【正文】 。(３)評估患者自理程度：決定給予護(hù)理的方式。(４)觀察造口類型及造口情況。：(１)協(xié)助患者取舒適臥位，必要時使用屏風(fēng)遮擋。(２)由上向下撕離已用的造口袋，并觀察內(nèi)容物。(３)溫水清潔造口及周圍皮膚，并觀察周圍皮膚及造口的情況。(４)用造口量度表量度造口的大小、形狀。(５)繪線，做記號。(６)沿記號修剪造口袋底盤，必要時可涂防漏膏、保護(hù)膜。(７)撕去粘貼面上的紙， 按照造口位置由下而上將造口袋貼上，夾好便袋夾。：(１)向患者解釋利用造口袋進(jìn)行造口管理的重要性，強(qiáng)調(diào)患者學(xué)會操作的必要性。(２)向其介紹造口特點(diǎn)以減輕恐懼感，引導(dǎo)其盡快接受造口的現(xiàn)實(shí)而主動參與造口自我管理。(三)注意事項(xiàng)。，防止皮膚損傷。，保護(hù)傷口，防止污染傷口。，不規(guī)則造口要注意裁剪方向。（12毫米），縫隙過大糞便刺激皮膚易引起皮炎，過小底盤邊緣與粘膜摩擦將會導(dǎo)致不適甚至出血。，如使用防漏膏應(yīng)當(dāng)按壓底盤1520分鐘。，并定期手?jǐn)U造口，防止造口狹窄。四十、膀胱沖洗護(hù)理(一)目的。、粘液、細(xì)菌等異物，預(yù)防膀胱感染。(二)實(shí)施要點(diǎn)：（1)評估患者病情、自理能力及合作情況等。 (2)評估患者尿液的性狀、有無尿頻、尿急、尿痛、膀胱憋尿感，是否排盡尿液及尿管通暢情況。 ：(1)備齊用物，床旁核對，取得患者合作。(2)洗手，戴口罩。(3)將膀胱沖洗液懸掛在輸液架上，將沖洗管與沖洗液連接，Y形管一頭連接沖洗管、另外兩頭分別連接導(dǎo)尿管和尿袋。連接前對各個連接部進(jìn)行消毒。(4)打開沖洗管，夾閉尿袋，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)沖洗速度。(5)夾閉沖洗管，打開尿袋，排出沖洗液。如此反復(fù)進(jìn)行。(6)在持續(xù)沖洗過程中，觀察患者的反應(yīng)及沖洗液的量及顏色。評估沖洗液入量和出量，膀胱有無憋脹感。(7)沖洗完畢，取下沖洗管，消毒導(dǎo)尿管口接尿袋，妥善固定，位置低于膀胱，以利引流尿液。(8)協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位。(三)注意事項(xiàng) ，防止醫(yī)源性感染。，應(yīng)減緩沖洗速度及量，必要時停止沖洗，密切觀察，若患者感到劇痛或引流液中有鮮血時，應(yīng)停止沖洗，通知醫(yī)生處理。 ，沖洗液瓶內(nèi)液面距床面約60厘米，以便產(chǎn)生一定的壓力，利于液體流入，沖洗速度根據(jù)流出液的顏色進(jìn)行調(diào)節(jié)。一般為80100滴/分鐘；如果滴入藥液，須在膀胱內(nèi)保留1530分鐘后再引流出體外，或根據(jù)需要延長保留時間。 ，沖洗液應(yīng)加溫至35℃左右，以防冷水刺激膀胱，引起膀胱痙攣。四十一、腦室引流管的護(hù)理(一)目的1. 保持引流通暢。2. 防止逆行感染。3. 便于觀察腦室引流液性狀、顏色、量。(二)實(shí)施要點(diǎn)1. 評估患者：(1)評估患者病情、生命體征。(2)詢問患者有無頭痛等主觀感受。2. 操作要點(diǎn)：(1)備齊用物，床旁核對，向患者解釋、取得合作。(2)洗手，戴口罩。(3)觀察意識、瞳孔、生命體征的變化。(4)嚴(yán)密觀察腦脊液引流量、顏色、性質(zhì)及引流速度。(5)保持引流通暢，穿刺部位干燥，引流系統(tǒng)的密閉性。(6)引流袋懸掛高度應(yīng)當(dāng)高于腦平面10－20厘米，以維持正常顱內(nèi)壓。(7)每日更換頭部無菌治療墊巾，并在無菌操作下更換引流袋。(8)患者體位舒適。(9)整理物品、洗手、記錄。3. 指導(dǎo)患者：(1)患者按要求臥位。(2)引流袋位置不能隨意移動。(3)保持傷口敷料清潔，不可抓撓傷口(三)注意事項(xiàng)1. 