【導讀】鏡檢質(zhì)量保證手冊》。要進行相應的修改和補充。為此，我們廣泛征求了各省專家意見，并進行多次討。論，為了更準確地描述本手冊涵蓋的內(nèi)容，經(jīng)2020年省級參比室工作會議決定，縣區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及各醫(yī)療機構(gòu)從事結(jié)核病痰涂片檢查的實驗室遵照執(zhí)行。代表處醫(yī)學官員海妮女士的大力支持和幫助，謹表謝意。

　　

【正文】 檢步驟 抽片人員將抽樣的涂片連同表 6 一起交給第一復檢者，并保證第一復檢者不知道初檢結(jié)果，表 5 由抽片員妥善留存。 第一復檢者應在接到涂片的 3 天內(nèi)完成盲法復檢，并將復檢結(jié)果及對涂片外觀評價填入表 6 相應位置，然后將涂片和填寫完畢的表 6 交回抽片人員。 抽片人員收到第一復檢者交回的涂片和表 6 后，將初 檢結(jié)果填入表遠相應位置。 若發(fā)現(xiàn)初檢結(jié)果和第一復檢結(jié)果存在差別由承擔第二復檢任務的實驗員對不符合的涂片進行第二次復檢，然后再復檢 10%的涂片。 初檢結(jié)果和第一復檢結(jié)果的差別包括陰性與陽性的差別，還包括陽性級別相差達到或超過 2 個級別。而陽性結(jié)果相差一個級別，例如初檢結(jié)果為 2+，而第一復檢結(jié)果為 1+或者 3+，均不認為存在差別。 對于初檢結(jié)果陽性而第一復檢為陰性的涂片應先脫色后復染，然后進行第二復檢。 第二復檢者完成復檢后，填寫表 6 的有關(guān)內(nèi)容，以第二復檢結(jié)果為最終結(jié)果，判斷初檢結(jié)果的正確與否，以及 確定錯誤分類。 如果抽檢的涂片是熒光染色涂片，應先使用 5%鹽酸乙醇脫色，再用萋尼氏染色法進行重新染色，然后按上述步驟進行復檢。 表 5 盲法復檢抽片表 受檢單位名稱 本次盲法復檢受檢單位編號： 抽片時間： 涂片號（登記本上抽?。? 變更涂片號 初檢結(jié)果 備注 填表說明：此表由抽片人員填寫，每次開始盲法復檢時，給予受檢單位新的編號。填寫完成后保留至第一復檢完成，將此表結(jié)果填入表 6 相 應部分。 表 6 盲法復檢結(jié)果表 受檢單位編號 抽片時間： 20 年 月 日 第一復檢單位：第二復檢單位（蓋章）： 結(jié)果反饋時間： 涂片號 第一復檢者填寫 第二復檢者填寫 備注 肉眼觀涂片質(zhì)量 第一復檢結(jié)果 初檢結(jié)果 第二復檢結(jié)果 偏差分類 好 差 簡單描述 量化誤差 低假陰性 低假陽性 高假陰性 高假陽性 評價與建議： 室間質(zhì)量評估組織者簽名： 室間質(zhì)量評估組織單位： 日期： 表 6 的填寫說明： （ 1）“涂片號”一欄由抽片人在現(xiàn)場抽片時填寫，應與所抽出涂片的編號一致； （ 2）第一復檢者完成復檢后填寫第一復檢結(jié)果，并對涂片外觀進行評價，對于外觀質(zhì)量差的涂片應進行簡單描述，如“薄”、“小”、“脫落”等。 （ 3）抽片人在接到第一復檢報告后，將表 6 中記錄的初檢結(jié)果謄寫至“初檢結(jié)果”欄。 （ 4）第二復檢者對“第一復檢結(jié)果”和“初檢結(jié)果”不一致的涂片進行再次復檢，并填寫第二復檢結(jié)果和進行錯誤分類（在相應的位置劃“ √”）。如果發(fā)現(xiàn)第一復檢對涂片外觀評價有明顯偏差，可在備注欄中注明。 （ 5）本表中的受檢單位編號應與表 5 中的受檢單位編號一致。 （八）復檢結(jié)果評價 每次盲法復檢結(jié)束后，第二復檢者應對復檢涂片進行錯誤分類（表 7）。 錯誤分類： 包括定性錯誤和量化誤差。 （ 1）定性錯誤：包括假陽性和假陰性，二者又分別包括高假陽性（ HFP）、低假陽性（ LFP）和高假陰性（ HFN）、低假陰性（ LFN）。 高假陽性（ High False Positive, HFP）：陰性片被錯誤地判讀為 2+~4+陽性。 高假陰性（ High False Negative, HFN）： 2+~4+陽性涂片被錯誤地判讀為陰性。 低假陽性（ Low False Positive, LFP）：陰性涂片被錯誤地判讀為低陽性（ 1+及以下）。 