【正文】 先引起病人的注意，晚期成串成堆，直徑可達(dá)2～3cm，無壓痛、質(zhì)硬、可移動。腸系膜或腹膜后淋巴結(jié)可引起腹部或泌尿系統(tǒng)癥狀。脾輕至中度腫大，肝亦可腫大，但不如慢粒顯著。稍晚出現(xiàn)食欲減退、消瘦、低熱、盜汗、貧血等癥狀。約10％或以上病人可發(fā)生自體免疫性溶血性貧血，此時貧血常較嚴(yán)重，并可出現(xiàn)黃疸。晚期可有皮膚紫癜和出血傾向，易感染，尤其是呼吸道感染。這與正常免疫球蛋白的產(chǎn)生減少有關(guān)，可能成為死亡的直接原因。另外胃腸道、骨骼系統(tǒng)可出現(xiàn)不同程度的損害。有些病人有皮膚瘙癢。偶見白血病性皮膚浸潤，表現(xiàn)為紫紅色或棕紅色結(jié)節(jié)或皮膚增厚。全身皮膚對以發(fā)紅、扁桃體、唾液腺或淚腺也可腫大?！　?shí)驗(yàn)室及其他檢查　　一、血象持續(xù)淋巴細(xì)胞增多。白細(xì)胞 10 109 /L ，淋巴細(xì)胞占 50% 以上，絕對值≥ 5 109/L （ 持續(xù) 4 周以上 ） ，以小淋巴細(xì)胞增多為主?？梢娚贁?shù)幼淋巴細(xì)胞或不典型淋巴細(xì)胞，破碎細(xì)胞易見。中性粒細(xì)胞百分率降低。隨著病情的發(fā)展，血小板減少，貧血逐漸明顯?！　《?、骨髓象有核細(xì)胞增生活躍，淋巴細(xì)胞≥ 40%，以成熟淋巴細(xì)胞為主。紅系、粒系及巨核細(xì)胞均減少，伴有溶血時幼紅細(xì)胞可代償性增生?！　∪⒚庖叻中土馨图?xì)胞具有單克隆性。源于 B 細(xì)胞者，其輕鏈只有κ或λ鏈中的一種，小鼠玫瑰花結(jié)試驗(yàn)陽性，膜表面免疫球蛋白（ SmIg ）弱陽性（ IgM 或 IgD ）， CD5 、 CD19 、 CD20 、 CD21 陽性； CD10 、 CD22 陰性。約 2%~5% 源于 T 細(xì)胞，其綿羊玫瑰花結(jié)試驗(yàn)陽性 CD2 、 CD3 、 CD8（ 或 CD4） 陽性。 20% 的患者抗人球蛋白試驗(yàn)陽性，但有明顯溶血性貧血者僅 8% 。 四、染色體常規(guī)顯帶和熒光原位雜交 （FISH） 分析分別發(fā)現(xiàn)， 50%~80% 的患者有染色體異常。預(yù)后較好的染色體核型為 13q 和正常核型；預(yù)后較差的染色體核型包括 12 號染色體三體、 11q 和 17p ；已檢出的染色體異常還有 6q 。 五、基因突變免疫球蛋白可變區(qū) （IgV） 基因突變發(fā)生在約 50% 的 CLL 病例中，研究顯示 IgV 突變發(fā)生在經(jīng)歷了抗原選擇的記憶性 B 細(xì)胞 （ 后生發(fā)中心 ）， 此類病例生存期長；而無 IgV 突變者預(yù)后較差，此類 CLL 起源于未經(jīng)抗原選擇的原始 B 細(xì)胞 （ 前生發(fā)中心 ） 。IgVU 囪突變與 CD38 的表達(dá)呈負(fù)相關(guān)。約 17% 的 B 系 CLL 存在 p53 缺失，此類患者對烷化劑和抗嘌呤類藥物耐藥，生存期短。故本題答案選B1，其栓塞的部位多發(fā)生在 （ ）A．腦 B．腎C．脾 D．肺E．四肢答題解析正確答案：D答案解析：肺栓塞常見于先天性心臟病并感染性心內(nèi)膜炎的病例，贅生物多位于右心室或肺動脈內(nèi)膜面，發(fā)病急，胸痛，呼吸困難，咳血，紫紺或休克。若梗塞面積小，也可無明顯癥狀。故答案選D（ ）A．由一系列反應(yīng)動作和活動構(gòu)成B．是在一定的刺激下產(chǎn)生的C．與心理有著密切的聯(lián)系D．心理支配行為，又通過行為表現(xiàn)出來E．以上都對答題解析正確答案：E答案解析：行為是有機(jī)體的反應(yīng)系統(tǒng)。它有一系列反應(yīng)動作和活動構(gòu)成。行為不同于心理，但又和心理有著密切的聯(lián)系。行為總是在一定的刺激下產(chǎn)生的，而且引起行為的刺激常常通過心理的中介而起作用。故本題答案選E1（ ）A．道德感B．理智感C．美感D．情操E．責(zé)任感答題解析正確答案：A答案解析：義務(wù)感就是個人自覺地意識到自己對他人應(yīng)該承擔(dān)的一份責(zé)任的道德感。故本題答案選A1，正確的是（ ）A．以對稱性、多關(guān)節(jié)、指腕關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鰾．以肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鰿．以中軸關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鱀．以膝、踝關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鱁．以游走性大關(guān)節(jié)病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)答題解析正確答案：A答案解析：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種病因未明的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病。