【導讀】5肺結(jié)核初染肺結(jié)核血行播散性肺結(jié)核再染肺結(jié)核特殊類型的肺結(jié)核肺結(jié)核的擴散、分度和愈合的表現(xiàn)非結(jié)核性分支桿菌病。7肺部其它感染支原體肺炎Ｑ熱肺炎肺鉤端螺旋體病間質(zhì)性肺炎吸入性肺炎藥物引起的肺部疾病機化性肺炎機遇性肺炎。12肺結(jié)締組織病多發(fā)結(jié)節(jié)動脈炎壞死性肉芽腫全身性紅斑狼瘡全身性硬皮病皮肌炎風濕性肺炎類風濕肺病干燥綜合征。13免疫性疾病胸部免疫反應類型細胞免疫缺陷病體液免疫缺陷病復合性免疫缺陷病獲得性免疫缺陷綜合征——艾滋病嗜酸性粒細胞增多癥。14原因不明肺疾病結(jié)節(jié)病特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化肺泡微石癥特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥肺惡性網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞增多癥支氣管肺淀粉樣變性肺泡蛋白沉著癥ＡＲＤＳ。為單發(fā)或多發(fā)．囊腫可位于縱隔或肺內(nèi)，囊壁薄而均勻，內(nèi)層為上皮層，有支氣管壁結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)可為澄清液或血液．。狀為蜂窩者，稱為蜂窩肺或囊性肺；3．多發(fā)薄壁囊狀透光影，其內(nèi)可見液平面，診斷可明確；，支氣管局部擴張，其遠、近端可正常，

　　

【正文】 5．肺大泡（見肺囊腫）。 （六）慢性纖維空洞型肺結(jié)核 慢性纖維空 洞型肺結(jié)核是各型肺結(jié)核經(jīng)久不愈，反復惡化的結(jié)果．其病變?yōu)橐粋€或數(shù)個纖維厚壁空洞及周圍肺組織大量纖維增生，同時有支氣管擴張、胸膜增厚、支氣管播散、肺氣腫等繼發(fā)改變． 主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰、咯血和呼吸功能不全，痰結(jié)核菌陽性． 【Ｘ線】 1．病變主要發(fā)生于一側(cè)或兩側(cè)上肺； 2．每側(cè)有一個或數(shù)個纖維厚壁空洞； 3．空洞周圍有明顯的纖維增生，致使肺組織顯著收縮， 4．鄰近胸膜顯著增厚并常與空洞壁外緣相連； 5．一側(cè)肺或兩肺有新老不一的播散病灶； 6．可見肺門提高，肺紋呈垂柳狀，肋間變窄，縱隔移位等肺收縮改變； 7．體層片及支氣管造影片均可發(fā)現(xiàn)支氣管擴張， ８．常見肺氣腫、肺心病的表現(xiàn)． 【返回】 四、特殊類型的肺結(jié)核 （－）肺底結(jié)核 肺底結(jié)核系指發(fā)生于一側(cè)或兩側(cè)下葉基底段的肺結(jié)核．但亦有不少學者認為系指包括下葉背段的整個下葉結(jié)核．病變與發(fā)生于上肺的結(jié)核基本相同，但空洞和支氣管內(nèi)膜結(jié)核的發(fā)生率遠較上肺結(jié)核為高。 大多數(shù)病例起病急劇，有畏寒、發(fā)熱、盜汗等急性中毒癥狀，同時有咳嗽、咯痰、咯血等癥狀，故常易誤診為急性肺炎．痰結(jié)核菌多陽性． 【Ｘ線】 １．病變發(fā)生于一側(cè)或兩側(cè) 下肺葉，以肺內(nèi)帶后部為多； 2．基本形態(tài)為沿支氣管分布的小葉實變，邊緣多模糊，可融合成云絮狀或大片浸潤狀； 3．片狀陰影間?？梢娦〗Y(jié)節(jié)性增殖病灶和纖維灶； 4．大多數(shù)病例有空洞存在，空洞發(fā)生于下葉背段最多，由于常與肺門縱隔及實變病灶重疊，故應仔細尋找； 5．