【正文】 法律、法規(guī)規(guī)定的；（3）交通事故；（4）出國、出境期間；（5）各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；（6）各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目；（7）醫(yī)療事故；（8）其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的。案例：小李是某企業(yè)的一名職工，其所在企業(yè)參加了企業(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。小李最近外出時(shí)遭遇了一次意外的交通事故而受傷，經(jīng)有關(guān)部門鑒定小李負(fù)主要責(zé)任。小李在醫(yī)院接受治療，康復(fù)后隱瞞了交通事故的事實(shí)，醫(yī)療費(fèi)用在社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金報(bào)銷。請(qǐng)問小李的這種做法對(duì)嗎？為什么？參考答案： (1) 不對(duì)。 (2) 根據(jù)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的相關(guān)規(guī)定，因交通事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不屬于醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用的支付范圍。（3）小李隱瞞發(fā)生交通事故事實(shí)的做法，違反了我國關(guān)于企業(yè)職工基本醫(yī)療支付范圍的規(guī)定，是錯(cuò)誤的。其由統(tǒng)籌醫(yī)療基金支出的費(fèi)用應(yīng)該予以追回。四、參保人員醫(yī)療費(fèi)用的付費(fèi)方式 一般的門、急診費(fèi)用：按規(guī)定，由個(gè)人帳戶支付，用完后自負(fù)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，在支付了自付段后，超過部分由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同支付。寧波：分為三段：個(gè)人帳戶段、個(gè)人自負(fù)段、統(tǒng)籌基金與個(gè)人共付段。 住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支付方式：分為三段。第一段：在統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)以下，稱為自付段。第二段：當(dāng)自付段結(jié)束后，就進(jìn)入了社會(huì)統(tǒng)籌段。此階段個(gè)人仍需負(fù)擔(dān)一定比例的費(fèi)用，稱為共付段。第三段：超過統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)范圍，不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，這時(shí)可參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)。本節(jié)重點(diǎn)：1．世界通行的醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)待遇支付做法有哪些？2 ．我國基本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)待遇采用什么樣的支付方式?第一節(jié) 工傷社會(huì)保險(xiǎn)概述一、工傷的概念 概念：工傷是國際上通用的術(shù)語，內(nèi)容包括因工意外傷害和職業(yè)病傷害。 概念的產(chǎn)生和發(fā)展：國際上，關(guān)于工傷的范圍有一個(gè)發(fā)展的過程。1921年國際勞工大會(huì)的公約中提及的工傷不包括職業(yè)病，僅即“由于工作直接或間接引起的傷害事故為工傷”。1964年第48屆國際勞工大會(huì)通過的《工傷事故津貼公約》將職業(yè)病納入工傷的范圍。所謂職業(yè)病，從廣義上說是指勞動(dòng)者在生產(chǎn)勞動(dòng)及其他職業(yè)性活動(dòng)中，因接觸職業(yè)性有毒有害環(huán)境而引起的所有疾病。在法律上，職業(yè)病有一定的界限，只有國家主管部門明文規(guī)定了的疾病才能稱為職業(yè)病。二、工傷社會(huì)保險(xiǎn)的概念工傷社會(huì)保險(xiǎn)(又稱職業(yè)傷害保險(xiǎn))概念 是指國家和社會(huì)為在生產(chǎn)、工作或在規(guī)定的某些特殊情況下遭受意外傷害、職業(yè)病傷害的勞動(dòng)者提供醫(yī)療服務(wù)、生活保障、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、醫(yī)療和職業(yè)康復(fù)，為因這兩種情況造成死亡的勞動(dòng)者的供養(yǎng)親屬提供遺屬撫恤等物質(zhì)幫助的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。