其特征是手、足小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)、對稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥，經(jīng)常伴有關(guān)節(jié)外器官受累及血清類風(fēng)濕因子陽性，可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。故答案選A1（ ）A．組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙B．殘疾C．嚴(yán)重毀容D．死亡E．加重患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)答題解析正確答案：E答案解析：醫(yī)療事故的構(gòu)成要件1．醫(yī)療事故的主體是合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員；2．醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)；3．醫(yī)療事故的直接行為人在診療護(hù)理中存在主觀過失；4．患者存在人身損害后果；5．醫(yī)療行為與損害后果之間存在因果關(guān)系。選項(xiàng)E不包括在內(nèi)，故本題答案選E1，不包括 （ ）A．對稱性腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)疼痛腫脹6周B．X線改變C．RF陽性D．類風(fēng)濕結(jié)節(jié)E．抗核抗體陽性答題解析正確答案：E答案解析：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn) 美國風(fēng)濕病學(xué)會(ARA)1987年修訂標(biāo)準(zhǔn):1．晨僵至少1小時(≥6周)。2．3個或3個以上關(guān)節(jié)腫脹(≥6周)。3．腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)至少一個關(guān)節(jié)腫脹(≥6周)。4．對稱性關(guān)節(jié)腫脹(≥6周)。5．類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。6．手X線變化。7．RF陽性。以上7條滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。選項(xiàng)E不包括在內(nèi)，故答案選E1 （ ）A．血小板懸液輸注 B．止血敏C．糖皮質(zhì)激素 D．脾切除E．免疫抑制劑答題解析正確答案：C答案解析：特發(fā)性血小板減少性紫癜的治療： 1．一般治療:出血嚴(yán)重者應(yīng)注意休息。應(yīng)用止血藥物及局部止血。 2．糖皮質(zhì)激素為首選治療，常用潑尼松30~60mg/d，分次或頓服，病情嚴(yán)重者可用等效量地塞米松或甲潑尼龍靜脈滴注，好轉(zhuǎn)后改為口服，待血小板升至正常或接近正常后逐漸減量。近期有效率約80%。 3．脾切除:脾切除的有效率為70%~90%。 (1)適應(yīng)證:①正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療3~6個月無效。②糖皮質(zhì)激素維持量＞30mg/d。③有糖皮質(zhì)激素使用禁忌證。④51Cr掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高。 (2)禁忌證:①年齡＜兩歲。②妊娠期。③因其他疾病不能耐受手術(shù)。 4．免疫抑制劑治療:一般不首選。 (1)適應(yīng)證:①糖皮質(zhì)激素或脾切除療效不佳者。②有使用糖皮質(zhì)激素或脾切除禁忌癥。③與糖皮質(zhì)激素合用可提高療效及減少糖皮質(zhì)激素的用量。 (2)主要藥物:長春新堿、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素。 5．其他:達(dá)那唑、氨肽素治療。 6．急癥的處理血小板輸注、靜脈注射丙球蛋白、血漿置換、大劑量甲潑尼龍靜脈治療。適用于: (1)血小板低于20109/L者。 (2)出血嚴(yán)重、廣泛者。 (3)疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血者。 (4)近期將實(shí)施手術(shù)或分娩者。故答案選C1，錯誤的是（ ）A．研究倫理學(xué)的性質(zhì)B．研究道德的概念C．研究和制定道德規(guī)范和價值標(biāo)準(zhǔn)D．研究道德的邏輯分析E．研究道德的判斷答題解析正確答案：C答案解析：元倫理學(xué)是本世紀(jì)初英國哲學(xué)家穆爾所開創(chuàng)的倫理學(xué)說。亦稱“分析的倫理學(xué)”、“倫理的倫理學(xué)”、“倫理學(xué)的邏輯”等。它和“規(guī)范倫理學(xué)”相對,是倫理學(xué)的一個分支。它把研究道德范疇、道德概念的性質(zhì)意義,及對道德的語言進(jìn)行邏輯分析作為倫理學(xué)研究的中心課題。