【正文】 作牙周治療。 ? 血小板減少定義為血小板計數(shù)＜ 100，000/mm3。血小板所致的出血常見于特發(fā)性血小板減少性紫癜、放射治療、使用骨髓抑制藥物（如化療）、白血病、或感染患者，紫癜是出血性疾病的特征表現(xiàn)，是由于血液外滲進入皮下或粘膜下組織，產生自發(fā)性瘀點（小片紅斑）或瘀斑（青腫）。 血小板減少性紫癜 ? 血小板減少癥患者的牙周治療應著重于去除局部刺激、減輕炎癥，避免作創(chuàng)傷性更大的治療?？谇恍l(wèi)生教育和經(jīng)常復診作維持治療是關鍵。 ? 除非血小板計數(shù)低于 6萬 / mm3，刮治和根面平整一般是安全的，而牙周手術則要求血小板計數(shù)必須高于 8萬 / mm3，則手術前需要輸入血小板。手術操作應盡可能減少創(chuàng)傷，并使用局部止血措施。 ? 該病是由于血管壁脆性大或血小板機能不全（血小板聚集功能障礙）所致。前者可由多種因素引起。高血壓反應、壞血病、感染、用藥（非那西汀和阿斯匹林），蛋白異常血癥，及其它原因。血小板機能不全則由尿毒癥、 Glanzmann， s病，服食阿斯匹林和血管性血友病引起。 非血小板減少性紫癜 ? 兩種非血小板減少性紫癜患者牙齦創(chuàng)傷后都可以立即出血。處理方法主要是直接加壓至少 15分鐘，應能控制出血，除非有凝血時間異?；蛟俅问軅?。這類患者在血小板粒量的質量問題解決之前不宜作手術治療。 八、 白血病 （ leukemia） ? 白血病是一組異質性的造血系統(tǒng)惡性腫瘤，系造血干細胞及祖細胞的惡性變。其主要表現(xiàn)為異常的白細胞及其幼稚細胞（即白血病細胞）在骨髓或其他造血組織中進行性、失控制的異常增生，浸潤各種組織，使正常血細胞生成減少，產生相應臨床表現(xiàn)，周圍血白細胞有質和量的變化。 白血病患者的牙周治療計劃 ? 轉診作全身狀況的評估和治療，應與內科醫(yī)師密切合作。 ? 化療前，應與內科醫(yī)生共同商定系統(tǒng)的牙周治療計劃。 白血病患者的牙周治療計劃 ? 每日監(jiān)測出血相關的實驗室指標：出血時間、凝血時間、凝血酶原時間和血小板計數(shù)。 ? 感染是最主要的問題，所以任何牙周治療前都應使用抗生素。 ? 如全身情況允許，應在化療開始前至少 10天拔除所有無法保留，無法維護，或有潛在感染的患牙。 白血病患者的牙周治療計劃 ? 如病人情況允許，應作牙周機械清創(chuàng)（刮治和根面平整），并作詳盡的口腔衛(wèi)生教育，推薦每日兩次在口腔衛(wèi)生措施后使用 %洗必泰葡萄糖酸鹽含漱。應明確血小板減少引起出血的可能性有多大，可作壓迫止血及使用表面止血劑。 白血病患者的牙周治療計劃 ? 白血病急性期，病人只能作牙周應急治療。必須消除所有潛在的感染源，預防感染全身播散。常使用抗生素，并與非手術或手術清創(chuàng)聯(lián)合應用。 ? 口腔潰瘍或粘膜炎用粘性利多卡因等制劑作姑息治療，可能需要全身應用抗生素以防止繼發(fā)感染。 白血病患者的牙周治療計劃 ? 口腔念珠球菌病在白血病患者中較常見，可每天 4次用 10萬單位 /ml 霉菌素懸液含漱，或用克霉唑栓劑（ 10mg， 45次 /天）。 ? 對慢性白血病或復發(fā)患者，刮治和根面平整不會引起并發(fā)癥，但如有可能應盡量避免作牙周手術。 ? 牙周治療當天應檢測血小板計數(shù)和出血時間，如兩者都低，就推遲治療而將病人轉診給內科醫(yī)師。 九、肝臟疾病 ? 肝病的程度有輕有重，最重可以是肝衰竭。肝病的常見病因包括：藥物中毒、肝硬化、病毒感染（乙肝、丙肝）、腫瘤和膽道疾病。