【正文】 村合作醫(yī)療參保有何看法和建議： 附件六：畢節(jié)學(xué)院青年志愿者指導(dǎo)中心寒假活動(dòng)調(diào)查問(wèn)卷農(nóng)村留守兒童心里健康成長(zhǎng)問(wèn)卷調(diào)查縣： 鄉(xiāng)： 村： 調(diào)查員： 兒童姓名： 日期： 一、兒童答卷個(gè)人信息：A、性別：a 男 b 女 ；B、年齡：____歲C、家庭人口：______人，成員：______________ D、年級(jí):：____年級(jí)父(母)外出務(wù)工時(shí)，你和誰(shuí)生活在一起（ ） A、婆婆爺爺(外婆外公) B、其他親戚 C、自己住父母外出務(wù)工,你想不想他們? ( ) A、很想 B、偶爾想 C、不想你遇到困難的時(shí)候，最先向誰(shuí)求助？ ( ) A、給父母打電話 B、老師 C、親戚 D、自己解決你有心事時(shí)想誰(shuí)說(shuō)？（ ） A、父母 B、老師 C、同學(xué)及朋友 D、誰(shuí)也不說(shuō)你和父母關(guān)系怎么樣（ ） A、很好 B、一般 C、不好你和同學(xué)及朋友系怎么樣（ ） A、很好 B、一般 C、不好你和老師關(guān)系怎么樣（ ） A、很好 B、一般 C、不好你父母不在家的原因（ ） A、打工 B、父母離異 C、父母雙方去世或者有一方去世你認(rèn)為父母不在身邊對(duì)你的影響最大的是（ ） A、孤單 B、生活沒(méi)人照顧 C、學(xué)習(xí)沒(méi)人監(jiān)督 D、有心事無(wú)處說(shuō)1你希望上課被老師關(guān)注嗎？（ ） A、希望 B不希望 C經(jīng)常 D偶爾1你覺(jué)得學(xué)習(xí)壓力大嗎？（ ）A大 B不大,很輕松 C能接受 13 、你覺(jué)得你身邊的人可信嗎？（ ）A都可信 B有些人可信，有些人不可信 C都不可信，只有自己可信1在生活上你希望（ ）（多選）A、能得到學(xué)校的關(guān)懷、父母在身邊關(guān)懷B有很多朋友，大家可以一起分享快樂(lè)C希望可以吃得更好一點(diǎn)、穿得更好一點(diǎn)D希望自己的自理能力越來(lái)越強(qiáng)E希望父母能賺很多的錢(qián)，然后回家F希望父母可以健康、平安15你在學(xué)習(xí)上希望（ ）(多選) A希望得到老師更多的指導(dǎo) B希望得到老師的關(guān)心、和同學(xué)們一起玩耍 C希望自己學(xué)習(xí)好，給父母爭(zhēng)光 D希望有更好的學(xué)習(xí)環(huán)境，更好的學(xué)習(xí)條件 E想和父母在一起，到父母所打工的城市讀書(shū) F不想讀書(shū)，想去打工賺錢(qián)16在心里上我對(duì)一些事情的看法（ ）(多選)A我覺(jué)得國(guó)家和社會(huì)不公平，讓我看不到希望B我要努力學(xué)習(xí)，將來(lái)改變自己C我有同情心，我愿意去幫助他人D我希望得到他人的幫助E我害怕被別人欺負(fù) 如果政府幫助我們，我們生活會(huì)更好17你總感覺(jué)別人在議論你（ ） A經(jīng)常 B偶爾 C不會(huì)18你覺(jué)得你是一個(gè)聽(tīng)話的孩子嗎？（ ） A是 B 不是 C有時(shí)是，有時(shí)不是19你覺(jué)得你是一個(gè)懂禮貌的人嗎（ ） A是 B不是你學(xué)習(xí)成績(jī)?cè)趺礃?？? ）A．上等 B．中上等 C．中等 D．中下等 E．下等2你學(xué)習(xí)的目的是什么？（ ）（可多選）A．考大學(xué) B．我父母讓我學(xué)的 C．為了減輕父母的負(fù)擔(dān)2你認(rèn)為學(xué)習(xí)重要嗎？（ ） A．非常重要 B．比較重要 C．不好說(shuō) D．不太重要 E．一點(diǎn)都不重要2你去過(guò)最遠(yuǎn)的地方是？（ ）A、周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn) B縣城 C省城 D其他地方2你現(xiàn)在最擔(dān)心的事是什么？