低假陰性（ Low False Negative, LFN）：低陽性（ 1+及以下）涂片被錯誤地判斷為陰性。 （ 2）量化誤差（ Quantification Error, QE）： 對同一張陽性涂片，受檢方和控制方在陽性級別判斷上相差 2 個及以上； 表 7 錯誤分類 初檢結(jié)果 復檢結(jié)果 陰性 1~8AFB 1+ 2+ 3+ 4+ 陰性 正確 LFN LFN LFN LFN LFN 18AFB LFP 正確 正確 QE QE QE 1+ LFP 正確 正確 正確 QE QE 2+ HFP QE 正確 正確 正確 QE 3+ HFP QE QE 正確 正確 正確 4+ HFP QE QE QE 正確 正確 常見錯誤原因：（見表 8） 表 8 盲法復檢時發(fā)現(xiàn)的錯誤的可能原因及建議 誤差類型 可能原因 建議 假陽性 （ FP） 1) 原始報告后著色的抗酸桿菌褪色 2) 染料沉渣或結(jié)晶等被誤識為抗酸菌 1） 重新染色并復檢 2） 對 技術(shù)人員復訓 假陰性 （ FN） 1）顯微鏡存在問題 2）染液質(zhì)量差 3）染色操作不規(guī)范（抗酸桿菌顏色暗淡、背景對比不足或過高） 4）觀察涂片的視野數(shù)量不足 5）鏡檢技術(shù)能力差 1）、現(xiàn)場檢查顯微鏡工作狀態(tài) 2）、重新購置質(zhì)量合格的染料并重新配制染液 3）、 4）、 5）復訓實驗員 量化誤差 （ QE） 1) 原始報告后著色的抗酸桿菌褪色 2）染色時加熱不充分 3）觀察涂片視野數(shù)量不足 4） 陽性涂片的分級報告標準掌握差 5）鏡檢技術(shù)能力差 6）顯微鏡存在問題 1） 重新染色并復檢 2）、 3）、 4）、 5）復訓實驗員 6）現(xiàn)場檢查顯微鏡工作狀態(tài) （九）盲法復檢結(jié)果反饋 盲法復檢最終目的是提高實驗室涂片鏡檢的質(zhì)量，盲法復檢組織單位應在抽片后的 2 周之內(nèi)將最終結(jié)果（填寫完畢的表 6）反饋至受檢實驗室。并同時反饋給第一復檢者。 在盲法復檢中，如果一次盲法復檢中出現(xiàn) 1 個及 1 個以上高假陽或高假陰涂片，或者 1 次盲法復檢內(nèi)低假陽與低假陰片數(shù)達到或超過 2個，則稱之為定性偏差。出現(xiàn)定性偏差后，如果上級實驗室確認盲法復檢的各個環(huán)節(jié)沒有問題，則需要對該實驗室痰涂片工作進行現(xiàn)場督導，找出錯誤原因并限期改正。 對盲法復檢中出現(xiàn)定性偏差的實驗室， 盲法復檢組織單位在反饋結(jié)果的同時，應及時進行現(xiàn)場督導，協(xié)助查找原因、解決問題。 （十）盲法復檢結(jié)果上報 盲法復檢結(jié)果反饋給受檢實驗室后，盲法復檢組織單位應在 2 周內(nèi)將表6數(shù)據(jù)總結(jié)填寫到表 表 10，上報省級參比實驗室，每次上報表 表 10 應含 ． ．本年度的盲法復檢的全部數(shù)據(jù)。 ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． 對于盲法復檢中出現(xiàn)定性偏差的實驗室，還應將現(xiàn)場督導報告報省參比室。 各省參比室將本省盲法復檢表 9 匯總成表 11，每年于 8 月前分別將上一年的結(jié)果、上半年的結(jié)果報送至國家參比實驗室。 表 9 地市 年痰涂片盲法復檢結(jié)果報表 受檢單位 EQA 次數(shù) 初檢片數(shù) 量化誤差 低假陰 低假陽 高假陰 高假陽 （ +） （ ） 1 2 3 4 小計 1 2 3 4 小計 1 2 3 4 小計 合計 表 10 地市 年第 __季度痰涂片盲法復檢匯總表 盲法復檢次數(shù) 實驗室數(shù)量 出現(xiàn)定性偏差的實驗室數(shù)量 由此進行現(xiàn)場督導的實驗室數(shù)量 備注 低假陽與低假陰累計達到 2 張以上 * 出現(xiàn)高假陽和 /或高假陰 第一次 第二次 第三次 第四次 全年 自 1 月至 ____月盲法復檢涂片張數(shù) 抽檢片數(shù) 量化誤差 低假陰 低假陽 高假陰 