患者頭枕無菌治療巾。2. 搬動患者時先夾畢引流管，待患者安置穩(wěn)定后再打開引流管。3. 翻身時避免引流管牽拉、滑脫、扭曲、受壓。4. 精神癥狀、意識障礙者應(yīng)適當(dāng)約束。5. 引流不暢時，告知醫(yī)師。四十二、胸腔閉式引流管的護(hù)理(一)目的 ，維持胸腔內(nèi)壓力。、顏色、量。(二)實(shí)施要點(diǎn)：(1)評估患者病情、生命體征。(2)評估胸腔引流情況。：(1)備齊用物，核對患者，解釋目的，取得合作（注：水封瓶準(zhǔn)備：要在瓶內(nèi)注入外用鹽水，注水量以水柱波動46厘米為宜，在引流瓶的水平線上注明日期及水量。）(2)洗手，戴口罩。(3)用兩把止血鉗雙重加閉引流管。(4)消毒引流管連接口，并與負(fù)壓引流筒或水封瓶連接。(5)觀察引流是否通暢。(6)將引流瓶放于安全處，保持引流瓶低于胸腔60—100厘米。(7)整理用物，洗手，記錄引流液的性質(zhì)、量及患者反應(yīng)。：(1)囑患者不要拔出引流管及保持密閉狀態(tài)。(2)拔除引流管前囑患者深吸氣，然后摒住，以免拔出引流管時管端損傷肺臟或疼痛及造成氣胸。(三)注意事項(xiàng)，應(yīng)取半臥位以利引流。，不可倒轉(zhuǎn)，維持引流系統(tǒng)密閉，接頭牢固固定。，翻身活動時防止受壓、打折、扭曲、脫出。，注意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，并作好記錄。如引流液量增多，及時通知醫(yī)師。，應(yīng)用止血鉗夾閉引流管防止空氣進(jìn)入。注意保證引流管與引流瓶連接的牢固緊密，切勿漏氣。操作時嚴(yán)格無菌操作。，應(yīng)注意保持引流瓶低于胸膜腔。、憋氣、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫等。觀察局部有無滲血、滲液，如有變化，要及時報(bào)告醫(yī)師處理。四十三、產(chǎn)時會陰消毒技術(shù)(一)目的為陰道操作、自然分娩、婦產(chǎn)科手術(shù)做準(zhǔn)備。(二)實(shí)施要點(diǎn)1．評估要點(diǎn)：(1)核對患者姓名、床號,告知患者會陰消毒的目的。(2)檢查會陰清潔度及外陰皮膚情況，做好操作前的解釋工作。(3)如為孕婦，了解孕周及產(chǎn)程開始情況，陰道流血、流液情況。：(1)患者取外展屈膝位或者膀胱截石位，臥位合適。(2)清潔：消毒前用清水或者肥皂水依順序沖洗/擦洗會陰。(3)消毒：第一遍消毒：用持物鉗夾取浸有消毒液的紗球或棉球擦洗小陰唇、大陰唇→陰阜→左右大腿內(nèi)側(cè)上1/3處→肛周→肛門。根據(jù)需要第二遍消毒：更換持物鉗，同法擦洗，步驟同上。(4)消毒后，根據(jù)需要以生理鹽水沖洗會陰，將無菌治療巾置于臀下。：(1)告知患者操作過程中臀部不要抬起,以免沖洗水流入后背。(2)囑孕婦如果宮縮來臨時身體不要左右翻動,以免影響消毒效果。(3)告知患者雙手不能觸碰消毒區(qū)域。(三)注意事項(xiàng)：:由內(nèi)向外,自上而下。，給予保暖,避免受涼。,消毒范圍不能超過第一遍范圍。四十四、早產(chǎn)兒暖箱的應(yīng)用(一)目的，保持體溫穩(wěn)定。(二)操作要點(diǎn)了解患兒狀況，包括體重等，告知家長應(yīng)用暖箱治療的必要性。(1)暖箱應(yīng)用前核對患兒姓名、床號。(2)患兒入箱前備好暖箱，檢查各項(xiàng)儀表顯示是否正常。暖箱濕度保持在5565%之間。(3)根據(jù)患兒體重設(shè)定暖箱溫度，一般體重在15012000克者,暖箱溫度在3032℃；體重在10011500克者，暖箱溫度在3234℃；體重﹤1000克者，暖箱溫度宜在3436℃。監(jiān)測患兒體溫，一般在3236℃之間。(4)預(yù)防交叉感染。每日清潔暖箱，更換水槽中蒸餾水。(5)各項(xiàng)治療、護(hù)理盡量在暖箱內(nèi)集中進(jìn)行，避免過多搬動刺激患兒，如須將患兒抱出暖箱做治療護(hù)理時，應(yīng)注意保暖。