要求：高檔彩色超聲診斷儀為主；彈性超聲成像儀PACS/RIS系統(tǒng)；有三維容積探頭；有專用術(shù)中探頭；超聲檢查、診斷項(xiàng)目：能開展心臟、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、婦科、產(chǎn)科的常規(guī)二維超聲檢查和診斷；能開展心臟、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、婦科、產(chǎn)科的彩色多普勒超聲檢查和診斷；能開展肝纖維化的彈性超聲診斷；能開展婦科腔內(nèi)二維超聲檢查和診斷；能開展腹腔內(nèi)大血管的二維及彩色多普勒超聲檢查和診斷；能開展外周血管的二維及彩色多普勒超聲檢查和診斷；能開展顱外段腦血管的二維及彩色多普勒超聲檢查和診斷；能開展淺表器官的常規(guī)二維及彩色多普勒超聲檢查和診斷；能開展婦科腔內(nèi)彩色多普勒超聲檢查和診斷。能開展中孕胎兒系統(tǒng)篩查；1能開展超聲造影檢查；1能開展四肢關(guān)節(jié)超聲檢查； 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科常規(guī)開展至少200項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目，不得開展和使用法定淘汰項(xiàng)目和方法；專業(yè)設(shè)置齊全，包括臨床血液學(xué)、臨床體液學(xué)、臨床化學(xué)、臨床免疫學(xué)、臨床微生物學(xué)、臨床分子生物學(xué)。各專業(yè)開展項(xiàng)目要求（1）臨床血液學(xué)：開展血常規(guī)、溶血、凝血、血流變等試驗(yàn)；血常規(guī)檢查有鏡檢標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)檢有原始記錄及血涂片保存。（2）臨床體液學(xué)：開展各種體液（尿液、糞便、痰液、腦脊液、胸腹水、陰道分泌物等）的物理、化學(xué)、涂片檢查；如果使用尿沉渣分析儀，則按照本實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)，制定復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)檢應(yīng)有溯源資料。（3）臨床化學(xué)：開展蛋白、酶類、脂類、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⑿募?biāo)志物等檢測(cè)。（4）臨床免疫學(xué)：開展體液免疫、細(xì)胞免疫、病原體血清學(xué)、腫瘤標(biāo)志物、自身抗體、特定蛋白、激素等檢測(cè)；ELISA試驗(yàn)以酶標(biāo)儀讀數(shù)判斷結(jié)果，并每年進(jìn)行儀器校準(zhǔn)。微量加樣器也應(yīng)提供年檢記錄。（5）臨床微生物學(xué)：開展涂片、培養(yǎng)、鑒定、藥敏等試驗(yàn)及耐藥因子的檢測(cè)；微生物鑒定要求到種，藥敏試驗(yàn)的抗生素應(yīng)及時(shí)更新并滿足臨床治療和指導(dǎo)臨床耐藥性監(jiān)測(cè)；細(xì)菌培養(yǎng)陽性率每年至少30%，有苛養(yǎng)菌、厭氧菌的陽性記錄。（6）臨床分子生物學(xué)：實(shí)驗(yàn)室必須經(jīng)技術(shù)驗(yàn)收合格，開展符合醫(yī)院特色的病原體檢測(cè)項(xiàng)目。建立實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量體系，所有開展項(xiàng)目均建立操作SOP文件，所有用于檢測(cè)的儀器設(shè)備均建立校準(zhǔn)、操作、維護(hù)的SOP文件及相關(guān)記錄。所有專業(yè)的檢測(cè)項(xiàng)目均常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控工作，失控需提供失控分析報(bào)告；實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）聯(lián)網(wǎng)。參加本地區(qū)或衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)（總體合格率大于90%），針對(duì)無法參加室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目，應(yīng)采用實(shí)驗(yàn)室比對(duì)方法，一年不少于2次，樣本至少5份，含病理性樣本。每年一次開展針對(duì)實(shí)驗(yàn)室參考范圍的驗(yàn)證工作；每季度一次與臨床醫(yī)護(hù)人員能進(jìn)行面對(duì)面溝通，聽取對(duì)檢驗(yàn)科的建議；介紹新項(xiàng)目及其臨床意義；積極參加臨床疑難病例討論會(huì)。實(shí)驗(yàn)室運(yùn)行信息系統(tǒng)（LIS），功能應(yīng)具備生成申請(qǐng)單、標(biāo)本采集時(shí)間、接收時(shí)間、報(bào)告時(shí)間，標(biāo)本若退回，則能顯示退回理由。檢驗(yàn)報(bào)告格式及內(nèi)容符合《病歷書寫規(guī)范》要求，有報(bào)告審核制度及記錄，有危急值報(bào)告制度及記錄。實(shí)驗(yàn)室生物安全符合相應(yīng)臨床實(shí)驗(yàn)室生物安全規(guī)范要求。臨床輸血科（庫）開展AB0血型、RH血型血型鑒定；交叉配血試驗(yàn)（不能僅用鹽水介質(zhì)法，應(yīng)選用酶法、聚凝胺法、抗人球蛋白法等其中一種）； Coomb,s試驗(yàn)。嚴(yán)格按照省衛(wèi)生臨床科學(xué)合理用血指南，臨床用血符合適應(yīng)癥。紅細(xì)胞輸注率達(dá)90%以上；積極開展自體輸血工作，自體輸血率以輸血人數(shù)為基數(shù)達(dá)到15%以上。建立健全輸血科規(guī)章制度和操作規(guī)程。建立和使用臨床輸血計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)。八、質(zhì)量與安全