職業(yè)健康安全管理體系公共表單-資料下載頁(yè)
2025-07-04 21:55本頁(yè)面
【正文】 職業(yè)病診斷申報(bào)表Q/YSJC JL117姓 名性 別出生年月工作單位參加工作時(shí)間退休時(shí)間原診斷結(jié)果X線片號(hào)主要臨床表現(xiàn)癥狀和體征X線表現(xiàn)（或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果）：并發(fā)癥：擬診意 見(jiàn)擬診單位（蓋章） 年 月 日職業(yè)病診斷審批表單位：（蓋章） Q/YSJC JL118姓 名性 別出生年月像片工作單位參加工作時(shí)間退休時(shí)間接觸職業(yè)病危害因素種類及時(shí)間原診斷結(jié)果X線片號(hào)主要職業(yè)變動(dòng)史起至年月單位及車(chē)間工 種危害因素名稱濃（強(qiáng)）度人事主管部門(mén)審核意見(jiàn)： （蓋章）審核人(簽字)： 年 月 日職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)辦公室審核意 見(jiàn) 審核人： （蓋章） 年 月 日職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)臨床診斷組意 見(jiàn)參加診斷的醫(yī)師簽名： 年 月 日職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)意見(jiàn) 主任簽名： （蓋章） 年 月 日備注：職業(yè)變動(dòng)史由單位人事主管科室根據(jù)職工檔案填寫(xiě)，人事主管部門(mén)審查。職業(yè)病鑒定審批表Q/YSJC JL119姓 名性 別出生年月工作單位參加工作時(shí)間退休時(shí)間接觸職業(yè)病危害因素種類及時(shí)間原診斷結(jié)果X線檢查結(jié)果 檢查日期:肺功能檢查結(jié)果檢查日期:血?dú)夥治鼋Y(jié)果檢查日期:其它相關(guān)檢查結(jié) 果檢查日期:職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)意見(jiàn) （蓋章） 年 月 日勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)意 見(jiàn)參加診斷的醫(yī)師簽名： 年 月 日職業(yè)病危害因素接觸情況調(diào)查表單位名稱（蓋章）： Q/YSJC JL120單位職業(yè)病危害因素類別車(chē)間 （工區(qū)）崗位 （工種）接觸人數(shù)日接觸時(shí)間（h）男女 審核人： 填報(bào)人： 填報(bào)日期：安全檢查隱患或問(wèn)題檢查記錄表安全檢查名稱 檢查時(shí)間： Q/YSJC JL121序號(hào)被檢單位隱患內(nèi)容（詳細(xì)描述隱患的部位、特點(diǎn)）整改措施整改期限確認(rèn)人檢查人員簽字檢查人員： 檢查組組長(zhǎng)：安全檢查隱患整或問(wèn)題改核銷表核銷單位：安全檢查名稱； Q/YSJC JL122序號(hào)隱患單位隱患內(nèi)容整改措施整改結(jié)果完成時(shí)間責(zé)任人簽字監(jiān)督人簽字核銷時(shí)間： 單位負(fù)責(zé)人簽字
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