工傷社會(huì)保險(xiǎn)的產(chǎn)生最早實(shí)施工傷社會(huì)保險(xiǎn)的是德國，于1884年通過了《工人災(zāi)害賠償法》?，F(xiàn)代工傷保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)事故即廣義工傷，包括狹義工傷和職業(yè)病。歷史上最早的工傷保險(xiǎn)立法，僅以工傷為保險(xiǎn)事故，而不包括職業(yè)病。把職業(yè)病作為工傷保險(xiǎn)事故的，始于英國1906年的法律。 我國工傷社會(huì)保險(xiǎn)的演變我國的工傷保險(xiǎn)一直就是社會(huì)保障的主要項(xiàng)目，建國初期制定的《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則》，對(duì)“因工負(fù)傷”的待遇等做了具體規(guī)定；1957年衛(wèi)生部制定和頒布了《職業(yè)病范圍和職業(yè)病患者處理辦法的規(guī)定》，首次在我國將職業(yè)病傷害保險(xiǎn)列入工傷保險(xiǎn)的保障范圍；1987年11月5日，衛(wèi)生部、勞動(dòng)人事部、財(cái)政部、中華全國總工會(huì)印發(fā)了《職業(yè)病范圍和職業(yè)病患者處理辦法的規(guī)定》；1996年3月14日，國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布了《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》（GB/T16801996）；1996年8月12日，勞動(dòng)和社會(huì)保障部印發(fā)了《企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)試行辦法》；2003年4月頒布并于2004年1月1日開始實(shí)施現(xiàn)行的《工傷保險(xiǎn)條例》，為職工利益的保障發(fā)揮了重要的作用。三、工傷社會(huì)保險(xiǎn)的目的和意義(1) 是保障市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下工傷職工基本權(quán)益的重要條件；(2) 是推進(jìn)國有企業(yè)改革和國有經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整的重要措施；(3) 是健全社會(huì)保障體系的重要內(nèi)容；(4) 是促進(jìn)建立工傷事故和職業(yè)病危害防范機(jī)制的重要手段；(5) 有利于保護(hù)和發(fā)展社會(huì)生產(chǎn)力；(6) 有利于妥善處理事故和恢復(fù)正常生產(chǎn)，維護(hù)社會(huì)安定。本節(jié)重點(diǎn)：工傷社會(huì)保險(xiǎn)的概念。第二節(jié) 工傷社會(huì)保險(xiǎn)的適應(yīng)范圍與實(shí)施原則一、工傷社會(huì)保險(xiǎn)的對(duì)象和適用范圍國務(wù)院頒布和實(shí)施工傷保險(xiǎn)條例后，各地均先后制定了實(shí)施辦法，在工傷實(shí)施的法律效應(yīng)、認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)以及申請(qǐng)和鑒定的程序方面與國務(wù)院的基本一致，但在實(shí)施范圍及工傷的待遇方面，由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，存在一定的差異。工傷社會(huì)保險(xiǎn)的對(duì)象《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，“中華人民共和國境內(nèi)的各類企業(yè)、有雇工的個(gè)體工商戶，應(yīng)當(dāng)依照本條例規(guī)定參加工傷保險(xiǎn)，為本單位全部職工或者雇工繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。中華人民共和國境內(nèi)的各類企業(yè)的職工和個(gè)體工商戶的雇工，均有依照本條例的規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇的權(quán)利。2004年6月1日,勞動(dòng)和社會(huì)保障部頒布了《關(guān)于農(nóng)民工參加工傷保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》,明確了農(nóng)民工同樣享受《工傷保險(xiǎn)條例》的保障。