【正文】 說明：“三寶”相關(guān)質(zhì)量證明文件可以另附紙粘貼。填表人： 審核人：浙江省建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全管理臺帳之三 基坑工程工程名稱 施工單位 浙 江 省 建 筑 業(yè) 管 理 局 編浙江省建筑業(yè)行業(yè)協(xié)會施工安全與設(shè)備管理分會 基 坑 支 護 設(shè) 計 方 案工程名稱： 設(shè)計單位： 施工單位： 編制日期： 基坑安全專項施工方案及專家論證報告工程名稱： 施工單位： 編制日期： 基坑監(jiān)測方案和監(jiān)測報告（巡查記錄）工程名稱： 監(jiān)測單位： 編制日期： 浙江省建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全管理臺帳之三 模板支架工程工程名稱 施工單位 浙 江 省 建 筑 業(yè) 管 理 局 編浙江省建筑業(yè)行業(yè)協(xié)會施工安全與設(shè)備管理分會 模板支架工程安全專項施工方案及專家論證報告工程名稱： 施工單位： 編制日期： 模板支架驗收記錄表項目名稱搭設(shè)部位高度跨度最大荷載搭設(shè)班組班組長操作人員持證人數(shù)證書符合性專項方案編審程序符合性技術(shù)交底情況安全交底情況鋼管扣件進場前質(zhì)量驗收情況材質(zhì)、規(guī)格與方案的符合性使用前質(zhì)量檢查情況外觀質(zhì)量檢查情況檢查內(nèi)容允許偏差方案要求實際質(zhì)量情況符合性立桿間距梁底+30mm板底+30mm步距+50mm立桿垂直度≤%且≯60mm扣件擰緊4065NM立 桿 基 礎(chǔ)掃地桿設(shè)置連墻件設(shè)置立桿搭接方式縱、橫向水平桿設(shè)置剪刀撐垂直縱橫向水平水平（高度＞4米）其 他施工單位檢查結(jié)論結(jié)論： 檢查日期： 年 月 日檢查人員： 項目技術(shù)負責(zé)人： 項目負責(zé)人：監(jiān)理單位驗收結(jié)論結(jié)論： 檢查日期： 年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師： 模板支架工程安全技術(shù)綜合驗收表工程名稱： 驗收部位： 序號驗收項目技術(shù)要求驗收結(jié)果1專項方案模板支架工程專項施工方案編制、審核、審批手續(xù)齊全，超過一定規(guī)模危險性較大的模板支架工程應(yīng)按規(guī)定進行專家淪證。方案實施前必須進行安全技術(shù)交底。2支架基礎(chǔ)基礎(chǔ)堅實、平整、承載力符合方案要求，支架底部墊板符合規(guī)范要求，底部設(shè)縱橫向掃地桿，有排水措施。3支架構(gòu)造，水平桿連續(xù)設(shè)置；模板支架四周應(yīng)滿布豎向剪刀撐，中間每隔四排立桿設(shè)置一道縱、橫向剪刀撐，由底至頂連續(xù)設(shè)置；模板支架四邊與中間每隔4排立桿。從頂層開始向下每隔2步設(shè)一道剪刀撐。 4支架穩(wěn)定支架高寬比不宜大于3，當(dāng)高寬比大于3時，應(yīng)設(shè)置纜風(fēng)繩或連墻件；立桿伸出頂層水平桿中心線至支撐點的長度應(yīng)符合規(guī)范要求；澆筑混凝土?xí)r應(yīng)對架體基礎(chǔ)沉降、架體變行進行監(jiān)控，基礎(chǔ)沉降、架體變形應(yīng)在規(guī)定允許范圍內(nèi)。5施工荷載施工均布荷載、集中荷載應(yīng)在設(shè)計允許范圍內(nèi)；當(dāng)澆筑混凝土?xí)r，混凝土堆積高度應(yīng)符合規(guī)定。6桿件連接立桿應(yīng)采用對接、套接或承插式連接方式，水平桿的連接應(yīng)符合規(guī)范要求；當(dāng)剪刀撐斜桿采用搭接時，搭接長度不應(yīng)小于lm。7底座與托撐可調(diào)底座、托撐螺桿直徑應(yīng)與立桿內(nèi)經(jīng)匹配，配合間隙應(yīng)符合規(guī)范要求，螺桿旋入螺母內(nèi)長度不應(yīng)小于5倍的螺距?？烧{(diào)托撐符合規(guī)范要求。 序號驗收項目技術(shù)要求驗收結(jié)果8支架材質(zhì)，無銹蝕、裂紋、彎曲變形、扣件應(yīng)符合標準要求，并按要求進行檢測。9支拆模板支拆模板時，2m以上高處作業(yè)必須有可靠的立足點，并有相應(yīng)的安全防護措施；拆除模板應(yīng)經(jīng)批準，拆模時應(yīng)設(shè)置警戒區(qū)、設(shè)專人監(jiān)護，不得留有未拆除的懸空模板。10模板存放各種模板堆放整齊、安全，高度不超過2m，大模板存放要有防傾斜措施。腳手架或操作平臺上臨時堆放的模板不宜超過3層。 11混凝土強度 模板拆除前必須有混凝土強度報告，強度達到設(shè)計要求后方可辦理拆模審批手續(xù)。