【正文】 公司投保，參保人年度醫(yī)療費(fèi)4萬元以上至20萬元（含20萬元）以下的部分，符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，由商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付。三是職工醫(yī)療救助。救助范圍為符合醫(yī)療保險(xiǎn)支出范圍規(guī)定的，年度內(nèi)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)超過5000元以上的費(fèi)用，按比例分段累加救助。19什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)？答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。19當(dāng)前我國有哪幾種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度？答：有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三種制度。19何為對(duì)油田定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)行的“兩放開一選定”？ 答：“兩放開”即門診普通疾病和住院醫(yī)療實(shí)行放開醫(yī)療，參保人員可以在油田內(nèi)任選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；“一選定”是指參保人員以成建制為單位在單位附近選定一個(gè)規(guī)定病種定點(diǎn)就醫(yī)醫(yī)院。200、什么是醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶？答：醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為參保人員建立的專門用于記載個(gè)人醫(yī)療基金收入支出情況的專戶。20油田職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的記入標(biāo)準(zhǔn)？答：油田基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶金的記入：個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部記入；單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)部分劃入，劃入時(shí)以職工本人繳費(fèi)工資為基數(shù)：45歲（含45歲）以下的按2％劃入，％劃入；退休人員以管理局上年職工平均工資為基數(shù)，％劃入。20請(qǐng)簡述個(gè)人賬戶的用途？答：醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶用于支付普通門診醫(yī)療費(fèi)，其本金和利息為參保人個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。參保人在局內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，規(guī)定范圍內(nèi)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)持社保卡從個(gè)人賬戶金中支付，不足部分由本人交納現(xiàn)金。20油田職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的？答：一、二、三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為500元、600元、700元，療養(yǎng)院為600元。年度內(nèi)第一次、第二次住院發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用由個(gè)人自負(fù)，以后住院時(shí)累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)不足1000元的（含前兩次發(fā)生的住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用），應(yīng)補(bǔ)足差額部分。20油田基本醫(yī)療保險(xiǎn)中規(guī)定病種包括哪些？答：包括惡性腫瘤的放化療費(fèi)，腎功能衰竭透析及藥品費(fèi)，組織器官移植后使用的抗排斥免疫抑制劑藥品費(fèi)，心功能不全、肝硬化、腦梗塞后遺癥、腦溢血后遺癥、類風(fēng)濕病、再生障礙性貧血、肺結(jié)核、精神分裂癥門診就醫(yī)的藥品費(fèi)。20油田職工多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系中團(tuán)體商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的索賠范圍是什么？ 答：參保人員年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)超過4萬元或年度末住院醫(yī)療費(fèi)、規(guī)定病種醫(yī)藥費(fèi)、普通門診醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過4萬元的，其4萬元至20萬元部分的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)入團(tuán)體商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)索賠范圍。20什么是油田職工大額醫(yī)療補(bǔ)助？答：油田職工大額醫(yī)療補(bǔ)助是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的一部分，參保人年度醫(yī)療費(fèi)超過20萬元的，按超過部分的50%給予補(bǔ)助。20油田職工門診大額醫(yī)療補(bǔ)助的范圍指什么？ 答：油田職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，除規(guī)定病種以外，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬醫(yī)療保險(xiǎn)支出范圍的門診醫(yī)療費(fèi),屬門診大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助范圍。20局外轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷比例是什么？ 答：經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往油田外就醫(yī)的住院醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)療終結(jié)后持有關(guān)資料到所屬社保所報(bào)銷。省級(jí)以上（含省級(jí)）三級(jí)甲等醫(yī)院先由參保人員自付5%，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；其它醫(yī)院先由參保人員自付10%，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。20醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的特殊群體人員包括哪些人員？答：特殊群體人員范圍包括離休人員、按勞人險(xiǎn)[1983]3號(hào)文件規(guī)定退休的建國前老工人以及六級(jí)（原二等乙級(jí)）以上革命傷殘軍人。2醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的特殊群體人員，門診醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷？答：醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的特殊群體人員，不建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，持卡掛號(hào)、持卡打印醫(yī)療費(fèi)收據(jù)并現(xiàn)金結(jié)算，然后攜帶有關(guān)資料到所屬社保所報(bào)銷。