20xx經(jīng)典學(xué)習(xí)心得doc-資料下載頁
2025-07-15 11:12本頁面
【正文】 武湯，配上越婢湯或越婢加術(shù)湯。“潔凈腑”我們都知道是加一些利尿藥?！叭ネ痍惽s”主要是講活血法?！ ∥覀兘裉熘饕懻撘幌麻_鬼門的方法。劉老師有幾個(gè)醫(yī)案，比如說有一個(gè)病人：56歲女性，氣短、心慌、咳嗽三個(gè)月，吐白痰、不能平臥、夜間陣發(fā)性呼吸困難、呼吸音減弱、水腫。用的方子是這樣的：附子9克、芍藥12克、生姜、甘草、大棗，里邊還有麥冬、黨參、五味子，量不是很大。最主要的是里邊用到了石膏15克、麻黃5克，這就是一個(gè)開鬼門法的配伍，在他的方中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)這一配伍方法?！ 《?、黃汗及桂枝加黃芪湯 在《水氣病脈證并治第十四》中還有一個(gè)問題，我們想搞清楚而一直沒搞清楚的，就是黃汗。到底黃汗是什么病?至今沒有完全說清楚，但是在《金匱》中有芪芍桂酒湯、桂枝加黃芪湯等一系列治療黃汗的名方。桂枝加黃芪湯中黃芪的量并不是很大，其實(shí)它仍然是一種汗法，在方注中也提到要溫覆取微汗，這就是一種用汗法治療黃汗的的方法。什么是黃汗?“黃汗之病，兩脛自冷。假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)。食已汗出，又身常暮盜汗出者，此勞氣也，若汗出已，反發(fā)熱者，久久其身必甲錯(cuò)。發(fā)熱不止者，必生惡瘡”。后面還有相關(guān)論述，其實(shí)主要想表達(dá)的是身體汗出色黃時(shí)用桂枝加黃芪的用法。另外在黃疸病篇中仍用到這個(gè)方子?！爸T病黃家，但利其小便。假令脈浮，當(dāng)以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之?！彼源朔降闹攸c(diǎn)還是在于汗解，而非用黃芪來固表，所以黃芪的用量并不大?！ ?duì)于什么是黃汗，很多人提出了不同看法，比如說有學(xué)者講到黃汗是因?yàn)楫?dāng)時(shí)人們服用丹藥，比如鉛、汞、砷中毒后所引起的，雖然當(dāng)時(shí)煉丹成風(fēng)，但不見得每個(gè)人都有條件服丹藥。張仲景的方不是說是他自己創(chuàng)造的，更多的是將春秋、戰(zhàn)國(guó)、包括一些漢代的方收集了起來，那么我們就不知道在漢之前是不是已經(jīng)盛行服丹藥了。第二，這樣鉛、汞中毒就會(huì)出現(xiàn)黃汗嗎?好像也很難肯定，再一個(gè)就是服用丹藥者相對(duì)來說是一些高層、士大夫之類的人，而張仲景所面對(duì)的平民百姓是很難有這條件的。所以這種說法有點(diǎn)靠不住?！ ×硗庠趶堉倬皸l文中是這樣論述的：“黃汗從何得之?以汗出入水中浴，水從汗孔入得之?！彼赃@也說明黃汗的發(fā)生與服用丹藥沒有關(guān)系，后世認(rèn)為黃汗則是一種汗腺的炎癥，是由于細(xì)菌侵襲皮膚所引起的，但是這種觀點(diǎn)雖然合仲景之“汗出入于水中浴，水從汗孔入得之“，但是誰會(huì)跑到污水中去洗澡呢?這種說法可見也不是十分可信的，不過黃汗病我至今沒有遇到過，而治黃汗病的桂枝加黃芪湯曾經(jīng)用過一回。這是一個(gè)支氣管擴(kuò)張的女性患者，比較矮胖，就是夏天最熱的時(shí)候穿著羽絨服來找我，說渾身上下出汗，而且特別粘，極其怕冷，舌厚膩微黃是一個(gè)熱的表現(xiàn)，濕熱閉阻陽氣，看了之前別的大夫的方子，如當(dāng)歸六黃湯、三仁湯等，但是對(duì)這個(gè)患者沒有效果。想了半天也沒有特別好的辦法，用了桂枝加黃芪湯，因?yàn)橛泻钩?，怕冷，用上黃芪心里比較踏實(shí)一點(diǎn)。桂枝10g、生黃芪15g左右，加了一點(diǎn)茯苓、蒼術(shù)、澤瀉等化濕的藥，大概兩周后癥狀好轉(zhuǎn)很多，汗出見好，羽絨服也脫下去了。所以這算是自己的一點(diǎn)體會(huì)吧。 有人講單用桂枝湯會(huì)怎么樣?另外黃芪用在一個(gè)濕熱證的病人身上，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)斂邪或助濕的可能?其實(shí)汗出、水腫，包括我們用防己黃芪湯時(shí)，患者的舌苔也是厚的，濕熱的可能也是存在的，所以說黃芪完全可以用于濕熱的病證中，再加上一些清熱利濕的藥物，并沒有助熱助濕的可能。在水氣病篇還有兩個(gè)方子防己黃芪湯和防己茯苓湯，黃芪均是用來治療汗出，水腫的問題，所以說用黃芪是完全沒有問題的?！ ∪夥植《降恼J(rèn)識(shí) 在水氣篇中比較感興趣的是另一個(gè)方子，桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯(桂枝三兩，生姜三兩，甘草二兩，大棗十二枚，麻黃、細(xì)辛各二兩，附子一枚炮)，首先來看這個(gè)方子主要是治療“寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足，扶陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒，寒氣不足，則手足逆冷。手足逆冷，則榮衛(wèi)不利，榮衛(wèi)不利，則腹?jié)M腸鳴相逐，氣轉(zhuǎn)膀胱，榮衛(wèi)俱勞，陽氣不通即身冷，陰氣不通即骨疾。陽不通則惡寒，陰不通則痹不仁。陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散。實(shí)則矢氣，虛則遺尿”。這樣一個(gè)病機(jī)，仲景給它一個(gè)名字叫氣分。氣分病如果出現(xiàn)了腫脹為主的癥狀，“心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之”?！ ∥覀儊砜催@個(gè)方，桂枝去芍藥，這個(gè)方子我們?cè)凇秱摗?1條中就已提到：太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。為什么呢?去芍藥之后就完全是一個(gè)溫陽通陽的方子，所以桂枝去芍藥實(shí)際上就是溫通上焦的陽氣，不管是心氣還是肺氣。另外，我們很熟悉的麻黃附子細(xì)辛湯，它是溫通腎臟，發(fā)越腎氣來助邪外出，而這樣兩個(gè)方子放到一塊時(shí)，它實(shí)際上就是麻黃桂枝和附子細(xì)辛，加姜草棗的結(jié)構(gòu)來溫上下二焦來治中焦病，所以它叫大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散。這個(gè)方中沒有什么利水藥，如茯苓、白術(shù)之類，但又為什么放到水氣篇了呢?其實(shí)后世陳修園對(duì)這方子有體會(huì)，他加了一味知母，叫消水圣愈湯，用以治療心腎陽虛引起的水腫，這個(gè)方我也比較感興趣。趙錫武老中醫(yī)曾經(jīng)在治療心源性水腫時(shí)提到這個(gè)方子。趙老有一個(gè)醫(yī)案：男性，54歲，咳喘5年，近兩天出現(xiàn)咳喘不能平臥，下肢浮腫，當(dāng)時(shí)診斷為肺心病、心衰，用藥后心衰基本控制，但此次感冒咳喘發(fā)作后出現(xiàn)痰多，尿少，肢腫，心下痞滿，腹脹不適的癥狀，患者也表現(xiàn)為一個(gè)重病面容，口唇發(fā)紺，典型的肺心病表現(xiàn)，后來老先生就給辨證，為心腎陽虛、痰濕阻滯，用溫陽利水、蠲飲化濕的方法，方用消水圣愈湯。說的就是在桂枝去芍藥加麻辛附子湯基礎(chǔ)上加一味知母，知母為什么加?我們可以看一下張仲景治療痹證用的桂枝芍藥知母湯。吃了這副藥之后浮腫很快就消除，所以這也是桂枝去芍藥加麻附辛的一個(gè)應(yīng)用。本人也用這個(gè)方再加一些辛夷、白芷來治療一些寒性鼻炎、流清涕等一系列冷證的鼻炎效果非常好?！ 夥植〉牧硪粋€(gè)治療就是枳術(shù)湯(枳實(shí)七枚，白術(shù)二兩)，這個(gè)方子結(jié)構(gòu)非常簡(jiǎn)單，就是枳實(shí)七枚、白術(shù)二兩，在仲景方中，用枳實(shí)來消痞，配白術(shù)以消食，用治心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤。但是到了后世，這個(gè)方子有了一些變化，應(yīng)該是李東垣的老師張易水。他把白術(shù)的量明顯加大，加上一點(diǎn)枳實(shí)，這是張易水的枳術(shù)丸，李東垣從這個(gè)方中就悟出了很多東西，首先用白術(shù)來補(bǔ)脾胃的虛弱，枳實(shí)量比較少，關(guān)鍵是用荷葉包上之后蒸飯，把胃氣補(bǔ)強(qiáng)，起到一個(gè)消食、消痞、強(qiáng)胃的功能，他從這里邊也可以衍化出許多名方，比如說橘皮枳術(shù)湯、木香枳術(shù)湯、曲麥枳術(shù)湯、半夏枳術(shù)湯以及兒科中常用的枳實(shí)導(dǎo)滯湯，這些可能都是從枳術(shù)湯中衍化而來的。我們來看枳術(shù)湯，不僅是氣分病的治療方法，后世也用以治療便秘等等?！ 」鹬θド炙幖勇樾粮阶訙芍委熜脑葱运[、緩慢性心律失常，還有我們呼吸科經(jīng)常遇到的陽虛外感也可以用來治療。另外也說到這個(gè)方子加上知母以后特別像桂枝芍藥知母湯，也有報(bào)道說此方加減后可以用于治療痹證、游走性關(guān)節(jié)炎，得熱則舒，遇寒加重的一類病證，用于散寒祛風(fēng)止痛治療風(fēng)寒性的痹證，這也是一個(gè)臨床中非常好的方子。 簽名： 年 月 日指導(dǎo)老師批閱意見：簽名：年 月 日19
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