（ ）A父母的健康 B父母沒(méi)錢(qián)讓我讀書(shū) C自己的學(xué)習(xí) D被父母責(zé)罵或同學(xué)欺負(fù) 25你覺(jué)得你是一個(gè)什么樣的人？（ ）（可多選） A聽(tīng)話懂事的人 B性格開(kāi)朗的人 C孝順的人 D不懂事不聽(tīng)話的人2你覺(jué)得你是一個(gè)身心健康的人嗎？（ ）A是 B不是 C身體健康但心里不健康 D心里健康，但身體不健康27你對(duì)現(xiàn)在的生活滿(mǎn)意嗎？（ ） A滿(mǎn)意 B基本滿(mǎn)意 C不滿(mǎn)意 D不知道2你知道自己的夢(mèng)想是什么嗎？（ ） A知道 B不知道 C沒(méi)有夢(mèng)想 2你覺(jué)得你是一個(gè)與眾不同的孩子嗎?（ ） A是 B不是 C不知道對(duì)未來(lái)你充滿(mǎn)著希望嗎？（ ）A是 B不是 D不知道，沒(méi)思考過(guò)你覺(jué)得你是一個(gè)什么樣的人？你長(zhǎng)大以后最想做什么？ 二、非兒童答卷 您覺(jué)得現(xiàn)在孩子的成長(zhǎng)遇到的最大問(wèn)題是什么（ ）A、 家庭經(jīng)濟(jì)條件不能保證他們健康成長(zhǎng)、完成學(xué)業(yè)B、 教育設(shè)施以及教育水平落后，沒(méi)有好的學(xué)習(xí)條件C、 家長(zhǎng)和老師對(duì)孩子的成長(zhǎng)不重視 留守兒童在當(dāng)?shù)厥欠褫^普遍 （ ） A、是 B、不是 C、不了解 您覺(jué)得農(nóng)村留守兒童會(huì)引發(fā)什么后果 （ ） A、孩子無(wú)人管教，導(dǎo)致學(xué)習(xí)成績(jī)差、厭學(xué)、失學(xué) B、親情缺失導(dǎo)致心理健康問(wèn)題 C、引發(fā)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)治安問(wèn)題 您認(rèn)為造成農(nóng)村留守兒童心理問(wèn)題的主要原因是什么（ ） A、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)的落后 B、政府社會(huì) 的關(guān)在不夠 C、孩子缺乏親人及老師的關(guān)愛(ài) C、其它因素 您認(rèn)為留守兒童會(huì)有哪些方面的特殊行為 （ ） A、厭學(xué)、逃學(xué) B、抽煙、喝酒、打架 C、不合群、性格孤僻 C、其它 您認(rèn)為父母打工對(duì)孩子的教育情況（ ） A、影響較大 B、有影響 C、影響較小 D、沒(méi)有影響 您認(rèn)為留守兒童的交際能力( ) A、很好 B、 好 C、一般 D差 您認(rèn)為有必要對(duì)兒童的心里健康進(jìn)行專(zhuān)業(yè)輔導(dǎo)嗎 （ ） A、很有必要 B、有必要 C、沒(méi)必要 您認(rèn)為當(dāng)?shù)卣畬?duì)留守兒童的心里健康問(wèn)題關(guān)注嗎（ ） A、非常關(guān)注 B、關(guān)注 C、不關(guān)注 您認(rèn)為大多數(shù)留守兒童的性格 （ ） A、大方、開(kāi)朗 B、安靜、孤僻 C、不穩(wěn)定 A、大多數(shù)能找回 B、少數(shù)能找回 C、不能找回您對(duì)留守兒童心里健康成長(zhǎng)有什么看法和建議： 附件七：畢節(jié)學(xué)院學(xué)生會(huì)2013年暑假三下鄉(xiāng)志愿者成員信息表 填表日期：姓 名 性 別 籍 貫 出生年月 所在學(xué)院 年 級(jí) 專(zhuān) 業(yè) 政治面貌 擔(dān)任職務(wù) Q Q 電話號(hào)碼 身份證號(hào) 身體狀態(tài) 個(gè)人特長(zhǎng) 參加過(guò)那些社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)？有什么實(shí)踐的經(jīng)歷？ 為什么要報(bào)名參加本次寒假活動(dòng)活動(dòng)？你對(duì)此次活動(dòng)了解多少？ 所獲榮譽(yù)38 / 38