【正文】 責(zé)對護士工作質(zhì)量進行考核。 定期（每月1次）組織護理教學(xué)查房和護理學(xué)術(shù)講座，解決護理中的疑難問題。 負(fù)責(zé)制定護士獎懲制度和護理人員管理制度。 負(fù)責(zé)透析易耗器材的登記和申領(lǐng)，協(xié)助進行透析中心的成本核算和控制。 參加醫(yī)生查房，協(xié)調(diào)醫(yī)護和有關(guān)部門的關(guān)系，與工程師加強工作聯(lián)系，定期進行透析機、水處理機的大消毒。 參加對透析患者的健康教育活動，舉行豐富多彩的腎友活動，增進醫(yī)患關(guān)系。二、透析中心總務(wù)護士職責(zé)透析中心總務(wù)護士在護士長的領(lǐng)導(dǎo)下，做好以下的工作： 　檢查夜班護士的工作質(zhì)量，并做好記錄； 　檢查透析間一般物品的情況，并做好詳細(xì)記錄； 　管理透析室物品，做好后勤保障工作； 　負(fù)責(zé)向各組護士發(fā)放透析物品，所發(fā)物品及時登記； 　保證物品隨時供給，不得出現(xiàn)短缺現(xiàn)象； 　每日查看貴重物資和儀器，并做好記錄； 　每周檢查一次性物品使用情況，保證帳目清楚，物品清潔整齊，并認(rèn)真清理庫房一次；月底將所領(lǐng)取的物品清單上交護士長； 將在工作中發(fā)現(xiàn)的問題及時向護士長報告。全天候待崗、隨時供給透析所需用物?！　∪⒆o理組長職責(zé)在護士長的領(lǐng)導(dǎo)下進行?？仆肝鲎o理人員的管理；書面完成每月計劃和工作總結(jié)；對本小組每月工作質(zhì)量進行分析與評價；做好所轄透析區(qū)的責(zé)任制管理工作；進行?？谱o理研究并總結(jié)完善?？浦委熍浜?；制定落實組員的?？婆嘤?xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)與考核；努力搭建組員與組員，組員與透析醫(yī)師、技師之間溝通的橋梁；對組員科內(nèi)授課內(nèi)容進行審核、修改、把關(guān)；協(xié)調(diào)組員輪轉(zhuǎn)透析配合，培養(yǎng)出專家型護理人才。四、血液透析中心護士職責(zé) 血液透析專業(yè)護士應(yīng)具備大專以上學(xué)歷，同時要求從事臨床護理工作2年以上，經(jīng)過正規(guī)透析中心培訓(xùn)6個月以上或通過考試并取得相應(yīng)資格證書； 熟悉各種透析方式的原理，熟練掌握各種機型透析機的操作常規(guī)、報警識別、透析并發(fā)癥識別和緊急處理： 嚴(yán)格按操作規(guī)程進行上、下機，嚴(yán)格無菌操作； 不斷加強基本技能訓(xùn)練，熟練進行各種血管通道建立的穿刺操作，并熟悉內(nèi)瘺的保護方法； 一般情況下每小時透析患者測血壓1次，并仔細(xì)觀察患者動、靜脈壓血流量及肝素注入量。了解病員的透析反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理或向醫(yī)生匯報； 熟練掌握急性心力衰竭、透析低血壓、高血壓、透析失衡綜合征、首次透析器使用綜合征等并發(fā)癥的護理，熟悉充分透析的概念和意義，熟悉抗凝藥物的作用特點及應(yīng)用； 在做好治療工作的同時，注意加強患者的透析知識的宣教及心理疏導(dǎo)工作； 積極參加科內(nèi)各種學(xué)術(shù)活動，努力提高護理質(zhì)量，認(rèn)真作好有關(guān)資料的登記工作和護理經(jīng)驗總結(jié)； 加強工作責(zé)任心，杜絕差錯事故發(fā)生； 保持工作環(huán)境的整齊、整潔和衛(wèi)生； 1下班時切斷所有電路、水路，關(guān)好門窗，確保安全。 五、透析中心技師職責(zé) 透析技師應(yīng)具有本科以上的學(xué)歷，有機械和電子學(xué)的基礎(chǔ)知識。接受過各型透析機、水處理機工作原理、維修知識的專業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格； 具有血液凈化和醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，定期參加血液凈化設(shè)備維修技術(shù)培訓(xùn)；熟悉本中心透析機的基本工作原理和構(gòu)造，負(fù)責(zé)對透析機進行維修和定期保養(yǎng)；了解水處理的基本過程和原理，負(fù)責(zé)對水處理系統(tǒng)進行定期的消毒、維修和故障的排除（參照以下常規(guī)），并及時作好記錄。