高假陽 陽性片 陰性片 填表人： 填表日期： 表 11 省 年痰涂片盲法復檢結(jié)果匯總表 省對地盲法復檢情況 盲法復檢次數(shù) 實驗室數(shù)量 出現(xiàn)定性偏差的實驗室數(shù)量 因定性偏差實施現(xiàn)場督導的實驗室數(shù)量 備注 低假陽與低假陰累計達到 2 張以上 * 出現(xiàn)高假陽和 /或高假陰 第一次 第二次 全年 地對縣盲法復檢情況 盲法復檢次數(shù) 實驗室數(shù)量 出現(xiàn)定性偏差的實驗室數(shù)量 由此進行現(xiàn)場督導的實驗室數(shù)量 備注 低假陽與低假陰累計達到 2 張以上 * 出現(xiàn)高假陽和 /或高假陰 第一次 第二次 第三次 第四次 全年 自 1 月至 ____月 地對縣盲法復檢涂片數(shù)情況（合計） 抽檢片數(shù) 量化誤差 低假陰 低假陽 高假陰 高假陽 陽性片 陰性片 自 1 月至 ____月接受盲法復檢的縣（區(qū)）實驗室數(shù)量 僅完成 1 次 僅完成 2 次 僅完成 3 次 共完成 4 次 填表人： 填表日期： 三、批量測試 批量測試（ Pane testing）是指上級參比室定期向下級實驗室發(fā)送已經(jīng)染色和 /或未染色的涂片，由下級實驗室人員來讀片，然后由上級參比室對讀片結(jié)果進行評估。這種方法是檢查實驗室技術(shù)人員的染色能力和 /或讀片能力，主要評價個人的操作水平，而不是實驗室的整體操作水平。批量測試不是室間質(zhì)量評估的常規(guī)方法，但是當沒有其它質(zhì)量評價方法存在時，批量測試可以作為一個評價實驗員當前操作技術(shù)的方法。 （一）測試涂片準備和要求 批量測試片由省級參比室負責制備。 測試片包括染色和未染色涂片。 每張陽性涂片的抗酸桿菌數(shù)量都已確定，陰性涂片都具有一致 的背景。 為提高制作的效率，參比實驗室可按 50~100 張涂片為一批進行制備。 已染色的涂片主要用于評估痰檢人員的鏡檢能力，不能表明技術(shù)人員的制備染色液和染色操作能力。 未染色的涂片可檢測技術(shù)人員的綜合技術(shù)水準，包括染色劑的制備、染色、鏡檢和結(jié)果報告。 當參比實驗室條件有限，不能準備批量測試涂片時，可利用已染色的涂片，經(jīng)過多人鏡檢確定最終結(jié)果，如盲法復檢后的涂片。但此法僅能評價技術(shù)人員的鏡檢能力。 批量測試是評價個人的能力和操作水平，實驗室人員不能共享批量測試結(jié)果，每個實驗室人員應有自己的 獨立結(jié)果。 批量測試適用于： 1）新上崗的結(jié)核病實驗室技術(shù)人員； 2）現(xiàn)場督導； 3）盲法復檢中有較大偏差者的能力測試； 4）對培訓效果的評價； 5）年讀片量在500 張以下的實驗室； 6）無常規(guī)工作的實驗室。 （二）批量測試片的數(shù)量和組成 一次批量測試的涂片量為 10張，涂片應包括不同等級的陽性涂片和一定數(shù)量的陰性涂片（樣片組成參考表 12）。讀片的難度隨陰性片、 1+的陽性片所占比例降低而降低。針對新上崗的實驗員可以選擇難度較低的組成。讀片結(jié)果判斷參見表 7，被測試人員結(jié)果對應表 7的初檢結(jié)果，涂片已知結(jié)果對應表 7的復檢結(jié)果。 表 12 批量測試樣片組成表 （ 1） （ 2） （ 3） （ 4） 4＋： 1 張 3＋： 1 張 2＋： 1 張 1＋： 2 張 陰性： 5 張 4＋： 1 張 3＋： 1 張 2＋： 1 張 1＋： 4 張 陰性： 3 張 4＋： 1 張 3＋： 1 張 2＋： 2 張 1＋： 3 張 陰性： 3 張 4＋： 1 張 3＋： 1 張 2＋： 3 張 1＋： 3 張 陰性： 2 張 （三）測試結(jié)果評分 張涂片，每張涂片為 10 分，滿分為 100分 10分 0 分 0 分 5 分 80 分 （四）測試結(jié)果記錄和分析（見表 13） 表 13 測試結(jié)果統(tǒng)計表 日期： 測試涂片結(jié)果 被測試技術(shù)人員的結(jié)果 陰性 1＋ 2＋ 3＋ 4＋ 陰性 1＋ 2＋ 3＋ 4＋ 被測試人員單位： 被測試人員姓名：