(6)密切觀察患兒生命體征變化，注意面色、呼吸、心率、體溫等，做好記錄。密切觀察箱溫和使用情況，嚴(yán)格交接班，發(fā)現(xiàn)問題及時妥善處理。(三)注意事項(xiàng)。，冬季避開熱源及冷空氣對流處。，以免暖箱大量散熱。，出現(xiàn)報(bào)警要及時查找原因并予處理，必要時切斷電源，請專業(yè)人員進(jìn)行維修。，以保證安全。，每周更換一次暖箱并進(jìn)行徹底消毒。使用過程中定期進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。四十五、光照療法(一)目的應(yīng)用光照療法，治療新生兒高膽紅素血癥，降低血清膽紅素濃度。(二)實(shí)施要點(diǎn)：了解患兒每日血清總膽紅素?cái)?shù)值、體溫、出入量等狀況，告知患兒家長實(shí)施光照療法的目的及必要性。：(1)核對患兒姓名、床號。(2)備好光療箱，檢查各項(xiàng)儀表是否正常。相對濕度保持在5060%，冬季溫度保持在30℃，夏季保持在28℃。(3)患兒入箱前予裸露，清潔皮膚，剪指甲，戴眼罩，遮蓋會陰，測體溫、體重并記錄。記錄入箱時間及燈管開啟時間。(4)患兒入箱后，單面療法每2小時翻身一次，24小時測體溫一次，觀察患兒精神反應(yīng)、呼吸、脈搏、皮膚完整性，四肢張力有無變化及黃疸進(jìn)展程度并記錄。(5)光照過程中患兒出現(xiàn)煩躁、嗜睡、高熱、皮疹、嘔吐、拒奶、腹瀉及脫水等癥狀時，及時與醫(yī)師聯(lián)系，妥善處理。(6)患兒出箱后記錄出箱時間及燈管使用時間。 (三)注意事項(xiàng)1. 嚴(yán)格交接班。、會陰遮蓋物有無脫落，注意皮膚有無破損。，防止降低光療效果。，應(yīng)暫時停止光療。、腹瀉、皮疹、維生素B2缺乏、低血鈣、貧血、青銅癥等，注意監(jiān)護(hù)。%，900小時后減弱35%，因此燈管使用1000小時必須更換。，每日擦拭，防止灰塵影響光照強(qiáng)度。夏季為避免箱溫過高，光療箱最好放于空調(diào)病室內(nèi)。四十六、新生兒臍部護(hù)理技術(shù)(一)目的保持臍部清潔，預(yù)防新生兒臍炎的發(fā)生。(二)實(shí)施要點(diǎn)：查看臍帶有無紅腫、有無滲血、滲液、異常氣味。：(1)暴露臍部，環(huán)形消毒臍帶根部。(2)一般情況不宜包裹，保持干燥使其易于脫落。(3)發(fā)現(xiàn)異常，遵醫(yī)囑給予處理。(三)注意事項(xiàng)，應(yīng)嚴(yán)密觀察臍帶有無特殊氣味及膿性分泌物，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生。，勿強(qiáng)行剝落，結(jié)扎線如有脫落應(yīng)重新結(jié)扎。，直至脫落。四十七、聽診胎心音技術(shù)(一)目的了解胎心音是否正常，了解胎兒在子宮內(nèi)情況。(二)實(shí)施要點(diǎn)：(1)孕婦孕周大小、胎方位、胎動情況。(2)孕婦自理能力、合作程度及耐受力。(3)孕婦局部皮膚情況。：(1)告知患者，請其放松配合。(2)必要時屏風(fēng)遮擋，保護(hù)孕婦隱私。(3)合理暴露腹部，判斷胎背的位置（用多普勒胎心儀或者用胎心聽筒在其上方聽診）聽到如鐘表的“滴答”雙音后，計(jì)數(shù)1分鐘。(4)選擇宮縮后間歇期聽診。(5)操作過程中注意觀察孕婦有無異常情況，及時處理。:(1)告知孕婦正常胎心率的范圍120－160次／分。(2)告知孕婦聽診結(jié)果為實(shí)時監(jiān)測結(jié)果。(3)告知孕婦自我監(jiān)測胎動的方法。(三)注意事項(xiàng)。、腹主動脈音，胎動音及臍帶雜音相鑒別。﹤120次／分或者﹥160次／分，需立即觸診孕婦脈搏作對比鑒別，必要時吸氧，改變孕婦體位，進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，通知醫(yī)師。