【正文】 烈髓袢利尿劑，以免造成水電解質(zhì)紊亂。 ？ 答：（1）服用降壓藥，一定要在內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)和監(jiān)控下進(jìn)行，擅自調(diào)整劑量或更換用藥不可?。唬?）堅(jiān)持按醫(yī)囑用藥，一次也不能忘記，即使血壓已降至正常，癥狀完全消失，也應(yīng)每天堅(jiān)持用藥。“這兩天感覺挺好，用不著吃藥了”是很多高血壓患者常犯的錯(cuò)誤；（3）講究服藥時(shí)間，如果每天只服一次藥，以早晨7時(shí)為最佳服藥時(shí)間；如每天需2次，則以早晨7點(diǎn)和下午3點(diǎn)為好，一般降壓藥不宜在夜晚服用；（4）老年高血壓患者服用藥品，它的理想血壓和年輕人一樣，以緩慢降至收縮壓低于140mmHg,舒張壓低于90mmHg為宜，有時(shí)降不到理想標(biāo)準(zhǔn)，但降一點(diǎn)就有一點(diǎn)好處，越接近正常越好；（5）服用藥物時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)自己的血壓水平，一般以每星期測(cè)量2次為宜，如血壓波動(dòng)很大，應(yīng)在每次服藥前測(cè)量一次血壓；（6）正在服用降壓藥者，應(yīng)在有其他疾病就診時(shí)告訴醫(yī)生，避免用藥不當(dāng)而產(chǎn)生相互作用。 ？ 答：高血壓應(yīng)用藥物治療時(shí)應(yīng)遵循下列幾點(diǎn)：（1）從低量開始；（2）盡可能使用長(zhǎng)效藥物；（3）合理聯(lián)用藥物，小劑量可減少不良反應(yīng)；（4）考慮已存在的靶器官損害，對(duì)每個(gè)患者應(yīng)個(gè)體化治療。 （聯(lián)用）有哪些組合？ 答：國(guó)內(nèi)外專家經(jīng)過長(zhǎng)期臨床應(yīng)用，摸索出了一系列治療高血壓的有效配方，并且已被國(guó)際同行公認(rèn)，現(xiàn)簡(jiǎn)介如下： （1）ACEI類藥物+利尿劑 國(guó)際上各個(gè)高血壓標(biāo)準(zhǔn)指南都推薦了這個(gè)配方組合。ACEI藥物（即藥名末尾有“普利”的抗高血壓藥物），卡托普利、依那普利等與利尿劑合用，可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。“普利”是主角，利尿劑是配角，具有1+1?2的療效，并且副作用互相抵消，配方中利尿劑一般選用的是氫氯噻嗪（雙氫克尿塞），這種藥效果好，價(jià)格低。，每日3次，每天1次，效果好，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。 （2）鈣通道拮抗制+利尿劑 鈣通道拮抗劑（CCB即藥名末尾有“地平”的降壓藥），如氨氯地平、尼群地平等與利尿劑氫氯噻嗪配方，相得益彰。 （3）血管緊張素II受體抑制劑+利尿劑 血管緊張素II受體抑制劑（ARB，即藥物名稱后“沙坦”的藥）如氯沙坦、纈沙坦、依貝沙坦，此類配伍較⑴的療效要差些，有待進(jìn)一步研究。 （4）β受體阻滯劑+利尿劑 β受體阻滯劑即藥名的末尾是“洛爾”的藥物如美托洛爾。 以上組合還可根據(jù)病情，有效混合使用，常用幾種配方如下： 高血壓合并糖尿病或腎損害：ACEI+利尿劑/鈣拮抗劑； 高血壓合并心梗后心衰：ACEI+利尿劑+β受體阻滯劑； 高血壓合并冠心病、心絞痛：β受體阻滯劑+長(zhǎng)效雙氫吡啶類鈣拮抗劑； 單純收縮期高血壓：利尿劑+鈣拮抗；合并前列腺肥大加用α阻滯劑。 ？用哪些降壓藥為好？ 答：收縮期高血壓一般收縮壓高于160mmHg，而舒張壓低于95mmHg。由于年齡的增加，導(dǎo)致人體大動(dòng)脈為主的動(dòng)脈系統(tǒng)逐漸發(fā)生變化，為維持心、腦、腎等重要器官的液灌注，老年人收縮壓常有升高傾向。 收縮期高血壓治療十分棘手,若降壓過低會(huì)導(dǎo)致重要器官血液灌注不良,若任其持續(xù)升高,則心血管并發(fā)癥可增加3～4倍,患者心、腦、腎等各器官組織發(fā)生不同程度的缺血，且已有循環(huán)障礙，故降壓治療不宜過快，而應(yīng)緩慢降壓，以在2～3個(gè)月內(nèi)緩慢降至160mmHg左右較為理想。提醒注意的是有部分收縮期高血壓患者夜間血壓極易下降，故這些患者不宜臨睡前服用降壓藥。 收縮期血壓的降壓治療，有關(guān)專家推薦可選用鈣拮抗劑,ACEI或利尿降壓藥。鈣拮抗劑如硝苯地平、尼群地平、尼莫地平等有良好的降壓效應(yīng)，且副作用少，對(duì)老年患者更易達(dá)到較高的血藥濃度，能恢復(fù)受損的腎功能，可明顯降低腦卒中的發(fā)生率?？ㄍ衅绽華CEI降壓療效確切，易耐受，能改善與四肢的供血，逆轉(zhuǎn)或消退左心室肥厚。 此外，也可用鈣拮抗劑與ACEI聯(lián)用，對(duì)肥胖不伴糖尿病、腎病及無代謝性疾病的患者也可選用小劑量利尿藥如氫氯噻嗪等。一般認(rèn)為收縮期高血壓發(fā)生腦卒中、冠心病、心力衰竭較舒張壓升高危險(xiǎn)性更大，與原發(fā)性高血壓一樣是誘發(fā)心肌梗死的重要危險(xiǎn)因素?？傊?，隨著老年收縮壓的不斷升高，心血管疾病患者的發(fā)病率與病死率不斷上升，因此，收縮期高血壓已引起臨床高度注意。 91.Ⅱ型糖尿病的治療藥物如何選擇？ 答：Ⅱ型糖尿病患者根據(jù)體重可分為肥胖和非肥胖兩種，肥胖型患者呈明顯的胰島抵抗和胰島素血癥，因此在治療方面兩者不同。飲食與運(yùn)動(dòng)療法對(duì)于肥胖Ⅱ型糖尿病患者尤為重要。肥胖的Ⅱ型糖尿病患者應(yīng)首選能增加胰島素的藥物如二甲雙胍，拜糖平，羅格列酮等，盡量少用磺脲類藥物和胰島素，否則會(huì)造成胰島素血癥，加重胰島素抵抗，形成惡性循環(huán)。當(dāng)以上處理后血糖未達(dá)標(biāo)時(shí)可加用磺脲素，用量宜偏小。當(dāng)磺脲素用量較大時(shí)，血糖仍不能控制，應(yīng)該考慮用胰島素治療。此外還可以加一些減肥藥。對(duì)肥胖型患者如經(jīng)飲食控制和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)后血糖控制不佳時(shí)，可選用磺脲類藥物，如血糖仍不能控制，可以加用二甲雙胍或γ葡萄糖苷酶抑制劑。癥狀嚴(yán)重者盡早使用胰島素治療。 在選擇藥物治療時(shí)還應(yīng)注意患者年齡，肝腎功能。如年齡較大者（大于65歲）不宜使用半衰期長(zhǎng)，作用強(qiáng)的藥如優(yōu)降糖，應(yīng)選擇格列吡嗪避免低血糖的發(fā)生，肝功能異常者勿口服降糖藥，應(yīng)注射胰島素，待肝功能恢復(fù)后再改用口服液，腎功能不好者可選用糖適平、諾和靈。餐后血糖增高者，可選用γ葡萄糖苷酶抑制劑或諾和靈治療。 ，如何理解？ 