工傷社會(huì)保險(xiǎn)的適用范圍適用范圍內(nèi)的企業(yè)：中國境內(nèi)的各類企業(yè)，包括國有、集體、三資、港澳臺(tái)資、私有、民營、聯(lián)營、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)等，均是《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施對(duì)象?！拔磪⒓庸ｋU(xiǎn)期間用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照本條例規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用?！边m用范圍內(nèi)的“職工”：是指與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的各種用工形式、各種用工期限的勞動(dòng)者。 在現(xiàn)實(shí)生活中，工傷認(rèn)定后，還須認(rèn)定工傷賠償責(zé)任人主體？用人單位實(shí)行承包經(jīng)營的，工傷保險(xiǎn)責(zé)任由職工勞動(dòng)關(guān)系所在單位承擔(dān)。 案例分析：某集體磚廠職工與單位簽訂了承包合同，合同中注明：“......如發(fā)生傷亡，磚廠概不負(fù)責(zé)......”。不幸的是，該職工在工作時(shí)被砸傷，花去醫(yī)藥費(fèi)3000元。磚廠以合同中已有規(guī)定為由，拒絕支付費(fèi)用。請(qǐng)問，這種做法對(duì)嗎？ 分析：(1) 不對(duì)。 (2) 根據(jù)規(guī)定，企業(yè)與職工個(gè)人簽訂承包合同，是企業(yè)經(jīng)營機(jī)制的轉(zhuǎn)變，并未改變企業(yè)和職工的勞動(dòng)關(guān)系，也未改變承包者的職工身份，因此企業(yè)應(yīng)按照國家現(xiàn)行政策保障職工的社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)益。職工被借調(diào)期間受到工傷事故傷害的，由原用人單位承擔(dān)工傷保險(xiǎn)責(zé)任，但原用人單位與借調(diào)單位可以約定補(bǔ)償辦法。 案例：楊某原系某廠職工，經(jīng)廠方安排借調(diào)到某公司工作，并由某公司向楊某支付勞務(wù)費(fèi)。99年2月，公司派楊某出差，途中楊某遇車禍身亡。其后，楊母向某區(qū)法院提起訴訟，要求某廠支付喪葬補(bǔ)助金6030元、一次性因工死亡補(bǔ)助金6657元。但某廠認(rèn)為，楊某與公司形成聘用關(guān)系，楊某因公死亡，工傷保險(xiǎn)責(zé)任應(yīng)由某公司承擔(dān)，請(qǐng)問某廠的看法是否正確？ 分析：不正確。楊某與某廠形成勞動(dòng)關(guān)系，因此其工傷責(zé)任應(yīng)該由某廠來承擔(dān)，但因?yàn)闂钅成笆窃谀彻臼艿膫?，因此某廠可與某公司協(xié)商共同承擔(dān)賠償責(zé)任?！坝萌藛挝环至?、合并、轉(zhuǎn)讓的，承繼單位應(yīng)當(dāng)承擔(dān)原用人單位的工傷保險(xiǎn)責(zé)任；原用人單位已經(jīng)參加工傷保險(xiǎn)的，承繼單位應(yīng)當(dāng)?shù)疆?dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理工傷保險(xiǎn)變更登記?！倍⒐鐣?huì)保險(xiǎn)的實(shí)施原則 工傷社會(huì)保險(xiǎn)實(shí)施的原則很多，著重要掌握以下幾大原則：（1）保障與賠償相結(jié)合的原則（2）資金籌集采用企業(yè)一方負(fù)責(zé)及差別費(fèi)率的原則（3）工傷社會(huì)保險(xiǎn)與工傷預(yù)防及工傷康復(fù)相結(jié)合的原則（ 4）無責(zé)任補(bǔ)償原則，又稱“無過失補(bǔ)償”原則（5） 確定傷殘和職業(yè)病等級(jí)原則（6）工傷保險(xiǎn)補(bǔ)償與民事賠償不重復(fù)享有的原則本節(jié)重點(diǎn)：工傷社會(huì)保險(xiǎn)的適用范圍 工傷社會(huì)保險(xiǎn)的實(shí)施原則第三節(jié) 工傷認(rèn)定與職業(yè)病的確定一、工傷的界定與工傷、職業(yè)病的鑒定工傷和職業(yè)病的界定 工傷：是指企業(yè)職工在工作時(shí)間、工作場(chǎng)所，從事與生產(chǎn)勞動(dòng)有關(guān)的，或由于勞動(dòng)條件、作業(yè)環(huán)境所致引起的人身傷害事故、職業(yè)病等。其他特殊情況下遭受的意外傷害不能視為工傷。簡單講，是指與工作有關(guān)的急性傷害。工傷與非工傷的界限：一般有時(shí)間界限、空間界限、職業(yè)界限、主觀過錯(cuò)界限、法定特殊界限。