【正文】 ［13］ Cunningham F，Leveno K，Bloom S，et al． Williams Obstetrics［M］． 23rd ed． New York : McGrawHill Companies，2010:757803.［14］ Arduini M，Epicoco G，Clerici G． BLynch suture，intrauterineballoon，and endouterine hemostatic suture for the managementof postpartum hemorrhage due to placenta previa accrete［J］．Int J Gynaecol Obstet，2010，108: 191193.［15］ Lo c S，Cl233。mence A，Gilles K，et al． Maternal Oute AfterConservative Treatment of Placenta Accreta ［J］． Obstet Gynecol，2010，115( 3) : 526534.( 2010 －10 －10 收稿 2010 －11 －08 修回)下載本文PDF文檔中期妊娠兇險型前置胎盤狀態(tài)并穿透性植入2例及文獻復(fù)習(xí)胡春秀，朱淑平，韓凌霄，陳亞瓊(中國人民武裝警察部隊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津　300162)　　【關(guān)鍵詞】　剖宮產(chǎn)術(shù)；妊娠中期；胎盤，前置；胎盤，侵入性　　中圖分類號：　文獻標(biāo)識碼：B　文章編號：1004－7379(2007)03－0239－02　　我們診治了妊娠中期因剖宮產(chǎn)瘢痕切口處前置胎盤狀態(tài)(兇險型)合并胎盤植入引起大出血并切除子宮的2例病例，現(xiàn)報道如下。1　臨床資料病例1,45歲，G4P2，因停經(jīng)25＋3周，反復(fù)無痛性陰道流血4月，增多3h急診入院。23年前孕6＋月自然流產(chǎn)1次，17年前早產(chǎn)1次，1年前剖宮產(chǎn)1次(剖宮產(chǎn)原因及手術(shù)方式不詳，術(shù)后母兒情況好)，本次妊娠后未做檢查。入院查體：P 90次/min，BP 90/60mmHg，面色蒼白，下腹部可見陳舊性手術(shù)瘢痕，宮底臍上一指，子宮輕壓痛，宮體軟，未做陰道檢查。入院后急查血紅蛋白76g/L，B超檢查示子宮下段處肌壁厚2mm，漿膜層完整，胎盤與肌壁分界不清，前壁漿膜下肌層可見分支狀血流穿入胎盤；宮頸內(nèi)口完全被胎盤組織覆蓋，符合完全性前置胎盤、胎盤植入聲象圖。初步診斷為(1)G4P2 單胎，孕25＋3周；(2)中央型前置胎盤狀態(tài)；(3)胎盤植入 ；(4)妊娠合并剖宮產(chǎn)術(shù)后；(5)失血性貧血。入院后陰道再次大出血，急診行全麻下剖宮取胎及行子宮次全切除術(shù)，術(shù)中見腹膜與大網(wǎng)膜、子宮體部廣泛致密粘連，膀胱與臍部下約2cm處的腹膜粘連。分離粘連后見子宮下段前壁肌層表面血管密集迂曲、怒張，漿膜層完整。術(shù)中切口曾廣泛滲血，急查凝血功能提示PT 26s，TT ，APTT ，F(xiàn)IB ，D。術(shù)中出血約2 500ml，考慮存在DIC。經(jīng)輸入紅細胞1 600ml，新鮮血漿1 080ml,6氨基已酸及凝血酶原復(fù)合物后出血停止，術(shù)后檢查胎盤發(fā)現(xiàn)原子宮下段瘢痕處胎盤穿透肌層到達漿膜層(約4cm3cm2cm)，病理結(jié)果符合胎盤穿透性植入?；颊呷鲈?。病例2,32歲，G5P2，孕24周，外院用利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)及縮宮素靜脈點滴引產(chǎn)，胎盤胎膜未娩出，陰道出血2h急診轉(zhuǎn)入我院。7年前患者足月順娩一女活嬰，3年前早孕自然流產(chǎn)一次，1年前及7月前各人工流產(chǎn)一次，1年半前剖宮產(chǎn)1次(手術(shù)指征及方式不詳，術(shù)后母兒情況好)。入院時脈搏118次/min，血壓90/60mmHg，精神差，面色蒼白，四肢濕冷，宮底臍平，質(zhì)地較硬。陰道檢查示陰道及宮頸外口有大量凝血塊堆積，宮頸及外陰陰道無裂傷，清除凝血塊可見宮口約6cm，有暗紅色血液流出。B超提示子宮下段宮腔內(nèi)有中強回聲團塊，邊界清晰規(guī)則，子宮下段處肌壁厚1mm，漿膜層完整，符合胎盤植入、前置胎盤。初步診斷為晚期流產(chǎn)后出血、前置胎盤狀態(tài)、胎盤植入、妊娠合并剖宮產(chǎn)史、失血性休克。抗休克治療同時，在全麻下行子宮次全切術(shù)，術(shù)中見子宮如孕5月大，子宮下段前壁血管怒張，密集迂曲，漿膜層完整。術(shù)中出血約900ml，輸紅細胞800ml，新鮮血漿360ml。術(shù)后剖視子宮，可見胎盤位于子宮下段前壁，約10cm9cm9cm，子宮瘢痕處約5cm5cm4cm植入子宮前壁，深達漿膜層，其余部位胎盤粘連。病理回報符合胎盤植入。術(shù)后第7天，腹壁切口拆線，II/甲愈合。2　討　論　剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，警惕兇險型前置胎盤　兇險型前置胎盤的定義是上次剖宮產(chǎn)本次為前置胎盤[1]，即剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生的前置胎盤。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)對婦女的不良影響亦隨之顯現(xiàn)。剖宮產(chǎn)后子宮內(nèi)膜受損，切口處瘢痕愈合不良，子宮內(nèi)膜缺陷，絨毛及胎盤容易侵入肌層甚至漿膜層，形成前置胎盤及胎盤植入。文獻報道[2]。2次以上剖宮產(chǎn)后再妊娠發(fā)生前置胎盤的幾率為39%，%合并前置胎盤[3]。有剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生胎盤植入的幾率是無剖宮產(chǎn)史的35倍[4]。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮切口瘢痕形成和內(nèi)膜損傷加重，前置胎盤和胎盤置入的發(fā)生率相應(yīng)增加。所以，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦行彩色多普勒超聲檢查時，應(yīng)特別注意胎盤附著的位置。若胎盤附著于子宮前壁下段，妊娠28周后應(yīng)考慮為兇險型前置胎盤，中期妊娠則考慮為兇險型前置胎盤狀態(tài)；若為早期妊娠，目前雖無規(guī)范性命名，但臨床上應(yīng)高度重視。　剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠屬高危妊娠，一旦發(fā)現(xiàn)及時終止妊娠　剖宮產(chǎn)瘢痕處早期妊娠，在行人工流產(chǎn)術(shù)或藥物流產(chǎn)時，會發(fā)生難以控制的急性大出血，甚至危及生命[5]，故在人工流產(chǎn)前應(yīng)準(zhǔn)確診斷。對剖宮產(chǎn)術(shù)后有流產(chǎn)癥狀的早孕者應(yīng)常規(guī)行陰道彩色多普勒超聲檢查，若發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕部位增大及子宮峽部有妊娠囊或混合性包塊，周邊血液豐富，妊娠囊和膀胱間有薄的子宮肌層，提示剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠。懷疑剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠者禁止刮宮，可分次給予足量的甲氨蝶呤100mg、米非司酮250mg；若人工流產(chǎn)手術(shù)中大量出血應(yīng)立即停止手術(shù)，可壓迫宮頸止血，也可行子宮動脈栓塞術(shù)，必要時切除子宮。剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠各期均應(yīng)加強監(jiān)護，因為兇險型前置胎盤或兇險型前置胎盤狀態(tài)早期可能無臨床癥狀。隨著妊娠繼續(xù)，可能導(dǎo)致子宮破裂或大出血而需切除子宮，甚至危及生命。尤其是流動人口或意外妊娠者，妊娠后未能定期產(chǎn)前檢查，妊娠早期未能發(fā)現(xiàn)胚胎植入子宮瘢痕處，往往在妊娠中期或晚期發(fā)生大出血時才就診。故強調(diào)早診斷早處理，及時終止妊娠，不要等到一次不可逆性大出血才手術(shù)。中期妊娠時兇險型前置胎盤狀態(tài)的孕婦不能用常規(guī)方法引產(chǎn)，因常規(guī)方法先引起宮縮，再排出胚胎和胎盤，此類患者在發(fā)動宮縮后可能子宮破裂和發(fā)生難以控制的大出血。若無生育要求，可用甲氨蝶呤及米非司酮等藥物化療、動脈栓塞、剖宮取胎加子宮切除的方法。若有生育要求，則用藥物化療、動脈栓塞保守治療加病灶切除[6]。足月妊娠、兇險型前置胎盤者應(yīng)適時終止妊娠，安排經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科醫(yī)師上臺手術(shù)并做好搶救準(zhǔn)備。要在有良好醫(yī)療救護設(shè)備的醫(yī)院手術(shù)，建立暢通的靜脈通道及配合大量血源。術(shù)前應(yīng)向孕婦及家屬交待手術(shù)風(fēng)險及同時切除子宮的可能性，避免手術(shù)中忙亂。本組2例均在中期妊娠時發(fā)現(xiàn)兇險型前置胎盤狀態(tài)合并植入，病例1產(chǎn)前出血、術(shù)中DIC；病例2流產(chǎn)后出血、失血性休克。病情兇險，出血兇猛，但皆有共同特征，即多次妊娠，有剖宮產(chǎn)史，術(shù)前通過B超明確診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕切口處胎盤前置或胎盤植入，通過及時處理，切除子宮，使患者轉(zhuǎn)危為安。兩例患者皆為流動人口，產(chǎn)前檢查和保健意識淡薄，危及生命時才就醫(yī)。為提高產(chǎn)科質(zhì)量，應(yīng)加強對流動人口的孕期管理。但減少兇險型前置胎盤發(fā)生的關(guān)鍵，還是在于嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，重視產(chǎn)后避孕指導(dǎo)。參　考　文　獻[1]　許建娟，[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2004,20：630[2]　[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2003,10：299230[3]　Miller DA，Chollet JA，Gooduin risk factors for placenta previaplacenta accreta[J].Am J Obstet Gynecol,1997,177：210214[4]　Rashbaum WK，Gates EJ，Jones J，et accreta encountered during dilation and evacuation in the second trimester[J].Obstet Gynecol,1995,85：701703[5]　龍麗霞，欒樺，[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2005,40：697698[6]　秦曉莉，[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2006,15：476477(收稿日期　20061216)