選項(xiàng)C 不包括在內(nèi)， 故本題答案選C1，符合我國人類輔助生殖技術(shù)倫理原則的是（ ）A．非商業(yè)化代孕B．商業(yè)化代孕C．近親間的配子贈送D．非近親間的配子贈送E．非近親間的胚胎贈送答題解析正確答案：D答案解析：保護(hù)后代的原則。醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)告知受者通過人類輔助生殖技術(shù)出生的后代與自然受孕分娩的后代享有同樣的法律權(quán)利和義務(wù)，包括后代的繼承權(quán)、受教育權(quán)、贍養(yǎng)父母的義務(wù)、父母離異時對孩子監(jiān)護(hù)權(quán)的裁定等；醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)告知接受人類輔助生殖技術(shù)治療的夫婦，他們通過對該技術(shù)出生的孩子（包括對有出生缺陷的孩子）負(fù)有倫理、道德和法律上的權(quán)利和義務(wù)；如果有證據(jù)表明實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)將會對后代產(chǎn)生嚴(yán)重的生理、心理和社會損害，醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)停止該技術(shù)的實(shí)施；醫(yī)務(wù)人員不得對近親間及任何不符合倫理、道德原則的精子和卵子實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)；醫(yī)務(wù)人員不得實(shí)施代孕技術(shù)；醫(yī)務(wù)人員不得實(shí)施胚胎贈送助孕技術(shù)；在尚未解決人卵胞漿移植和人卵核移植技術(shù)安全性問題之前，醫(yī)務(wù)人員不得實(shí)施以治療不育為目的的人卵胞漿移植和人卵核移植技術(shù)；同一供者的精子、卵子最多只能使5名婦女受孕；醫(yī)務(wù)人員不得實(shí)施以生育為目的的嵌合體胚胎技術(shù)。故本題答案選D1（RF）的說法，正確的是 （ ）A．RF、陽性是診斷RA的必備條件B．慢性感染、惡性腫瘤者可檢出陽性C．正常人群不能測出陽性D．SLE、SS不出現(xiàn)陽性E．RF特異性高，可作為鑒別診斷的重要依據(jù)答題解析正確答案：B答案解析：類風(fēng)濕因子的測定，雖然對診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有一定的價值，但并沒有特異性。類風(fēng)濕因子陽性除見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎外，還可見于病毒感染如肝炎、腫瘤、慢性感染如肺結(jié)核、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎以及其它自身免疫性疾病。故答案選B1 （ ）A．免疫性溶血性貧血 B．血小板減少C．神經(jīng)精神異常 D．腎臟損害E．發(fā)熱答題解析正確答案：A答案解析：血栓性血小板減少性紫癜(TTP)是一種少見的微血管血栓出血綜合征。臨床表現(xiàn)為微血管病性溶血性貧血、進(jìn)行性血小板減少、神經(jīng)精神異常、發(fā)熱和腎臟損害“五聯(lián)癥”。選項(xiàng)A不包括在內(nèi)，故答案選A：（ ）A．抗核抗體（ANA） B．抗雙鏈DNA抗體（dsDNA）C．抗Sm抗體 D．抗U1RNP抗體E．抗SSA抗體答題解析正確答案：B答案解析：抗核抗體譜（ANAs）和其他自身抗體：免疫瑩光抗核抗體是SLE的篩選檢查。對SLE診斷敏感性為95%，特異性相對較低為65%．ANAs包括一系列針對細(xì)胞核中抗原成分的自身抗體。 ①抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體：抗dsDNA抗體的診斷特異性95%，敏感性為70%，高滴度抗體陽性者90%以上為活動期SLE，而在非SLE患者和正常人則多為陰性。它與疾病的活動性關(guān)系密切，其抗體效價隨疾病的活動或緩解而升降。血清抗dsDNA抗體水平升高，提示疾病復(fù)發(fā)。血清抗dsDNA抗體呈升高水平，同時伴低補(bǔ)體時，則提示發(fā)生狼瘡腎炎的危險性大。SLE緩解期其血清抗dsDNA抗體水平降低甚至轉(zhuǎn)陰。因此，抗dsDNA抗體常被作為SLE活動的指標(biāo)，可用于監(jiān)視SLE病情變化、疾病活動期判斷、藥物治療效果的觀察等。 ②抗Sm抗體：抗Sm抗體對SLE的診斷特異性高達(dá)99%，但敏感性僅25%，該抗體的存在與疾病的活動性無明顯的關(guān)系?？筍m抗體的檢測對早期、不典型的SLE或經(jīng)治療緩解后的SLE回顧性診斷后很大的幫助。 ③其它：抗單鏈DNA、抗組蛋白、抗RNP、抗SSA和抗SSB等抗體也可出現(xiàn)于SLE的血清中，但特異性低，也見于其他自身免疫性疾病?？筍SB與繼發(fā)干燥綜合征有關(guān)。