12運輸?shù)缆吩谀０迳线\輸混凝土必須有專用運輸通道，運輸?shù)缿?yīng)平整牢固13作業(yè)環(huán)境 模板作業(yè)面的預(yù)留孔洞和臨邊應(yīng)進行安全防護，垂直作業(yè)應(yīng)采取上下隔離措施。施工單位驗收意見監(jiān)理單位驗收意見驗收人員項目負責(zé)人：項目技術(shù)負責(zé)人：項目專職安全員：驗收日期 模板支架工程安全技術(shù)交底記錄工程名稱： 施工單位： 編制日期： 模板拆除申請表 編號：工程名稱拆除班組拆裝部位監(jiān)護人混凝土澆搗日期混凝土強度設(shè)計試塊報告編號混凝土實際強度拆模警戒范圍擬拆除時間拆除原因：申請人： 年 月 日審核意見：項目技術(shù)負責(zé)人： 年 月 日審批意見：監(jiān)理工程師： 年 月 日注：拆模試塊報告附在申請表后面、扣件等材料質(zhì)量證明清單工程名稱： 序號材料名稱證件名稱進場數(shù)量進場時間進場抽驗狀態(tài)備注說明：鋼管、扣件等材料相關(guān)證明文件應(yīng)附后 填寫人： 審核人：浙江省建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全管理臺帳之三 腳手架工程工程名稱 施工單位 浙 江 省 建 筑 業(yè) 管 理 局 編浙江省建筑業(yè)行業(yè)協(xié)會施工安全與設(shè)備管理分會 腳手架工程安全專項施工方案及專家論證報告工程名稱： 施工單位： 編制日期： 鋼管扣件式腳手架安全技術(shù)綜合驗收表工程名稱： 驗收部位： 序號驗收項目技 術(shù) 要 求驗收結(jié)果1施工方案扣件式鋼管腳手架專項方案編制、審核、審批手續(xù)齊全，50m以上的扣件式鋼管腳手架應(yīng)按規(guī)定進行專家論證。方案實施前必須進行安全技術(shù)交底。2立桿基礎(chǔ)基礎(chǔ)平整夯實、混凝土硬化，落地立桿應(yīng)垂直穩(wěn)放在金屬底座或堅固底板上。設(shè)縱橫向掃地桿，外側(cè)設(shè)置截面不小于20cm20cm的排水溝，并在外側(cè)設(shè)80cm寬范圍內(nèi)采用混凝土硬化。架體應(yīng)在距立桿底端高度不大于20cm處設(shè)置縱、橫向掃地桿。3架體與建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)24m以下雙排腳手架與建筑物宜采用剛性拉結(jié)，24m以上雙排腳手架與建筑物必須采用剛性連墻件按水平方向不大于3跨，垂直方向不大于3步設(shè)一拉結(jié)點，轉(zhuǎn)角1m內(nèi)和頂部80cm內(nèi)應(yīng)加密。連墻件應(yīng)從底層第一步縱向水平桿處開始設(shè)置，當(dāng)該處設(shè)置有困難時，應(yīng)采甩其他可靠固定措施。4立桿間距與剪刀撐鋼管腳手架底部(排)高度不大于2m，。如搭設(shè)高度超過25m須采用雙立桿或縮小間距。雙排鋼管腳手架中間宜每隔6跨設(shè)置一道橫向斜撐,一字型、開口型雙排腳手架的兩端均應(yīng)設(shè)置橫向斜撐。剪刀撐應(yīng)從底部邊角從下到上連續(xù)設(shè)置，角度在45176。~60176。間，剪刀撐寬度不應(yīng)小于4跨，且不小于6m。剪刀撐搭接長度不少于lm，且不小于三只旋轉(zhuǎn)扣件。5腳手板與防護欄桿腳手片應(yīng)每步鋪滿；腳手片應(yīng)垂直墻面橫向鋪設(shè)，用18號鉛絲雙股并聯(lián)4點綁扎；腳手架外側(cè)應(yīng)用合格密目網(wǎng)全封閉，用18號鉛絲固定在外立桿內(nèi)側(cè)；(桿)，腳手架內(nèi)側(cè)形成臨邊的應(yīng)設(shè)防護欄桿。序號驗收項目技 術(shù) 要 求驗收結(jié)果6桿件連接立桿必須采用對接（頂層頂排立桿可以搭接），大橫桿可以對接或搭接，剪刀撐和其他桿件采用搭接，搭接長度不小于100㎝，并不少于3只扣件緊固；相鄰桿件的接頭必須錯開，同一平面上的接頭不得超過總數(shù)的50%，小橫桿兩端伸出立桿凈長度不小于10㎝。7架體內(nèi)層間防護當(dāng)內(nèi)立桿距墻大于20㎝時應(yīng)鋪設(shè)站人片，施工層及以下每隔3步與建筑物之間應(yīng)進行水平封閉隔離，首層及頂層應(yīng)設(shè)置水平封閉隔離。8構(gòu)配件材質(zhì)㎜，㎜的Q235鋼管，無銹蝕、裂紋、彎曲變形、扣件應(yīng)符合標準要求，并按要求進行檢測。9通道腳手架外側(cè)應(yīng)設(shè)之字形斜道，坡度不大于1：3，寬度不小于1m，轉(zhuǎn)角處平臺面積不小于3㎡，立桿應(yīng)單獨設(shè)置，不能借用腳手架外立桿，并應(yīng)在垂直方向和水平方向每隔一步或一個縱距設(shè)一連接。㎝高踢腳板（桿），外側(cè)應(yīng)設(shè)置剪刀撐，