(1)砂濾：水中雜質(zhì)較少的地區(qū)，可隔日沖洗，每次l 5～20分鐘；反之則應(yīng)每日沖洗，沖洗時間延長至20～30分鐘。(2)活性炭罐：每日沖洗1次，每月作細(xì)菌培養(yǎng)1次，如每毫升菌落計數(shù)超過100個，則應(yīng)增加沖洗次數(shù)。 (3)去離子罐：每周再生2次，隨時加鹽飽和，每周沖洗2次，檢測鈣、鎂離子含量。 (4)反滲膜：每3個月消毒一次，管路和儲水罐每3個月消毒1次，方法如下：①％氫氧化鈉消毒3 0分鐘，關(guān)閉30分鐘，最后沖洗干凈；②2％檸檬酸消毒30分鐘，關(guān)閉30分鐘，最后沖洗干凈。 了解透析用水的標(biāo)準(zhǔn)，并能定期監(jiān)測； 了解透析液的成分及其與電導(dǎo)度的關(guān)系，并定期檢測透析液中主要離子的濃度； 按時到崗，隨叫隨到，一般性問題即刻解決，疑難問題2～3天解決或與銷售商聯(lián)系；定期為透析室醫(yī)護人員進行透析設(shè)備一般性能及維護的知識講座。 六、透析中心護理員職責(zé) 協(xié)助護士開機、配透析液、更換床單位； 在透析護士的指導(dǎo)下，接送病人到透析區(qū)治療； 負(fù)責(zé)飲水供應(yīng)，作好給病員熱飯、買飯、喂飯、倒水等工作； 完成各班次記賬、繳費、取藥、對賬工作，送檢驗標(biāo)本及領(lǐng)送物品： 作好生活垃圾及治療垃圾的分類處理工作； 熟悉無菌操作規(guī)程，避免交叉污染。 七、透析中心教學(xué)組長職責(zé) 在護士長的領(lǐng)導(dǎo)下進行工作； 負(fù)責(zé)透析中心全年教學(xué)計劃的擬定和實施； 負(fù)責(zé)透析中心實習(xí)護士的帶教、考評及出科總結(jié)工作； 協(xié)助護士長實施對進修生的帶教工作； 協(xié)助護士長完成對新分護士的崗前培訓(xùn)及傳幫帶工作； 負(fù)責(zé)向護理部或有關(guān)教學(xué)管理部門反饋透析中心教學(xué)情況及護生實習(xí)動態(tài)； 負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)帶教老師與實習(xí)護生之間的關(guān)系，促進教與學(xué)的互進互勉； 組織并完成護士長安排的業(yè)務(wù)講座； 在教學(xué)實踐中不斷總結(jié)提高，積極撰寫教學(xué)論文。 八、醫(yī)院感染聯(lián)絡(luò)員職責(zé) 在護士長的指導(dǎo)下，做好感染聯(lián)絡(luò)員工作； 督促和檢查落實醫(yī)院感染管理制度； 負(fù)責(zé)經(jīng)常性的醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)工作，并及時向護士長報告： 督促并檢查本科室工作人員及透析醫(yī)生做好消毒隔離和無技術(shù)操作； 協(xié)助醫(yī)院感染監(jiān)控室進行有關(guān)醫(yī)院感染的監(jiān)測： 每月定期作好科室的空氣質(zhì)量監(jiān)測及消毒物品，醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑及物表的細(xì)菌培養(yǎng)；做好水質(zhì)監(jiān)測、反滲透水的內(nèi)毒素及細(xì)菌、硬度、氯胺等監(jiān)測，結(jié)果及時向護士長匯報。做好詳細(xì)記錄寫出小結(jié)，歸檔備查； 對需要進行隔離的病人，督促護理人員嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度； 配合醫(yī)院感染暴發(fā)的流行病學(xué)調(diào)查；負(fù)責(zé)本科室預(yù)防和控制醫(yī)院感染的宣傳和教育工作。第五章 透析中心工作程序一、患者血液透析治療前準(zhǔn)備 加強?？齐S訪 腎小球濾過率eGFR 30ml/min/）患者要進行專科隨訪。加強患者教育，為透析治療做好思想準(zhǔn)備。對患者進行系統(tǒng)檢查及評估，決定透析模式及血管通路方式。擇期建立血管通路：內(nèi)瘺患者eGFR 15ml/min/ m2時，應(yīng)密切隨訪。