時(shí)間界限：一般只限定于工作時(shí)間之內(nèi)；空間界限：一般只限于工作場(chǎng)所之內(nèi)；職業(yè)界限：即只限于因執(zhí)行職務(wù)所受的傷害，如是因私事受傷，即使發(fā)生在工作時(shí)間、工作場(chǎng)所內(nèi)也不算工傷；但若是因公，即使是發(fā)生在工作時(shí)間、工作場(chǎng)所之外，也算工傷；主觀過錯(cuò)界限：即除了職工本人故意造成的傷害不屬于工傷以外，一般而言，發(fā)生在職工本人有過失或無過失的主觀心理狀態(tài)下的傷害，只要符合其他工傷條件，都應(yīng)該屬于工傷；法定特殊界限：也即立法上明文規(guī)定，在工傷的一般界限之外應(yīng)屬工傷的特殊情況。職業(yè)?。簭膹V義上說是指勞動(dòng)者在生產(chǎn)勞動(dòng)及其他職業(yè)性活動(dòng)中，因接觸職業(yè)性有毒有害環(huán)境而引起的所有疾病。但是在法律上職業(yè)病有一定的界限，通常是國家主管部門明文規(guī)定了的才能稱為職業(yè)病。工傷的認(rèn)定 工傷的認(rèn)定。目前鑒定工傷的政策應(yīng)按照《工傷保險(xiǎn)條例》和《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》等文件的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。在七種情形下發(fā)生的傷害可以認(rèn)定為工傷，另有三種情形可以視同為工傷。 關(guān)于職業(yè)病的確定。必須以職工工作的環(huán)境及誘發(fā)職工致病的成因作為依據(jù)。應(yīng)具備4個(gè)條件：一是必須有企業(yè)確認(rèn)是因?yàn)樯a(chǎn)工作中長期接觸職業(yè)病有害因素造成的意見，二是經(jīng)市以上職業(yè)病防治所（小組）診斷，三是屬于國家規(guī)定的102種職業(yè)病名單中的病種，四是報(bào)經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障行政部門進(jìn)行審批并認(rèn)定工傷。 因此，對(duì)錢某的申請(qǐng)做出了不認(rèn)定為工傷的決定。請(qǐng)問是否正確？ 分析：當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障行政部門的認(rèn)定是錯(cuò)誤的，錢某所受傷害應(yīng)該認(rèn)定為工傷。理由是： 第一，錢某遭到全某毆打的原因是沒有按照全某的要求為其修理設(shè)備，而是按照車間主任的要求修理其它設(shè)備，這是由于工作而發(fā)生的傷害。而且錢某遭受傷害也是在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所之內(nèi)。 第二，錢某與全某打架是違反了勞動(dòng)紀(jì)律，但事端是由全某引起的，錢某是屬于自我防衛(wèi)。 （四）患職業(yè)病的； 這一條比較清楚，只要是國家規(guī)定的職業(yè)病范圍，均可認(rèn)定為工傷。 （二）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的； 案例：職工見義勇為受傷是否可以認(rèn)定為工傷？ 某運(yùn)輸公司的班車遇車禍，職工鄧某下車協(xié)助現(xiàn)場(chǎng)的交通民警搶救傷員時(shí)被另一解放牌卡車撞為腦挫裂傷，顱內(nèi)血腫，脾破裂，進(jìn)行了脾切除手術(shù)等治療。鄧某所在運(yùn)輸公司不同意按工傷給予待遇，鄧某訴至仲裁委員會(huì)。仲裁委員會(huì)受理后，經(jīng)過調(diào)查，裁決鄧某勝訴。 分析：這是一起因是否工傷引發(fā)的勞動(dòng)爭議。爭議的焦點(diǎn)在于傷害發(fā)生的地點(diǎn)不在工作崗位算不算工傷？鄧某是在上班途中幫助料理事故時(shí)被撞成重傷的，雖不在工作崗位上，但卻是在為社會(huì)做好事的現(xiàn)場(chǎng)，按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條規(guī)定，應(yīng)該認(rèn)定為工傷。 （二）醉酒導(dǎo)致傷亡的； 案例：職工因工陪酒死亡是否屬于工傷？ 某日某企業(yè)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)來視察工作，廠長請(qǐng)下屬小李代為出席宴請(qǐng)，席中小李因陪領(lǐng)導(dǎo)飲酒過量，不治身亡。事后其家屬要求廠長按工傷處理。請(qǐng)問不李家屬的要求是否合理？ 分析：不合理。小李雖然因工陪酒死亡，但因?yàn)槭亲砭扑劳?，按照《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，不屬于工傷范圍。 （三）自殘或者自殺的。 總結(jié)：根據(jù)以上條例推斷，工傷的發(fā)生必須是在法律制度許可的范圍內(nèi)，在清醒的意識(shí)下，非主觀的傷亡行為。 總結(jié)：職工在工作時(shí)間、工作場(chǎng)所發(fā)生傷害的類型：事故傷害、暴力傷害、職業(yè)病以及疾病。