四十八、患者入/出院護(hù)理患者入院護(hù)理(一)觀察要點(diǎn),并觀察患者目前的疾病情況。、意識狀態(tài)、飲食、睡眠及大小便情況。(二)護(hù)理要點(diǎn)，根據(jù)病情準(zhǔn)備好急救物品和藥品。，妥善安置患者于病床。(三)指導(dǎo)要點(diǎn)、護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長。、作息時間及探視制度?；颊叱鲈鹤o(hù)理(一)觀察要點(diǎn) 評估患者疾病恢復(fù)狀況，做好記錄。(二)護(hù)理要點(diǎn)，完成出院護(hù)理記錄。 ，以便改進(jìn)工作。，做好出院登記。 。(三)指導(dǎo)要點(diǎn) 。 ，包括出院后注意事項(xiàng)、帶藥指導(dǎo)、飲食及功能鍛煉等。 。四十九、患者跌倒的預(yù)防(一)觀察要點(diǎn)：神志、自理能力、步態(tài)等。：用藥、既往病史、目前疾病狀況等。：地面、各種標(biāo)識、燈光照明、病房設(shè)施、患者衣著等。(二)護(hù)理要點(diǎn)：易致跌倒的因素。，嚴(yán)密觀察患者的生命體征及病情變化，合理安排陪護(hù)。，告知患者服藥后注意事項(xiàng)，密切觀察用藥反應(yīng)。，關(guān)注患者的心理需求。給予必要的生活幫助和護(hù)理。：地面保持干凈無水跡。走廊整潔、暢通、無障礙物、光線明亮。、便器等常用物品放在患者易取處。(三)指導(dǎo)要點(diǎn)，并固定好床腳剎車，必要時加床檔。，防止滑動，就位后拉好護(hù)欄。，切勿翻越。五十、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(一)觀察要點(diǎn)。：皮膚彈性、顏色、溫度、感覺。：潮濕、壓紅，壓紅消退時間、水泡、破潰、感染。：有無肢體活動障礙、意識狀態(tài)。：高熱、消瘦或肥胖、昏迷或躁動、疼痛、年老體弱、大小便失禁，水腫等高危因素。：淤血紅潤期、炎癥浸潤期、潰瘍期（Ⅰ0淺度潰瘍期、Ⅱ0壞死潰瘍期）。(二)護(hù)理要點(diǎn)：(1)患者營養(yǎng)狀態(tài)。(2)局部皮膚狀態(tài)。(3)壓瘡的危險(xiǎn)因素。：(1)對活動能力受限的患者，定時被動變換體位，每兩小時一次。(2)受壓皮膚在解除壓力30分鐘后，壓紅不消退者，應(yīng)該縮短翻身時間。(3)長期臥床患者可以使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施。(4)骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護(hù)。(5)躁動者有導(dǎo)致局部皮膚受傷的危險(xiǎn)，可用透明貼膜予以局部保護(hù)。 ：(1)溫水擦洗皮膚，使皮膚清潔無汗液。(2)肛周涂保護(hù)膜，防止大便刺激。(3)對大小便失禁者及時清理，保持局部清潔干燥。，防止?fàn)C傷或凍傷。，根據(jù)患者情況，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質(zhì)飲食，必要時，少食多餐。(1)淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或減壓貼保護(hù)。(2)炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；避免局部繼續(xù)受壓；促進(jìn)上皮組織修復(fù)。(3)潰瘍期：有針對性的選擇各種治療護(hù)理措施，定時換藥，清除壞死組織，增加營養(yǎng)的攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。(三)指導(dǎo)要點(diǎn)。，增加皮膚抵抗力和創(chuàng)面愈合能力。，預(yù)防壓瘡，促進(jìn)愈合。54