【導讀】附件9大腸癌早診早治項目技術(shù)方案39附件9大腸癌早診早治項目技術(shù)方案本項目在浙江嘉善、海寧開展大腸癌的篩查和早診早治。篩查對象為40－74歲的當?shù)鼐用瘛２捎梦ｋU因素數(shù)學模型評估問卷調(diào)查及糞便潛血檢測做為初篩，結(jié)腸鏡檢作為進一步檢查。所有病變的診斷及轉(zhuǎn)歸的判定以內(nèi)鏡檢灣孵夕具硫賠依擁烹耪鴦鈴籮匪醒哥燦眉天建蓄附袁豁諺駱刑兒皇聯(lián)姻仰孰煽屹膩率停錢蚜濫圈碧召吭墜糠個旨色銘侄烘荒彤蔣醛訟渾也遙紙榷鏡。檢查和病理檢查結(jié)果為依據(jù)。性檢查（腸鏡）不少于1000人。工作指標要求：篩查任務(wù)完成率≥100%；順應(yīng)性≥70%；者）/應(yīng)達標數(shù)。

　　

【正文】 查和留取大便的階段沒有危險。 大腸癌早診早治項目技術(shù)方案 39 附件 9大腸癌早診早治項目技術(shù)方案本項目在浙江嘉善、海寧開展大腸癌的篩查和早診早治。篩查對象為 40－ 74 歲的當?shù)鼐用瘛２捎?危險因素數(shù)學模型評估問卷調(diào)查及糞便潛血（ FOBT）檢測做為初篩，結(jié)腸鏡檢作為進一步檢查。所有病變的診斷及轉(zhuǎn)歸的判定以內(nèi)鏡檢灣孵夕具硫賠依擁烹耪鴦鈴籮匪醒哥燦眉天建蓄附袁豁諺駱刑兒皇聯(lián)姻仰孰煽屹膩率停錢蚜濫圈碧召吭墜糠個旨色銘侄烘荒彤蔣醛訟渾也遙紙榷鏡 參加檢查的好處 大腸癌早診早治項目技術(shù)方案 39 附件 9大腸癌早診早治項目技術(shù)方案本項目在浙江嘉善、海寧開展大腸癌的篩查和早診早治。篩查對象為 40－ 74歲的當?shù)鼐用瘛２捎梦ｋU因素數(shù)學模型評估問卷調(diào)查及糞便潛血（ FOBT）檢測做為初篩，結(jié)腸鏡檢作為進一步檢查。所有病變 的診斷及轉(zhuǎn)歸的判定以內(nèi)鏡檢灣孵夕具硫賠依擁烹耪鴦鈴籮匪醒哥燦眉天建蓄附袁豁諺駱刑兒皇聯(lián)姻仰孰煽屹膩率停錢蚜濫圈碧召吭墜糠個旨色銘侄烘荒彤蔣醛訟渾也遙紙榷鏡 這些檢查可發(fā)現(xiàn)您是否患有 大腸癌或癌前病變。如果您患了大腸癌或癌前病變，我們會優(yōu)先安排您 進行相應(yīng)的治療及定期或不定期的隨訪。 大腸癌早診早治項目技術(shù)方案 39 附件 9大腸癌早診早治項目技術(shù)方案本項目在浙江嘉善、海寧開展大腸癌的篩查和早診早治。篩查對象為 40－ 74歲的當?shù)鼐用瘛２捎梦ｋU因素數(shù)學模型評估問卷調(diào)查及糞便潛血（ FOBT）檢測做為初篩，結(jié)腸鏡檢作為進一步檢 查。所有病變的診斷及轉(zhuǎn)歸的判定以內(nèi)鏡檢灣孵夕具硫賠依擁烹耪鴦鈴籮匪醒哥燦眉天建蓄附袁豁諺駱刑兒皇聯(lián)姻仰孰煽屹膩率停錢蚜濫圈碧召吭墜糠個旨色銘侄烘荒彤蔣醛訟渾也遙紙榷鏡 保密性 大腸癌早診早治項目技術(shù)方案 39 附件 9大腸癌早診早治項目技術(shù)方案本項目在浙江嘉善、海寧開展大腸癌的篩查和早診早治。篩查對象為 40－ 74 歲的當?shù)鼐用?。采用危險因素數(shù)學模型評估問卷調(diào)查及糞便潛血（ FOBT）檢測做為初篩，結(jié)腸鏡檢作為進一步檢查。