透析治療前患者應(yīng)簽署知情同意書。 二、首次透析患者（誘導(dǎo)透析期）工作程序 l、透析前檢查肝炎病毒、HIV和梅毒血清學(xué)指標(biāo)，以決定透析治療分區(qū)及血透機安排。 確立抗凝方案。 確定每次透析治療時間，首次透析時間不超過2～3小時，逐漸延長直到設(shè)定的透析時間（～／次，～／次；每周總治療時間不低于1 2小時）。 血流量首次透析血流速度為150 200ml/min。根據(jù)患者情況逐漸調(diào)高血流速度。選擇合適膜面積透析器（首次透析應(yīng)選擇相對小面積透析器），以減少透析失衡綜合癥發(fā)生。透析液流速可設(shè)定為500ml/min。透析液成份常規(guī)應(yīng)用?！孀笥?。確定透析超濾總量和速度不超過體重的5％。存在嚴(yán)重水腫、急性肺水腫等情況時，超濾速度和總量可適當(dāng)提高。在1—3個月內(nèi)逐步使患者透后體重達(dá)到理想的“干體重”。透析的第一周透析3～5次，過渡到每周2～3次透析。三、維持透析期工作程序l、確立抗凝方案超濾量及超濾速度(l) 干體重的設(shè)定故建議每2周評估一次干體重；(2) 每次透析超濾總量不超過體重的5％。(3) 根據(jù)透析總超濾量及預(yù)計治療時間，設(shè)定超濾速度。透析治療時間依據(jù)透析治療頻率，設(shè)定透析治療時間?！?，～／次，每周透析時間不少于1 2小時。每周3次透析血液速度200～400ml/min透析液設(shè)定(1)透析液流速一般設(shè)定為500ml/min(2)透析液溶質(zhì)濃度；①鈉濃度常為135～140mmol/L；②鉀濃度為0～，；③～；（３）～℃,℃。四、血液透析操作程序（一）流程→透析器、透析管路、穿刺針、透析包、一次性手套、透析液→打開機器電源總開關(guān)，機器自檢→檢查血液透析器及透析管路有無破損，查看有效日期、型號→生理鹽水排凈透析管路和透析器血室(膜內(nèi))氣體→血管通路準(zhǔn)備→上機→下機，止血固定（二）透析患者的管理及監(jiān)測建立系統(tǒng)完整的病歷檔案 透析間期的患者管理 (1)加強教育，糾正不良生活習(xí)慣。包括戒煙、戒酒、生活規(guī)律等；(2)飲食控制。包括控制水和鈉鹽攝入，使透析間期體重增長不超過5%或控制飲食中磷的攝入；少食高磷食物；控制飲食中鉀攝入，～；(3)指導(dǎo)患者記錄每日尿量及每日體重情況，并保證大便通暢；(4)指導(dǎo)患者維護和監(jiān)測血管通路：檢查有無震顫，聽診檢查有無雜音； 定期開展健康教育 五、血液透析并發(fā)癥及處理 （一）透析中低血壓 透析中收縮壓下降20mmHg或平均動脈壓降低10mmHg以上，并有低血壓癥狀。其處理程序如下。 緊急處理：對有癥狀的透析中低血壓應(yīng)立即采取措施處理。 (1)采取頭低位； (2)停止超濾； (3)補充生理鹽水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等；(4)上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)密切監(jiān)測血壓變化；如血壓無好轉(zhuǎn)，再次補充生理鹽水等擴容治療，減慢血流速度，糾正誘因，停止血透，必要時單純超濾、血液濾過或腹膜透析。 預(yù)防 (1)建議應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機； (2)對于容量相關(guān)因素導(dǎo)致的透析低血壓患者，應(yīng)限制透析間期鈉鹽和水的攝入量，控制透析間期體重增長不超過5%；重新評估干體重；適當(dāng)延長每次透析時間（如每次透析延長30min）等； (3)與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時間，如改為透析后用藥；避免透析中進食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進行透析；避免應(yīng)用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進行透析； (4)心臟因素導(dǎo)致的應(yīng)積極治療原發(fā)病及可能的誘因； (5)有條件時可應(yīng)用容量監(jiān)測裝置對患者進行透析中血容量監(jiān)測，避免超濾速度過快； (6)如透析中低血壓反復(fù)出現(xiàn)，而上述方法無效，可考慮改變透析方式，如單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。