21什么是定點(diǎn)零售藥店的藥品專營制度？答：藥品專營就是定點(diǎn)零售藥店只銷售國家準(zhǔn)字號(hào)藥品，不得銷售保健品、生活用品等物品。不得以定點(diǎn)藥店名義進(jìn)行變相藥品促銷與廣告宣傳，不得以現(xiàn)金、禮金及生活用品等進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)促銷。21油田醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些？答：油田醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括油田所屬的一級(jí)以上醫(yī)院、衛(wèi)生所和定點(diǎn)零售藥店，勝利油田中心醫(yī)院、東營市人民醫(yī)院、東營市中醫(yī)院、東營區(qū)人民醫(yī)院也列入了油田醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。21油田城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是何時(shí)建立的？答：2008年1月1日。21某職工男，40歲，于2009年與油田解除合同并終止了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，從事個(gè)體經(jīng)營。請(qǐng)問他能否參加油田城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)？ 答： 不能。21油田城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)是什么？答：油田為城鎮(zhèn)居民參保人員建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，少年兒童每人每年30元，老年城鎮(zhèn)居民和一般城鎮(zhèn)居民每人每年50元。21職工醫(yī)療救助的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)是什么？ 答：職工醫(yī)療救助年度累計(jì)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)超過5000元的部分分段按比例計(jì)算，5000元以上至10000元的部分按60%計(jì)算；10000元以上至20000元的部分按90%進(jìn)行計(jì)算；20000元以上的部分按80%進(jìn)行計(jì)算。每年度最高救助金額為10萬元。21油田城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人繳納標(biāo)準(zhǔn)是多少？答：少年兒童每人每年40元、老年城鎮(zhèn)居民（男滿60周歲、女滿55周歲）每人每年120元、一般城鎮(zhèn)居民每人每年160元。重度殘疾及享受最低生活保障人員每人每年繳納10元。 21哪些人員可以辦理醫(yī)療保險(xiǎn)異地居住手續(xù)？如何辦理？答：退休人員在油田內(nèi)無子女，需到油田外子女處居住的，個(gè)人應(yīng)提出書面申請(qǐng)，到所屬社保所辦理異地居住醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)，并填寫《異地居住人員醫(yī)療保險(xiǎn)審批表》，選定兩所醫(yī)院作為就醫(yī)醫(yī)院。21局外轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷需要提供哪些資料？答：報(bào)銷時(shí)應(yīng)提供資料有用藥、檢查治療及其它收費(fèi)項(xiàng)目明細(xì)、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、出院診斷證明、轉(zhuǎn)診單、《人體（人工）器官、組織移植或安裝審批表》（有器官移植者）、“社?？ā钡?。2油田職工門診大額醫(yī)療補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的？答：門診醫(yī)療費(fèi)首先使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶金，個(gè)人賬戶金用完后，先由參保人自負(fù)，年度門診醫(yī)療費(fèi)自負(fù)額1000元（不含1000元）以上至10000元的部分補(bǔ)助80%。22油田職工團(tuán)體商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付標(biāo)準(zhǔn)是什么？答：4萬元以上至20萬元（含20萬元）的醫(yī)療費(fèi)中，符合醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)、個(gè)人賬戶以外的普通門診醫(yī)療費(fèi)賠付90%，規(guī)定病種門診醫(yī)藥費(fèi)中個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分賠付50%。22職工醫(yī)療救助的范圍是什么？ 答：符合醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)支出范圍的有關(guān)規(guī)定，且一年內(nèi)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、團(tuán)體商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定報(bào)銷后，累計(jì)自負(fù)在5000元以上（不含5000元）的，可申請(qǐng)救助。22職工醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用籌集標(biāo)準(zhǔn)是什么？答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)單位繳納6%，個(gè)人繳納2%，由所在單位發(fā)放工資時(shí)代為收繳，退休人員個(gè)人不繳費(fèi)；%由單位繳納；%由單位繳納。22職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在局內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院結(jié)算手續(xù)如何辦理？答：經(jīng)醫(yī)院診斷需要住院治療的參保人員，須持社?？ň歪t(yī)并在就診科室如實(shí)填寫《勝利油田職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院登記表》，由就診科室收治醫(yī)師核對(duì)住院患者與“社?？ā闭掌恢潞蠛炞执_認(rèn)，參保人員持《登記表》到所在單位相關(guān)部門簽字并加蓋單位公章，持社保卡原件及復(fù)印件、《登記表》到醫(yī)院住院處辦理住院手續(xù)。治療終結(jié)后，憑“社?？ā痹卺t(yī)院結(jié)算，只需支付自己應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用由社保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。22職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷比例是如何規(guī)定的？答：住院醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的部分按年度分段累加按比例報(bào)銷：2萬元（含2萬元）以下的部分報(bào)銷85%；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分報(bào)銷90%；退休人員報(bào)銷比例比在職職工提高5個(gè)百分點(diǎn)。