由于支氣管內(nèi)膜結(jié)核發(fā)生率高，故不少空洞呈張力性改變； 6．有時其他肺葉有播散病灶； 7．可有肺不張和胸腔積液存在． 仔細尋找空洞和纖維增殖性灶及小纖維干酪性病灶為Ｘ線診斷本病的要點。 （二）支氣管內(nèi)膜結(jié)核 本病常為肺結(jié)核的并發(fā)癥，但亦可單獨存在。其病理變 化為支氣管粘膜充血、水腫、肉芽組織增生和潰瘍形成、疤痕增生、支氣管狹窄和擴張． 主要癥狀有頑固性刺激性咳嗽、聲嘶、氣急、哮喘、咳粘痰或咯血，也有低熱等中毒癥狀．痰結(jié)核菌大多陽性． 【Ｘ線】 平片診斷本病有一定困難，有下列表現(xiàn)者需懷疑本病的存在，應進一步查痰或纖維支氣管鏡證實： １．肺部無明顯病變而痰結(jié)核菌陽性， 2．一側(cè)肺或兩肺突然出現(xiàn)較廣泛的支氣管播散病灶； 3．突然出現(xiàn)肺不張、局限性肺氣腫，或突然消失； 4．張力性空洞及空洞內(nèi)有液平面； 5．空洞突然出現(xiàn)或突然消失，空洞消失或縮小后又突然出現(xiàn)或擴大； 反復出現(xiàn)支氣管播散 （三）成人初染肺結(jié)核 兒童時期未感染過結(jié)核，到成年后感染并發(fā)病者為成人初染或原發(fā)肺結(jié)核?？煞譃樵l(fā)征群和支氣管淋巴結(jié)核二型。其病理變化與兒童初染肺結(jié)核基本相同。 患者多見于因參軍，招工或上學初次進城的偏僻山村青年．臨床表現(xiàn)與兒童原發(fā)肺結(jié)核基本相似． 【Ｘ線】 1．基本Ｘ經(jīng)表現(xiàn)與兒童初染肺結(jié)核相同； 2．極少因支氣管受壓引起肺不張和阻塞性肺炎； 3．肺內(nèi)支氣管及血行播散病灶很少見； 4．與兒童比較，原發(fā)病灶和淋巴管炎看到的機會較多，肺門淋巴結(jié)核腫大程度較輕； 5．合并胸腔積液者多． 【鑒 別診斷】 1．結(jié)節(jié)病 （ 1）典型表現(xiàn)為兩側(cè)肺門淋巴結(jié)對稱性增大伴右上氣管旁淋巴結(jié)增大，少數(shù)可雙側(cè)縱隔淋巴結(jié)增大，單側(cè)肺門淋巴結(jié)增大極少見．而原發(fā)結(jié)核則多為單側(cè)肺門或伴有單側(cè)縱隔淋巴結(jié)增大，雙側(cè)少見； （ 2）肺部病變多為廣泛性；而結(jié)核的原發(fā)病灶多為單發(fā)或較局限； （ 3）極少見支氣管受壓而引起肺不張； （ 4）發(fā)病年齡大于原發(fā)結(jié)核，但仍以中青年女性居多； （ 5）肺部病灶和肺門淋巴結(jié)?？勺孕形湛s?。? （ 1）以縱隔淋巴結(jié)增大為主，肺門為次； （ 2）大多為雙側(cè)廣泛性淋巴結(jié)腫大，單個或單側(cè)淋巴結(jié)腫大少見； （ 3）肺部改變以間質(zhì)浸潤為主； （ 4）常伴有周身淋巴結(jié)增大； （ 5）對放射治療敏感． 3．肺癌淋巴轉(zhuǎn)移 （ 1）開始侵犯一側(cè)肺門淋巴結(jié)，以后可能轉(zhuǎn)移至一側(cè)或雙側(cè)縱隔； （ 2）肺部病變呈結(jié)節(jié)或腫塊狀； （ 3）壓迫膈神經(jīng)或喉返神經(jīng)而引起麻痹，這在結(jié)核極少見； （ 4）多見于老年人． （四）結(jié)核性支氣管擴張 本病常繼發(fā)于支氣管內(nèi)膜結(jié)核或為肺結(jié)核的后遺癥．主要癥狀為反復咯血． 【Ｘ線】 平片： 不能確立本病診斷。但肺部病變靜止穩(wěn)定而有咯血者應疑及本病，并作支氣管造影檢查． 支氣管造影： １．