答：傳統(tǒng)的治療Ⅱ型糖尿病的方法是先飲食運(yùn)動(dòng)治療，無效后用口服降糖藥，再無效用胰島素，已延續(xù)了幾十年。這種方法主要應(yīng)用磺脲類，刺激胰島素β細(xì)胞分泌更多的胰島素以降低血糖，忽視了長(zhǎng)期刺激帶病工作的胰細(xì)胞，使其得不到充分休息，會(huì)導(dǎo)致胰島素功能的過早衰竭，并發(fā)癥提前出現(xiàn)。那么理想的治療方案應(yīng)該是在降低血糖的同時(shí)，盡量保護(hù)胰島細(xì)胞功能。于是就出現(xiàn)早期使用胰島素替代治療方法。它的益處是：可以糾正體內(nèi)胰島素的不足，降低高血糖對(duì)β細(xì)胞的毒性作用，改善內(nèi)源性胰島素的分泌，抑制肝糖輸出，降低清晨高血糖，提高周圍組織對(duì)胰島素的敏感性，使已經(jīng)受損的胰島細(xì)胞得到休息，殘存胰島可以得到恢復(fù)，如此可以延緩病程進(jìn)展。目前主張胰島素與口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合療法可以避免因胰島素過量而引起的肥胖，胰島素抵抗加重，胰島素用量增加的怪圈。早期應(yīng)用胰島素最合適于青年發(fā)病，有酮癥傾向、體格消瘦、。對(duì)老年發(fā)病，肥胖或輕型發(fā)病，可以用口服藥物治療。 Ⅱ型糖尿病患者應(yīng)廣泛使用他汀類藥物？ 答：美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)建議，Ⅱ型糖尿病應(yīng)廣泛使用他汀類降脂藥以預(yù)防心血管病的發(fā)生。要認(rèn)識(shí)到控制心血管病高危因素（特別是高血壓與膽固醇濃度）與控制血糖濃度同樣重要。糖尿病的不良預(yù)后是微血管或大血管病的并發(fā)癥，前者有視網(wǎng)膜病和腎病，后者有冠狀動(dòng)脈病、外周血管和腦血管病。一些研究證實(shí)80%糖尿病患者將死于大血管病，因此，學(xué)會(huì)提出以下建議：（1）所有確診為冠狀動(dòng)脈疾病和Ⅱ型糖尿病的成人患者應(yīng)接受他汀類藥物作為心血管病的二級(jí)預(yù)防；（2）所有Ⅱ型糖尿病與其他心血管病高危因素（包括高血壓、吸煙、左心室肥厚和年齡大于55歲）患者應(yīng)接受他汀作為大血管病的一級(jí)預(yù)防；（3）已接受他汀類的患者至少應(yīng)服中等劑量，即阿伐他汀20㎎，一天一次，洛伐他汀40㎎，一天一次，普伐他汀均為40㎎，一天一次。 ？ 答：抗心絞痛藥常用的有硝酸甘油、亞硝酸、異酯、硝酸異山梨醇酯、心得安，其他有罌粟堿。 （1）利尿藥、抗高血壓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥等能增強(qiáng)抗心絞痛發(fā)作的降壓作用，合用時(shí)要特別注意觀察低血壓癥狀； （2）含服硝酸甘油片時(shí)，口腔有燒灼麻刺感，說明藥物有效。每次含1片，心絞痛尚未緩解，5分鐘后再用一次，連續(xù)3次，仍未緩解，應(yīng)立即就醫(yī)； （3）含服硝酸甘油時(shí)會(huì)有短暫頭痛，如頭痛一直不緩解而較嚴(yán)重，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。連用幾天，藥效可能下降，即產(chǎn)生耐受性，這時(shí)暫時(shí)停藥幾天（改用其他藥物），耐受性消失后既可使用； （4）病人應(yīng)隨身攜帶硝酸甘油片，以應(yīng)急需，但應(yīng)密閉避光保存。