其他SLE的自身抗體包括：與抗磷脂抗體綜合征有關(guān)的抗磷脂抗體（包括抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物）；與溶血有關(guān)的抗紅細(xì)胞抗體；與血小板減少有關(guān)的抗血小板抗體；與神經(jīng)精神性狼瘡有關(guān)的抗神經(jīng)元抗體等。SLE病人還常出現(xiàn)血清類風(fēng)濕因子陽性。故答案選B1，45歲。腹脹2個月。脾腫大臍下2 cm。此例脾大的病因下列選項(xiàng)中錯誤的是 （ ）A．淋巴瘤 B．慢性粒細(xì)胞性白血病C．骨髓纖維化 D．脾功能亢進(jìn)E．ITP答題解析正確答案：E答案解析：目前ITP的診斷仍是臨床排除性診斷。其診斷要點(diǎn)如下：①至少2次檢查血小板計(jì)數(shù)減少，血細(xì)胞形態(tài)無異常；②脾一般不大；③骨髓中巨核細(xì)胞數(shù)正常或增多，伴有成熟障礙；④需排除其他繼發(fā)性血小板減少癥。故答案選E1 （ ）A．重吸收水B．重吸收Na+C．向管腔分泌K+、H+和氨D．維持血液的酸堿平衡E．以上都是答題解析正確答案：E答案解析：遠(yuǎn)曲小管的功能是繼續(xù)吸收水和鈉離子。并向管腔內(nèi)分泌鉀離子，氫離子和氨，這對維持血液的酸堿平衡有重要作用。腎上腺分泌的醛固酮和垂體后葉的抗利尿激素對此段有調(diào)節(jié)作用。故答案選E1（ ）A．深化醫(yī)學(xué)道德教育B．提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)道德境界C．促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的人際關(guān)系和諧D．杜絕醫(yī)患之間的糾紛E．促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)形成良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)答題解析正確答案：D答案解析：醫(yī)德修養(yǎng)是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)學(xué)道德方面所進(jìn)行的自我教育、自我鍛煉和自我陶冶的過程，以及在此基礎(chǔ)上所達(dá)到的醫(yī)德境界。醫(yī)德修養(yǎng)的目的：是使醫(yī)務(wù)人員逐漸達(dá)到較高的醫(yī)德境界。其意義為醫(yī)德修養(yǎng)與醫(yī)德教育、醫(yī)德評價相輔相成，是醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成良好醫(yī)德品質(zhì)和實(shí)現(xiàn)人格提升的根本途徑，是促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生保健單位良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和精神文明建設(shè)的重要內(nèi)容。故本題答案選D1（ ）A．因一種疾病合并發(fā)生另一種疾病B．診療中違反操作規(guī)范，尚未造成不良影響和損害C．因體質(zhì)特殊發(fā)生難以預(yù)料的后果D．手術(shù)開錯部位造成較大創(chuàng)傷E．患者與家屬不配合診治而產(chǎn)生的不良后果答題解析正確答案：D答案解析：醫(yī)療事故罪在客觀方面表現(xiàn)為嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的行為。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室的特點(diǎn)，可將屬于醫(yī)療事故罪的醫(yī)療責(zé)任事故分為臨床科室責(zé)任事故、醫(yī)技科室責(zé)任事故、護(hù)理責(zé)任事故、麻醉科室責(zé)任事故等。臨床科室責(zé)任事故中的嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任行為之一：違反診療技術(shù)操作常規(guī)，造成嚴(yán)重不良后果。 如術(shù)前診斷病變部位明確，而手術(shù)開錯部位，或手術(shù)中無客觀依據(jù)，盲目擴(kuò)大或更改手術(shù)范圍；或術(shù)中發(fā)現(xiàn)與原診斷不符，術(shù)者不能勝任該手術(shù)，又不請示上級醫(yī)生，盲目蠻干，草率從事；或術(shù)前不認(rèn)真準(zhǔn)備，術(shù)中不按操作規(guī)程進(jìn)行，或因粗心大意，將手術(shù)用紗布、器械等異物遺留體內(nèi)等，造成嚴(yán)重不良后果。故本題答案選D咽喉炎、淋巴結(jié)腫大，外周血淋巴細(xì)胞顯著增多并出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞，嗜異性凝集試驗(yàn)陽性。應(yīng)考慮為 （ ）A．惡性淋巴瘤 B．急性淋巴細(xì)胞性白血病C．結(jié)核病 D．傳染性單核細(xì)胞增多癥E．傳染性淋巴細(xì)胞增多癥答題解析正確答案：D答案解析：傳染性單核細(xì)胞增多癥是由EB病毒所致的急性自限性傳染病。其臨床特