母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請表doc-表2-1母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可-資料下載頁
2024-11-07 20:04本頁面
【導(dǎo)讀】《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件及副本。有關(guān)醫(yī)師的《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》。母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書。法定代表人（章）?？诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳诳?。中華人民共和國衛(wèi)生部制。機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)評審批準(zhǔn)等級級等。登記號口口口口口口口口口口口口口口口口口口。所有制形式全民集體私人中外合資合作其他（）。中央屬省、自治區(qū)、直轄市屬直轄市區(qū)，省。轄市、地區(qū)（盟）屬省轄市區(qū)、地轄市屬縣（旗）。屬街道辦事處屬鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬村屬其。服務(wù)對象社會內(nèi)部境外人員社會十境外人員（）。電話傳真郵政編碼口口口口口口。職務(wù)職稱職務(wù)職稱。最高學(xué)歷最高學(xué)歷。服務(wù)方式口設(shè)區(qū)母嬰保健口門診口住院口家庭病床?？谂毠ぢ殬I(yè)保健口09.耳鼻咽喉科。口兒童五官保健口13.傳染科。口女性婚檢口生化檢驗(yàn)。口小兒傳染病口超聲診斷專業(yè)?？谛汉粑谀X電及腦血流。及歸檔、公告情況。批準(zhǔn)文號核準(zhǔn)日期。領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期
【正文】 郵編 口口口口口口 法定代表人（主要負(fù)責(zé)人） 所有制形式 服務(wù)對象 服務(wù)方式 申請技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目 核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目 12 表 (9)核發(fā)《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可 證》 及歸檔、公告情況 批準(zhǔn)文號 核準(zhǔn)日期 領(lǐng)證人簽字 領(lǐng)證日期 發(fā)證人簽字 發(fā)證日期 登記文件、 證件和資 料歸檔情 況 檔案管理人員簽字 年 月 日 醫(yī)療保健 機(jī)構(gòu)開展 母嬰保健 技術(shù)服務(wù) 登記、公 告、刊登 情況記錄 記錄人簽字 年 月 日 備 注 13 附件 2 表 (1)(2)(3)(4) 填表說明 一、此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》時專用。 二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼，按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（ 1991)第 6 號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。 三、表 (1)隸屬關(guān)系，在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填 1 個。 四、表 (1)所有制形式，在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填 1 個。 五、表 (1)服務(wù)對象，在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填 1 個。 六、表 (1)法定代表人：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。 七、表 (2)在科室設(shè)置情況表的口內(nèi)用劃“√”方式填報(bào)。 八、表 (2)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級科目；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級服務(wù)科目，未開展的服務(wù)科目不必填報(bào)。 九、表 (3)在每項(xiàng)空格填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。 十、表 (3)人員情況除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》的醫(yī)療保健技術(shù)人員。 十一、表 (4)設(shè)備：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照《母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫。
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