含服時(shí)口腔無麻刺感說明藥已失效，應(yīng)更換新藥片； （5）長(zhǎng)期應(yīng)用抗心絞痛藥后，不能突然停藥，應(yīng)逐漸減量，以防停藥反應(yīng)而致心絞痛突然發(fā)作或心肌梗死； （6）硝酸甘油類片劑，宜進(jìn)餐服用，以減輕對(duì)胃的刺激； （7）食物能延長(zhǎng)心得安的吸收，故應(yīng)于飯前1小時(shí)服用； （8）服用硝苯吡啶后，可能使心率加快。與心得安合用，可對(duì)抗其心悸，又增強(qiáng)其抗心絞痛療效； （9）如用心絞痛藥軟膏或片劑，常用在胸部或前臂皮膚毛少部位，并經(jīng)常更換用藥部位。 ？ 答：常見的陰道炎有單純性陰道炎、滴蟲性陰道、念珠菌性陰道炎、老年性陰道炎4種。無論哪種陰道炎，都有一些共同癥狀，如陰道瘙癢，白帶增多，自覺陰道內(nèi)灼熱或疼痛，不同的癥狀是白帶的性狀。如單純性陰道炎白帶呈黃色膿樣，有魚腥味，滴蟲性陰道炎，白帶呈稀薄泡沫狀，有腥臭味，念珠菌性陰道炎白帶稠厚豆渣樣，老年性陰道炎膿樣或血性白帶。上述陰道炎均可用外用藥局部治療，如單純性陰道炎可用雙唑泰栓，念珠菌性陰道炎可用硝酸咪康唑栓，滴蟲性陰道炎可用甲硝唑栓，老年性陰道炎可用婦炎靈陰道泡騰片，均為陰道給藥。也可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用不同的內(nèi)服藥。 ？ 答：要注意的是：（1）應(yīng)用外用制劑之前，宜先用酸性溶液如1％醋酸溶液或3％硼酸溶液沖洗陰道；（2）對(duì)本類藥物（硝基咪唑類）過敏者禁用；（3）妊娠三個(gè)月婦女禁用；（4）患有中樞神經(jīng)疾病，血液病、肝腎功能不良者慎用；（5）用藥期間避免性交或使用避孕套，并于停經(jīng)后重復(fù)使用1個(gè)療程；（6）滴蟲性陰道炎患者最好通過醫(yī)生檢查確認(rèn)后，購買非處方外用藥在家中遵醫(yī)囑用藥；（7）本病較頑固，應(yīng)堅(jiān)持按療程用藥，不可時(shí)斷時(shí)續(xù)；（8）每次月經(jīng)后去醫(yī)院檢查白帶，如3次檢查均為陰性，方可治愈。 ？ 答：（1）尿路感染應(yīng)注意入侵細(xì)菌種類與感染史，既往抗菌治療和尿路內(nèi)器械操作等。尿路感染可分為“復(fù)雜性”和“非復(fù)雜性”兩類；（2） 非復(fù)雜性尿路感染主要由大腸桿菌所致，多見于年輕女性。復(fù)雜性尿路感染的致病菌既有革蘭陽性菌，亦有革蘭陰性菌，多發(fā)生在排尿機(jī)制存在結(jié)構(gòu)或功能障礙的男性或女性患者，如結(jié)石、狹窄，前列腺肥大，留置導(dǎo)尿管及截癱等。對(duì)于復(fù)雜性尿路感染抗菌藥的療效較差；（3） 尿路感染的治療以抗感染為主，輔以非抗菌藥治療，如飲食、休息、良好的衛(wèi)生習(xí)慣等。對(duì)復(fù)雜的尿路感染還涉及其他的手段如手術(shù)、物理療法等；（4） 合理用藥的關(guān)鍵是明確診斷，勿將一些由婦科病引起的“尿路刺激癥”誤認(rèn)為尿路感染；（5） 根據(jù)抗菌藥的敏感試驗(yàn)選用適當(dāng)?shù)目咕幬?；?） 