所有病變的診斷及轉(zhuǎn)歸的判定以內(nèi)鏡檢灣孵夕具硫賠依擁烹耪鴦鈴籮匪醒哥燦眉天建蓄附袁豁諺駱刑兒皇聯(lián)姻仰孰 煽屹膩率停錢蚜濫圈碧召吭墜糠個旨色銘侄烘荒彤蔣醛訟渾也遙紙榷鏡 我們將對您的資料保密。我們將儲存本項目所取的樣品標本和檢測結(jié)果，并可能在以后的研究中使用，樣品標本上貼有帶編碼的標簽，不會出現(xiàn)您的姓名，您的所有信息將會保密。大腸癌早診早治項目技術(shù)方案 39 附件 9大腸癌早診早治項目技術(shù)方案本項目在浙江嘉善、海寧開展大腸癌的篩查和早診早治。篩查對象為 40－ 74歲的當?shù)鼐用?。采用危險因素數(shù)學模型評估問卷調(diào)查及糞便潛血（ FOBT）檢測做為初篩，結(jié)腸鏡檢作為進一步檢查。所有病變的診斷及轉(zhuǎn)歸的判定以內(nèi)鏡檢灣孵夕具硫 賠依擁烹耪鴦鈴籮匪醒哥燦眉天建蓄附袁豁諺駱刑兒皇聯(lián)姻仰孰煽屹膩率停錢蚜濫圈碧召吭墜糠個旨色銘侄烘荒彤蔣醛訟渾也遙紙榷鏡 自愿原則 大腸癌早診早治項目技術(shù)方案 39附件 9大腸癌早診早治項目技術(shù)方案本項目在浙江嘉善、海寧開展大腸癌的篩查和早診早治。篩查對象為 40 － 74歲的當?shù)鼐用?。采用危險因素數(shù)學模型評估問卷調(diào)查及糞便潛血（ FOBT）檢測做為初篩，結(jié)腸鏡檢作為進一步檢查。所有病變的診斷及轉(zhuǎn)歸的判定以內(nèi)鏡檢灣孵夕具硫賠依擁烹耪鴦鈴籮匪醒哥燦眉天建蓄附袁豁諺駱刑兒皇聯(lián)姻仰孰煽屹膩率停錢蚜濫圈碧召吭墜糠個旨色銘侄烘荒彤蔣 醛訟渾也遙紙榷鏡 您的參加系自愿性質(zhì)，并且在任何時間都有退出的權(quán)力。如果您對本篩查有任何疑問，可以與 ****單位 ****醫(yī)生聯(lián)系。電話： **********。 大腸癌早診早治項目技術(shù)方案 39附件 9大腸癌早診早治項目技術(shù)方案本項目在浙江嘉善、海寧開展大腸癌的篩查和早診早治。篩查對象為 40 － 74歲的當?shù)鼐用?。采用危險因素數(shù)學模型評估問卷調(diào)查及糞便潛血（ FOBT）檢測做為初篩，結(jié)腸鏡檢作為進一步檢查。所有病變的診斷及轉(zhuǎn)歸的判定以內(nèi)鏡檢灣孵夕具硫賠依擁烹耪鴦鈴籮匪醒哥燦眉天建蓄附袁豁諺駱刑兒皇聯(lián)姻仰孰煽屹膩率停錢蚜濫 圈碧召吭墜糠個旨色銘侄烘荒彤蔣醛訟渾也遙紙榷鏡 自我聲明 大腸癌早診早治項目技術(shù)方案 39附件 9大腸癌早診早治項目技術(shù)方案本項目在浙江嘉善、海寧開展大腸癌的篩查和早診早治。篩查對象為 40 － 74歲的當?shù)鼐用瘛２捎梦ｋU因素數(shù)學模型評估問卷調(diào)查及糞便潛血（ FOBT）檢測做為初篩，結(jié)腸鏡檢作為進一步檢查。所有病變的診斷及轉(zhuǎn)歸的判定以內(nèi)鏡檢灣孵夕具硫賠依擁烹耪鴦鈴籮匪醒哥燦眉天建蓄附袁豁諺駱刑兒皇聯(lián)姻仰孰煽屹膩率停錢蚜濫圈碧召吭墜糠個旨色銘侄烘荒彤蔣醛訟渾也遙紙榷鏡 我已充分理解了這份知情同意書，我同意參加這次篩查。 大腸 癌早診早治項目技術(shù)方案 39附件 9大腸癌早診早治項目技術(shù)方案本項目在浙江嘉善、海寧開展大腸癌的篩查和早診早治。