（二）肌肉痙攣 多出現(xiàn)在每次透析的中后期。 尋找誘因。 治療根據(jù)誘發(fā)原因快速輸注生理鹽水（%氯化鈉溶液100ml）、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液，對痙攣肌肉進行外力擠壓按摩也有一定療效。 預(yù)防針對可能的誘發(fā)因素，采取措施。 (1)防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長過多，每次透析間期體重增長不超過干體重的5%； (2)適當(dāng)提高透析液鈉濃度； (3)積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂； (4)鼓勵患者加強肌肉鍛煉。 （三）惡心和嘔吐 尋找原因：透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反應(yīng)、糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì)成份異常（如高鈉、高鈣）等。 處理 (1)緊急處理低血壓； (2)對癥處理，如止吐； (3)加強對患者的觀察及護理，避免發(fā)生誤吸事件。 （四）頭痛原因：透析失衡綜合征、嚴(yán)重高血壓和腦血管意外。治療 (1)明確病因，針對病因進行干預(yù)； (2)如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對乙酰氨基酚等止痛。 預(yù)防是關(guān)鍵：應(yīng)用低鈉透析，避免透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等。 （五）胸痛和背痛 原因：心絞痛（心肌缺血）、透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。 治療：對癥處理。 預(yù)防應(yīng)針對胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施。 （六）皮膚搔癢 原因：尿毒癥患者皮膚瘙癢與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關(guān)。一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。 治療：對癥處理措施，抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤滑油等。 預(yù)防：包括控制患者血清鈣、磷和iPTH，應(yīng)用保濕護膚品，衣服盡量選用全棉制品等。 （七） 失衡綜合癥 輕者為頭痛、惡心、嘔吐及躁動，重者出現(xiàn)抽搐、意識障礙甚至昏迷。 l、病因：由于血液透析快速清除溶質(zhì)，導(dǎo)致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移，從而引起顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)pH改變。 治療 (1)輕者：減慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，減輕血漿滲透壓和pH過度變化。對伴肌肉痙攣者可同時輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應(yīng)對癥處理。如經(jīng)上述處理仍無緩解，則提前終止透析。 (2) 重者（出現(xiàn)抽搐、意識障礙和昏迷）：立即終止透析，排除腦血管意外，同時予輸注甘露醇。 預(yù)防 (1)首次透析患者：避免短時間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。減慢血流速度、縮短每次透析時間（每次透析時間控制在2 ~3小時內(nèi)）、應(yīng)用面積小的透析器等； (2)維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