由于肝臟是合成大部分凝血因子的部分，嚴重肝病患者的牙周治療過程中或之后可能出血過多。各種藥物在肝內代謝，所以肝臟疾病也會改變正常的藥代動力學。 肝病患者的牙周治療應注意： ? 咨詢內科醫(yī)師，了解目前肝病的嚴重程度、出血的風險。治療期間可使用的藥物和牙周治療應作相應調整。 ? 篩者乙肝和丙肝。 ? 作實驗室檢查，查凝血酶原時間和部分促凝血酶原激酶時間。 十、腎臟疾病 ? 腎衰竭的常見病因包括：腎小球腎炎、腎盂腎炎、多囊腎、腎血管疾病、藥物性腎病、梗阻性腎病及高血壓，腎衰可導致嚴重的水、電解質平衡失調、心律失常、肺水腫、充血性心衰和出血時間過長等。 腎臟疾病 ? 由于腎病患者作口腔治療有較多注意事項，有必要咨詢內科醫(yī)師以確定腎病的嚴重程度，藥物治療方案和牙周治療應作的調整。慢性腎衰是一種進行性疾病，最終需要作腎移植或透析治療。最好在病人發(fā)展到需要作腎移植或透析的階段之前作牙周治療 對這類病人的牙周治療有如下注意事項： ? 咨詢病人的內科醫(yī)師。 ? 監(jiān)測血壓（終末期腎衰病人伴有高血壓）。 ? 作實驗室檢查，部分促凝血酶原激酶時間、凝血酶原時間、出血時間、血小板計粒、血細胞比積、血尿素氮（ 60mg/dl）和血肌酐（ ）。 對這類病人的牙周治療有如下注意事項： ? 消除口腔病灶，防止全身感染： 建立良好的口腔衛(wèi)生習慣；牙周治療應著重消除炎癥或感染，并作維持治療；如果全身情況允許，應拔除患牙；經(jīng)常復診。 ? 不能使用有腎毒性或經(jīng)腎臟代謝的藥物（如肌那西汀、四環(huán)素、氨基苷類抗生素）。可使用醋氨酚止痛，用安定作鎮(zhèn)靜，利多卡因等局麻藥一般較安全。 血透病人牙周治療前要采取的預防措施 ? 有三種透析方法：間斷腹膜透析（ IPD），持續(xù)性不臥床腹膜透析（ CAPD）和血液透析，只有血透病人牙周治療前要采取特殊預防措施，這類病人病毒性肝炎和貧血的發(fā)病率高，并有出血傾向。后者與透析期間使用抗凝劑、透析致血小板損傷和尿毒癥有關。 血透病人牙周治療前要采取的預防措施 ? 血透析病人通常有深部動靜脈瘺或表淺動靜脈短路。這類短路常位于手臂，必須保護其不受創(chuàng)傷。因此除了慢性腎衰病人應遵循的原則之外，血透病人牙周治療前要采取預防措施。 血透病人牙周治療前要采取的預防措施 ? 治療前應檢查乙肝和丙肝抗原及抗體。 ? 預防性應用抗生素以防止動靜脈瘺或短路處發(fā)生動脈內膜炎。 ? 病人在作血透當天會使用肝素抗凝，所以應在透析后第 2天作牙周治療，此時肝素的作用已消失。 腎移植病人還應考慮以下問題 ? 腎移植病人最大的敵人是感染，這類病人服用免疫抑制劑，會明顯降低對感染的抵抗力。由于藥物介導的低血小板癥或使用抗凝藥物，牙周治療過程中或之后會有出血過多的情況，牙周膿腫也可能威脅病人的生命。現(xiàn)在許多器官移植中心已將口腔檢查列入移植術前標準診治方案中，有重度骨吸收和附著喪失、根分叉病變、牙周膿腫、或需要作多處牙周手術的患牙應該拔除，使余留牙易于作維持治療。 除了慢性腎衰病人應遵循的處理原則，腎移植病人還應考慮以下問題： ? 篩查乙肝和丙肝。 ? 明確抗排斥藥物所致的免疫抑制水平。 ? 預防性使用抗生素，但并非所有接受移植術的患者者需要使用抗生素，且開處方前應咨詢內科醫(yī)師。 十一、人工關節(jié)置換 ? 人工關節(jié)置換術對牙周治療的影響主要是要考慮治療前是否需要預防性使用抗生素。目前，沒有科學證據(jù)顯示預防性使用抗生素可以防止人工關節(jié)感染，后者可能由口腔治療引起的短暫性菌血癥所致。而且，盡管理論上口腔引起的菌血癥造成人工關節(jié)感染，實際很少有口腔治療引起關節(jié)感染的報道，更沒有報道能確認兩者之間有因果關系。