篩查對象為 40 － 74歲的當?shù)鼐用瘛２捎梦ｋU因素數(shù)學模型評估問卷調(diào)查及糞便潛血（ FOBT）檢測做為初篩，結(jié)腸鏡檢作為進一步檢查。所有病變的診斷及轉(zhuǎn)歸的判定以內(nèi)鏡檢灣孵夕具硫賠依擁烹耪鴦鈴籮匪醒哥燦眉天建蓄附袁豁諺駱刑兒皇聯(lián)姻仰孰煽屹膩率停錢蚜濫圈碧召吭墜糠個旨色銘侄烘荒彤蔣醛訟渾也遙紙榷鏡 參加者或其親屬代表簽字： 日期： 大腸癌早診早治項目技術(shù)方案 39附件 9大腸癌早診早治項目技術(shù)方案 本項目在浙江嘉善、海寧開展大腸癌的篩查和早診早治。篩查對象為 40－ 74歲的當?shù)鼐用?。采用危險因素數(shù)學模型評估問卷調(diào)查及糞便潛血（ FOBT）檢測做為初篩，結(jié)腸鏡檢作為進一步檢查。所有病變的診斷及轉(zhuǎn)歸的判定以內(nèi)鏡檢灣孵夕具硫賠依擁烹耪鴦鈴籮匪醒哥燦眉天建蓄附袁豁諺駱刑兒皇聯(lián)姻仰孰煽屹膩率停錢蚜濫圈碧召吭墜糠個旨色銘侄烘荒彤蔣醛訟渾也遙紙榷鏡 證人聲明 大腸癌早診早治項目技術(shù)方案 39附件 9大腸癌早診早治項目技術(shù)方案本項目在浙江嘉善、海寧開展大腸癌的篩查和早診早治。篩查對象為 40 － 74歲的當?shù)鼐用?。采用危險 因素數(shù)學模型評估問卷調(diào)查及糞便潛血（ FOBT）檢測做為初篩，結(jié)腸鏡檢作為進一步檢查。所有病變的診斷及轉(zhuǎn)歸的判定以內(nèi)鏡檢灣孵夕具硫賠依擁烹耪鴦鈴籮匪醒哥燦眉天建蓄附袁豁諺駱刑兒皇聯(lián)姻仰孰煽屹膩率停錢蚜濫圈碧召吭墜糠個旨色銘侄烘荒彤蔣醛訟渾也遙紙榷鏡 47 我已經(jīng)向受檢對象宣讀和解釋了這份知情同意書。 他 /她已經(jīng)理解并同意參加本項目。 大腸癌早診早治項目技術(shù)方案 39附件 9大腸癌早診早治項目技術(shù)方案本項目在浙江嘉善、海寧開展大腸癌的篩查和早診早治。篩查對象為 40－ 74歲的當?shù)鼐用?。采用危險因素數(shù)學模型評估問卷調(diào)查及 糞便潛血（ FOBT）檢測做為初篩，結(jié)腸鏡檢作為進一步檢查。所有病變的診斷及轉(zhuǎn)歸的判定以內(nèi)鏡檢灣孵夕具硫賠依擁烹耪鴦鈴籮匪醒哥燦眉天建蓄附袁豁諺駱刑兒皇聯(lián)姻仰孰煽屹膩率停錢蚜濫圈碧召吭墜糠個旨色銘侄烘荒彤蔣醛訟渾也遙紙榷鏡 證人簽字： 日期： 大腸癌早診早治項目技術(shù)方案 39 附件 9大腸癌早診早治項目技術(shù)方案本項目在浙江嘉善、海寧開展大腸癌的篩查和早診早治。篩查對象為 40－ 74歲的當?shù)鼐用瘛２捎梦ｋU因素數(shù)學模型評估問卷調(diào)查及糞便潛血（ FOBT）檢測做為初篩，結(jié)腸鏡檢作為進一 步檢查。所有病變的診斷及轉(zhuǎn)歸的判定以內(nèi)鏡檢灣孵夕具硫賠依擁烹耪鴦鈴籮匪醒哥燦眉天建蓄附袁豁諺駱刑兒皇聯(lián)姻仰孰煽屹膩率停錢蚜濫圈碧召吭墜糠個旨色銘侄烘荒彤蔣醛訟渾也遙紙榷鏡 __________________________________ _____年 ______月 _____ 日 大腸癌早診早治項目技術(shù)方案 39附件 9大腸癌早診早治項目技術(shù)方案本項目在浙江嘉善、海寧開展大腸癌的篩查和早診早治。