有以下情況的先由參保人自負(fù)一定比例后，再按上述規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往油田外就醫(yī)的住院醫(yī)療費(fèi)省級(jí)以上（含省級(jí)）三級(jí)甲等醫(yī)院5%，其它醫(yī)院10%；使用乙類藥品費(fèi)用10％；特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目費(fèi)用10％；安裝人工器官或體內(nèi)置放材料（限國產(chǎn)普及型，超出部分自負(fù)）費(fèi)用15％。22對(duì)冒名住院、掛床住院等弄虛作假違規(guī)行為的相關(guān)單位和個(gè)人，將做如何處理？答：①　對(duì)醫(yī)院違規(guī)所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)不予結(jié)算，并處以兩倍罰款；由醫(yī)院對(duì)違規(guī)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行處理。 ②　對(duì)違規(guī)的收治醫(yī)師、主治醫(yī)師列入醫(yī)療保險(xiǎn)黑名單管理六個(gè)月，在此期間管理參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)不予結(jié)算、報(bào)銷。③　將參保人員的違規(guī)情況通報(bào)給所在二級(jí)單位勞資、組織部門，自查處之日起社保卡封鎖管理六個(gè)月，違規(guī)住院發(fā)生的費(fèi)用由個(gè)人自負(fù)，并根據(jù)情節(jié)輕重，分別給予通報(bào)批評(píng)、停保、通報(bào)批評(píng)、行政處分直至追究法律責(zé)任。22怎樣辦理局外就醫(yī)轉(zhuǎn)診手續(xù)？答：參保人員因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院條件所限或因?qū)？萍膊⌒柁D(zhuǎn)往局外醫(yī)院診斷治療者，須經(jīng)中心醫(yī)院、勝利醫(yī)院、濱南醫(yī)院（限濱南地區(qū)參保人員）、臨盤醫(yī)院（限臨盤地區(qū)參保人員）、勝南社區(qū)勝辛衛(wèi)生所（限辛店地區(qū)參保人員）、船舶公司衛(wèi)生院（限龍口地區(qū)參保人員）轉(zhuǎn)診。中心醫(yī)院、勝利醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診的，須經(jīng)衛(wèi)生處審批。其他外圍單位辦理轉(zhuǎn)診，需持開具的轉(zhuǎn)診單到所在社保務(wù)所備案。228：油田城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員范圍是什么？ 答：根據(jù)《勝利油田城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（勝油局發(fā)[2008]90號(hào)）文件規(guī)定：油田職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人《居民戶口薄》中供養(yǎng)的不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的非從業(yè)居民全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員范圍。具體包括：(1)油田職工家屬（退養(yǎng)家屬、在勝利油田勞動(dòng)滿1年不滿5年的家屬及其他享受水電氣減免的家屬）；(2)油田幼兒園中油田職工子女；(3)油田職工待業(yè)子女（在油田社區(qū)勞動(dòng)就業(yè)服務(wù)站辦理求職登記的）；(4)油田職工子女中未滿18周歲的未入幼兒園（未入學(xué)）少年兒童；(5)符合范圍規(guī)定的其他人員。油田職工子女中的中小學(xué)階段學(xué)生在東營市參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。22規(guī)定病種就醫(yī)及報(bào)銷如何辦理？答：規(guī)定病種費(fèi)用，不占用個(gè)人賬戶，由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80％，個(gè)人自付20％。使用乙類藥品發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員自負(fù)10%，再按上述規(guī)定執(zhí)行。參保人患上述疾病憑“社?？ā?、《門診慢性病就醫(yī)卡》在規(guī)定醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)屬個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分由個(gè)人向醫(yī)院交納，屬報(bào)銷的部分醫(yī)院記賬。2建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是什么？答：建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合。23一參保職工年度門診醫(yī)療費(fèi)8500元，個(gè)人賬戶余額為1500元，請(qǐng)核算其門診大額醫(yī)療補(bǔ)助金額。答：（850015001000）*80% = 4800 元23基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法是如何規(guī)定的？答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息并不低于該檔次利率水平。個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。23參保人員探親、旅游、因公出差、健康療養(yǎng)期間急診住院的，醫(yī)療費(fèi)如何報(bào)銷？答：上述患者必須在入院后一周內(nèi)通知所屬社會(huì)保險(xiǎn)事務(wù)所登記備案，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按局內(nèi)有關(guān)規(guī)定報(bào)銷；治療慢性病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷。23簡要回答基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的處方制度。答：急性病限3日量，慢性病限7日量，肝炎病、結(jié)核病、精神病、高血壓病等長期用藥的慢性病限一個(gè)月量，中草藥限5劑量，出院病人帶藥限7日量。23局外轉(zhuǎn)診的轉(zhuǎn)院時(shí)間是如何規(guī)定的？答：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時(shí)間最長為三個(gè)月，超過三個(gè)月的，必須重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。23職工患規(guī)定病種如何轉(zhuǎn)診?答：參保人員患規(guī)定病種疾病，因病情需要轉(zhuǎn)往局內(nèi)上級(jí)醫(yī)院就診的，由指定醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，出具轉(zhuǎn)診證明，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由病人與轉(zhuǎn)達(dá)的醫(yī)院全額現(xiàn)金結(jié)算，然后到所屬的社會(huì)保險(xiǎn)事務(wù)所按規(guī)定報(bào)銷，報(bào)銷的費(fèi)用占其指定醫(yī)院使用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金指標(biāo)，結(jié)算時(shí)予以扣除。自行到非指定醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，不能按有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。 23油田城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中“重度殘疾人員”和“低保人員”是如何界定的？答：“重度殘疾人員”是指持有1級(jí)和2級(jí)殘疾證的人員；“低保人員”是指局幫扶中心按政府有關(guān)規(guī)定確定的享受最低生活保障的人員。17 / 17