盡可能不使用具有腎毒性的抗菌藥，常用的是喹諾酮類，如諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、呋喃妥因、復(fù)方新諾明、頭孢氨芐、頭孢呋辛酯等，必要時(shí)可用頭孢曲松鈉；（7） 選藥時(shí)應(yīng)注意藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，宜用尿與腎內(nèi)濃度高，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的藥物；（8） 如感染嚴(yán)重或是混合感染，或易出現(xiàn)耐藥菌株時(shí)，可采用聯(lián)合用藥方案，一般是β內(nèi)酰胺類抗生素加用氨基糖苷類。 ？ 答：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類外用藥時(shí)有很多需注意問題，要點(diǎn)如下。（1）皮質(zhì)激素類外用藥的作用與療效，不僅取決于其本身的理化性質(zhì)和藥理性質(zhì)，更取決于其濃度。濃度高，療效好，但不良反應(yīng)也大，濃度低又不能達(dá)到治療目的。故必須按照說明書規(guī)定的濃度使用。（2）涂布的面積不宜過大，用藥時(shí)間不能太長(zhǎng)，一般一周總量不應(yīng)超過20克（指各種制劑）持續(xù)應(yīng)用時(shí)間不宜超過1周。（3）各種感染性皮膚病如手癬、足癬、花斑癬、單純皰疹、癤腫、濕疹等繼發(fā)細(xì)菌感染后，禁用皮質(zhì)激素類藥。（4）長(zhǎng)期局部應(yīng)用此類藥物可引起皮膚萎縮，毛細(xì)血管擴(kuò)張和酒渣鼻樣皮疹。（5）皮質(zhì)激素類藥物外用只具有抗炎、抗過敏作用，只能暫時(shí)地解除癥狀，而不是針對(duì)病因治療基本，因而停藥后仍可能舊病復(fù)發(fā)。 ？ 答：氟輕松為人工合成的糖皮質(zhì)激素，為強(qiáng)效類，故不可濫用，否則，易造成以下危害：（1）單用氟輕松可使化膿性細(xì)菌引起的毛囊炎、癤腫、膿皰瘡和病毒引起的水痘以及真菌引起的癬癥擴(kuò)大或惡化。（2）引起面部色素沉著。（3）使皮膚老化、萎縮、變薄，出現(xiàn)皺紋。（4）引起高血壓、水腫等全身不良反應(yīng)。（5）用本品治療牛皮癬時(shí)有可能使異常牛皮癬轉(zhuǎn)化為化膿性牛皮癬，以致病情加重。 ？ 答：（1）營(yíng)養(yǎng)不良、厭食、腳氣病等可選用①復(fù)合維生素B片，成人每次1～3片，每天3次，兒童每次1～2片，每天3次；②維康福片，成人每次1片，每天1次。（2）用于兒童體內(nèi)維生素補(bǔ)充，可選用①小施爾康咀嚼片，每次1片，每天1次；②小施爾康滴劑，適用于0～2歲的幼兒，每天1次，～1毫升滴入口中或放入溫水、牛奶、果汁中搖勻后服用。（3）用于動(dòng)脈硬化、冠心病、胃腸潰瘍、凍瘡、壞血病、手足皸裂、手足麻木、皮膚色素沉著、牙齦出血、微血管出血等，遇此情況可選用維生素E、C復(fù)合劑，口服，成人每次1袋，每天1次。（4）用于防治維生素和微量元素缺乏所引起的各種疾病，可選用①21金維他，口服，成人每天2片；②施爾康、金施爾康，12歲以上每天1片；③善存片，成人每天口服1片；④善存銀片，用于50歲以上成人，每天1片；瑪特鈉片，每天口服1片。（5）用于孕婦、哺乳婦女的維生素和微量元素的補(bǔ)充，可選用①安爾康，每天口服1～2片；②瑪特鈉片，每天口服1片；③21金維他，每天口服2片。（6）兒童可選用①小兒善存，4~12歲每天1片；②小兒善存液，用于0歲至2歲兒童，滴入口中或加入飲料中服用。67 / 67