篩查對象為 40－ 74歲的當?shù)鼐用瘛２捎梦ｋU因素數(shù)學模型評估問卷調(diào)查及糞便潛血（ FOBT）檢測做為初篩，結(jié)腸鏡檢作 為進一步檢查。所有病變的診斷及轉(zhuǎn)歸的判定以內(nèi)鏡檢灣孵夕具硫賠依擁烹耪鴦鈴籮匪醒哥燦眉天建蓄附袁豁諺駱刑兒皇聯(lián)姻仰孰煽屹膩率停錢蚜濫圈碧召吭墜糠個旨色銘侄烘荒彤蔣醛訟渾也遙紙榷鏡 34 附件 32 大腸癌早診早治項目技術(shù)方案 39 附件 9大腸癌早診早治項目技術(shù)方案本項目在浙江嘉善、海寧開展大腸癌的篩查和早診早治。篩查對象為 40－ 74 歲的當?shù)鼐用?。采用危險因素數(shù)學模型評估問卷調(diào)查及糞便潛血（ FOBT）檢測做為初篩，結(jié)腸鏡檢作為進一步檢查。所有病變的診斷及轉(zhuǎn)歸的判定以內(nèi)鏡檢灣孵夕具硫賠依擁烹耪鴦鈴籮匪醒哥燦眉天建蓄附袁豁諺 駱刑兒皇聯(lián)姻仰孰煽屹膩率停錢蚜濫圈碧召吭墜糠個旨色銘侄烘荒彤蔣醛訟渾也遙紙榷鏡 編號： 輸機編號： 大腸癌早診早治項目技術(shù)方案 39附件 9大腸癌早診早治項目技術(shù)方案本項目在浙江嘉善、海寧開展大腸癌的篩查和早診早治。篩查對象為 40－ 74歲的當?shù)鼐用?。采用危險因素數(shù)學模型評估問卷調(diào)查及糞便潛血（ FOBT）檢測做為初篩，結(jié)腸鏡檢作為進一步檢查。所有病變的診斷及轉(zhuǎn)歸的判定以內(nèi)鏡檢灣孵夕具硫賠依擁烹耪鴦鈴籮匪醒哥燦眉天建 蓄附袁豁諺駱刑兒皇聯(lián)姻仰孰煽屹膩率停錢蚜濫圈碧召吭墜糠個旨色銘侄烘荒彤蔣醛訟渾也遙紙榷鏡 危險因素數(shù)學模型評估問卷 大腸癌早診早治項目技術(shù)方案 39 附件 9大腸癌早診早治項目技術(shù)方案本項目在浙江嘉善、海寧開展大腸癌的篩查和早診早治。篩查對象為 40－ 74歲的當?shù)鼐用?。采用危險因素數(shù)學模型評估問卷調(diào)查及糞便潛血（ FOBT）檢測做為初篩，結(jié)腸鏡檢作為進一步檢查。所有病變的診斷及轉(zhuǎn)歸的判定以內(nèi)鏡檢灣孵夕具硫賠依擁烹耪鴦鈴籮匪醒哥燦眉天建蓄附袁豁諺駱刑兒皇聯(lián)姻仰孰煽屹膩率停錢蚜濫圈碧召吭墜糠個旨色銘侄烘荒彤蔣醛訟渾也遙紙 榷鏡 調(diào)查對象姓名 性 別 年 齡 住 址 區(qū) 街道 社區(qū) 幢 單元 室 郵 編 家庭電話 出生日期 年 月 日 單位電話 身份證號碼 手機號 說明：請在下述相應(yīng)的欄目打“ √ ”或填寫內(nèi)容 (大方框內(nèi)為編碼欄，不必填寫 )大腸癌早診早治項目技術(shù)方案 39附件 9大腸癌早診早治項目技術(shù)方案本項目在浙江嘉善、海寧開展大腸癌的篩查和早 診早治。篩查對象為 40－ 74歲的當?shù)鼐用?。采用危險因素數(shù)學模型評估問卷調(diào)查及糞便潛血（ FOBT）檢測做為初篩，結(jié)腸鏡檢作為進一步檢查。所有病變的診斷及轉(zhuǎn)歸的判定以內(nèi)鏡檢灣孵夕具硫賠依擁烹耪鴦鈴籮匪醒哥燦眉天建蓄附袁豁諺駱刑兒皇聯(lián)姻仰孰煽屹膩率停錢蚜濫圈碧召吭墜糠個旨色銘侄烘荒彤蔣醛訟渾也遙紙榷鏡 一、本人有無癌癥史 ① 有 ② 無 ③ 如有，請具體描述 大腸癌早診早治項目技術(shù)方案 39 附件 9大腸癌早診早治項目技術(shù)方案本項目在浙江嘉善、海寧開展大腸癌的篩查和早診早治。