事故傷害和職業(yè)病因工作原因引發(fā)；暴力傷害必須是履行工作職責(zé)；突發(fā)疾病不管什么原因，但必須在48小時(shí)內(nèi)死亡才算工傷。本節(jié)重點(diǎn)：如何確定工傷和職業(yè)?。康谒墓?jié)　工傷社會(huì)保險(xiǎn)的基金制度一、工傷社會(huì)保險(xiǎn)的資金籌集國外通行的資金籌集模式社會(huì)統(tǒng)籌方法。即由政府立法規(guī)定企業(yè)必須參加工傷社會(huì)保險(xiǎn)，按時(shí)、足額地向社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)繳納工傷社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌費(fèi)用，并由工傷社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)進(jìn)行工傷待遇的給付。由政府規(guī)定統(tǒng)一的待遇項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)，由企業(yè)行政自行支付的辦法。我國的做法我國企業(yè)正處于第二種模式向第一種模式的過渡階段?！豆ｋU(xiǎn)條例》規(guī)定，國家機(jī)關(guān)和依照或者參照國家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同國務(wù)院人事行政部門、財(cái)政部門規(guī)定。工傷社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率的確定費(fèi)率確定原則：根據(jù)以支定收，收支平衡的原則確定費(fèi)率。費(fèi)率確定的模式：目前通行的主要有三種方式（1）統(tǒng)一費(fèi)率制。特點(diǎn)是可以平均分散工傷風(fēng)險(xiǎn)。（2）差別費(fèi)率。體現(xiàn)對(duì)不同工傷事故發(fā)生率的企業(yè)、行業(yè)實(shí)行差別性的負(fù)擔(dān)，以保證該行業(yè)、企業(yè)工作保險(xiǎn)基金的收支平衡。包括行業(yè)之間及同行業(yè)內(nèi)不同企業(yè)之間的差別。差別費(fèi)率確定所依據(jù)的指標(biāo)：包括工傷事故發(fā)生次數(shù)、因工負(fù)傷總?cè)藬?shù)、因工傷殘、死亡人次數(shù)、工傷事故頻率、工傷死亡率、職業(yè)病發(fā)生率、職業(yè)病患病率；職業(yè)病總死亡率等。 （3）浮動(dòng)費(fèi)率。是在差別費(fèi)率的基礎(chǔ)上，每年對(duì)各行業(yè)或企業(yè)的安全衛(wèi)生狀況和工傷社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用支出狀況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，由主管部門決定該行業(yè)或企業(yè)的工作保險(xiǎn)費(fèi)率上浮或下浮。■ 單位交多少工傷保險(xiǎn)費(fèi)？△ 工傷保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)各行業(yè)的傷亡事故風(fēng)險(xiǎn)和職業(yè)危害程度的類別實(shí)行行業(yè)差別費(fèi)率。目前，我國根據(jù)不同行業(yè)的工傷風(fēng)險(xiǎn)程度，參照《國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類》，將行業(yè)劃分為三個(gè)類別：一類為風(fēng)險(xiǎn)較小的行業(yè)，二類為中等風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)；三類為風(fēng)險(xiǎn)較大的行業(yè)，%、1%和2%。但實(shí)際上，各地區(qū)在實(shí)際操作時(shí)更多的是執(zhí)行基礎(chǔ)費(fèi)率和浮動(dòng)費(fèi)率制?！饔萌藛挝焕U納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的數(shù)額為本單位職工工資總額乘以單位繳費(fèi)費(fèi)率之積。此處的工資總額是指用人單位直接支付給本單位全部職工的勞動(dòng)報(bào)酬總額。■ 職工個(gè)人交不交工傷保險(xiǎn)費(fèi)？職工個(gè)人不繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。第一節(jié)　生育社會(huì)保險(xiǎn)的概念和特點(diǎn)一、生育社會(huì)保險(xiǎn)的概念生育社會(huì)保險(xiǎn)是婦女勞動(dòng)者由于生育女子而暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力時(shí)，從社會(huì)和國家得到必要的物質(zhì)