因此，大部分人工關節(jié)置換術患者作牙科治療前不必常規(guī)預防抗生素。 人工關節(jié)置換 ? 但是， 2年內剛接受過關節(jié)置換手術的患者都應預防性使用抗生素，加一些所謂高危病人包括曾經(jīng)發(fā)生人工關節(jié)感染的患者、免疫抑制、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、 Ⅰ 型糖尿病、血友病和營養(yǎng)不良的患者，也應預防性使用抗生素。 人工關節(jié)置換 ? 雖然證據(jù)顯示大多數(shù)病人不需要預防性使用抗生素，仍有許多矯形外科醫(yī)師這樣作。這是由于人工關節(jié)感染的發(fā)病率較高并可能導致死亡。牙周治療前最好應咨詢矯形外科醫(yī)師，評估目前的口腔狀況和將要作的牙周治療類型引起關節(jié)感染的風險。 推薦的抗生素用藥方案 ? 對青霉素不過敏的患者 :頭孢氨芐或阿莫西林，牙科操作前 1小時口服 2g ? 對青霉素過敏的患者 : 克林霉素，牙科操作前 1小時口服 600mg ? 對青霉素不過敏但不能口服藥物者 頭孢唑啉 1g或氨芐青霉素 2g牙科操作前 1小時肌注或靜脈滴注 ? 對青霉素過敏的且不能口服藥物者， 牙科操作前 1小時靜脈滴注克林霉素 600mg（必須稀釋并緩慢滴注） 十二、妊娠 ? 孕婦牙周治療的目標是盡量減輕妊娠時激素水平改變所加重的炎癥反應，除了應急治療，孕婦只能進行細致的菌斑控制、刮治、根面平整和拋光等牙周操作。 孕婦牙周治療 ? 妊娠中期是進行牙周治療最安全的時期，但是，長時間易引起病人緊張的復雜治療和牙周手術應推遲到產后 . ? 妊娠中、后期，隨著子宮體積增大，病人處于仰臥位時下腔靜脈和主動脈會受壓，心臟回血減少會引起仰臥位低血壓綜合征。 ? 牙周治療將病人置于左側臥位或將右側髖也抬高56英寸，可預防低血壓。每次就診時間不宜太長。并允許病人經(jīng)常變換體位，盡量避免完全后仰的體位。 孕婦牙周治療 ? 妊娠期間還需要注意牙周治療對胎兒的潛在毒性或致畸作用。理論上說妊娠期間不應使用任何藥物，但實際上妊娠期間根據(jù)病情可能需要用鎮(zhèn)痛藥，抗生素局麻藥和其它一些藥物。開任何處方前都應檢討藥物對胎兒的潛在副作用。 孕婦牙周治療 ? 妊娠期間應盡可能少照牙片，照診斷用的牙片時，輻射量非常小，只要母親有適當?shù)姆雷o，照片對胎兒幾乎沒有什么影響。美國牙科協(xié)會指出“不必因為妊娠而改變通常的照片原則”，但必須要用鉛圍裙。 總 結 總結 ? 仔細詢問病史，了解全身健康狀況 ? 如有疑問，建議患者先行內科治療 ? 盡可能減少口腔內的菌斑量 在其它任何治療前要盡量減少菌斑 : ? 由于牙周病是位點特異性疾病，感染物在位點之間相互傳播的危險性總是可能存在的； ? 潔治造成的牙齦損傷會使細菌進入機體組織內； ? 潔治造成的損傷會引起菌血癥； ? 聲速和超聲器械以及氣動磨光機會將唾液、血液、細菌形成薄霧，污染環(huán)境和工作場所。當患者是 HIV和 HBV陽性時會更加危險。 ? 去除齦上細菌可以使齦下細菌減少。 措施 : ? 患者自行改善刷牙（去除齦上菌斑）； ? 漱口以去除唾液細菌（至少 30秒）； ? 齦下沖洗以便去除齦下細菌； ? 如果患者可能出現(xiàn)危險，尤其是當患者有已知的免疫系統(tǒng)抗感染功能障礙時，使用抗生素。 總結 ? 良好的鎮(zhèn)痛，減輕患者緊張情緒 ? 動作輕柔，盡可能減少對組織的損傷 奧丹 總結 ? 定期復診，對這類病人非常重要。主要是加強口腔衛(wèi)生措施的監(jiān)督，保持牙周健康。