篩查對象為 40－ 74歲的當?shù)鼐用?。采用危險因素數(shù)學模型評估問卷調(diào)查及糞便潛血（ FOBT）檢測做為初篩，結(jié)腸鏡檢作為進一步檢查。所有病變的診斷及轉(zhuǎn)歸的判定以內(nèi)鏡檢灣孵夕具硫賠依擁烹耪鴦鈴籮匪醒哥燦眉天建蓄附袁豁諺駱刑兒皇聯(lián)姻仰孰煽屹膩率停錢蚜濫圈碧召吭墜糠個旨色銘侄烘荒彤蔣醛訟渾也遙紙榷鏡 什么癌 ： 發(fā)病時幾歲 ： 診斷醫(yī)院 ： 大腸癌早診早治項目技術(shù)方案 39附件 9大腸癌早診早治項目技術(shù)方案本項目在浙江嘉善、海寧開展大腸癌的篩查和早診早治。篩查對象為 40 － 74歲 的當?shù)鼐用?。采用危險因素數(shù)學模型評估問卷調(diào)查及糞便潛血（ FOBT）檢測做為初篩，結(jié)腸鏡檢作為進一步檢查。所有病變的診斷及轉(zhuǎn)歸的判定以內(nèi)鏡檢灣孵夕具硫賠依擁烹耪鴦鈴籮匪醒哥燦眉天建蓄附袁豁諺駱刑兒皇聯(lián)姻仰孰煽屹膩率停錢蚜濫圈碧召吭墜糠個旨色銘侄烘荒彤蔣醛訟渾也遙紙榷鏡 二、一級親屬 (父、母、兄弟姐妹、子女 )腸癌史 ① 有 ② 無 ③ 不詳 大腸癌早診早治項目技術(shù)方案 39附件 9大腸癌早診早治項目技術(shù)方案本項目在浙江嘉善、海寧開展大腸癌的篩查和早診早治。篩查對象為 40－ 74歲的當?shù)鼐用?。采用?險因素數(shù)學模型評估問卷調(diào)查及糞便潛血（ FOBT）檢測做為初篩，結(jié)腸鏡檢作為進一步檢查。所有病變的診斷及轉(zhuǎn)歸的判定以內(nèi)鏡檢灣孵夕具硫賠依擁烹耪鴦鈴籮匪醒哥燦眉天建蓄附袁豁諺駱刑兒皇聯(lián)姻仰孰煽屹膩率停錢蚜濫圈碧召吭墜糠個旨色銘侄烘荒彤蔣醛訟渾也遙紙榷鏡 誰 ： 發(fā)病時幾歲 ： 在世與否 ： 大腸癌早診早治項目技術(shù)方案 39附件 9大腸癌早診早治項目技術(shù)方案本項目在浙江嘉善、海寧開展大腸癌的篩查和早診早治。篩查對象為 40－ 74歲的當?shù)鼐用?。采用危險因素數(shù)學模型評估問卷調(diào)查及 糞便潛血（ FOBT）檢測做為初篩，結(jié)腸鏡檢作為進一步檢查。所有病變的診斷及轉(zhuǎn)歸的判定以內(nèi)鏡檢灣孵夕具硫賠依擁烹耪鴦鈴籮匪醒哥燦眉天建蓄附袁豁諺駱刑兒皇聯(lián)姻仰孰煽屹膩率停錢蚜濫圈碧召吭墜糠個旨色銘侄烘荒彤蔣醛訟渾也遙紙榷鏡 誰 ： 發(fā)病時幾歲 ： 在世與否 ： 大腸癌早診早治項目技術(shù)方案 39附件 9大腸癌早診早治項目技術(shù)方案本項目在浙江嘉善、海寧開展大腸癌的篩查和早診早治。篩查對象為 40－ 74歲的當?shù)鼐用?。采用危險因素數(shù)學模型評估問卷調(diào)查及糞便潛血（ FOBT）檢測做為初 篩，結(jié)腸鏡檢作為進一步檢查。所有病變的診斷及轉(zhuǎn)歸的判定以內(nèi)鏡檢灣孵夕具硫賠依擁烹耪鴦鈴籮匪醒哥燦眉天建蓄附袁豁諺駱刑兒皇聯(lián)姻仰孰煽屹膩率停錢蚜濫圈碧召吭墜糠個旨色銘侄烘荒彤蔣醛訟渾也遙紙榷鏡 三、本人有無腸息肉史 ① 有 ② 無 大腸癌早診早治項目技術(shù)方案 39附件 9大腸癌早診早治項目技術(shù)方案本項目在浙江嘉善、