好發(fā)于一側(cè)或兩側(cè)上肺，該肺區(qū) 有較廣泛的新老結(jié)核病灶存在； 2．病變發(fā)生于較大的支氣管，尤以 2～ 3 級支氣管常見； 3．擴張的支氣管呈柱狀，遠瑞變窄呈尖角狀； 4．病變支氣管聚攏，扭曲成雞爪狀． 【鑒別診斷】 非結(jié)核性支氣管擴張（ 1）好發(fā)于下肺；（ 2）病變多發(fā)于 3 級以下的小支氣管；（ 3）擴張的支氣管呈囊狀或囊柱狀混合型；（ 4）擴張的支氣管可并攏，但不扭曲． 【返回】 五、肺結(jié)核的擴散、分度和愈合的表現(xiàn) （一）肺結(jié)核的擴散 １．直接侵蝕結(jié)核病灶直接向鄰近肺組織侵蝕而擴大范圍； 2．淋巴擴散病 灶經(jīng)附近的淋巴擴散； 3．血行播散結(jié)核菌直接進入血循環(huán)向全身播散，根據(jù)細菌量及進入循環(huán)的時期區(qū)分為急性、亞急性、慢性血行播散； 4．支氣管播散干酪物質(zhì)經(jīng)支氣管在余肺野造成新病灶． （二）肺結(jié)核的分度有二種表達方法 分數(shù)法按病變部位及其范圍寫成分數(shù)。分子為右側(cè)，分母為左側(cè)，以上、中、下表示病變在肺野的范圍，以“Ｏ”表示空洞所在的位置．如右上、中肺野有病變，上肺野有空洞，左上肺野亦有病變，則寫為上 O+中 /上。 、中、重度法 輕度：無空洞，病變可散在一側(cè)肺或兩側(cè)肺，但將各病變加在一起其總量不過右側(cè)上肺野 。 中度：病變密度較低者，其總量不超過一側(cè)肺；若病變密度較高而且較密集者，不超過一側(cè)肺的三分之一．空洞總直徑不超過 4cm。 重度：病變超過中度者． （三）肺結(jié)核的愈合 可以吸收，纖維化，或鈣化。滲出性者可以完全吸收，其他病變則多遺留纖維疤痕，干酪性病變可鈣化。 【返回】 六、非結(jié)核性分支桿菌病 系指結(jié)核分支桿菌以外的分支桿菌感染，在形態(tài)學上與結(jié)核桿菌不易區(qū)別，對對氨柳酸有耐藥性是其特征，對異煙肼及鏈霉素也常有耐藥性，但對環(huán)絲氨酸較敏感，病理變化與結(jié)核病基本相 同，但支氣管內(nèi)膜炎的發(fā)生率較高，而干酪化較少。 臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核十分相似。多發(fā)生于中老年，尤其易發(fā)生于慢性肺部疾病的基礎(chǔ)上． 【Ｘ線】 １．較多發(fā)生于上葉的尖前段； 2．病變形態(tài)多樣化，多呈小結(jié)節(jié)狀，索條狀和腫塊狀； 3．空洞發(fā)生率高，常為薄壁空洞，多發(fā)者常見； 4．空洞周圍多無滲出性炎癥反應，空洞內(nèi)緣常不規(guī)則或有結(jié)節(jié)狀凸出： 5．支氣管播散和肺外感染少見； 肺部的纖維化及收縮現(xiàn)象較少， 7．胸膜反應較少； ８．抗癆藥物療效不佳． 【返回】 第六節(jié) 腺 病毒感染 一、流感病毒肺炎 依病情輕重不同及有無合并癥，臨床癥狀差異很大，一股在流感癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)呼吸困難、紫紺等表現(xiàn)． 【Ｘ線】 1．局限肺炎型病變主要發(fā)生于一側(cè)或兩側(cè)肺下葉； 2．病變主要為斑片狀均勻模糊陰影。呈支氣管肺炎狀．但常迅速融合呈云絮狀； 3．部分病例病變是肺段甚至大葉實變； 4．廣泛型者表現(xiàn)為一肺或兩肺彌漫的片狀模糊陰影，常迅速融合為均勻一致的肺實質(zhì)浸潤，很象肺水腫； 5．胸腔滲液少見； 6．合并細菌感染者，呈現(xiàn)各種細菌性肺炎的Ｘ線表現(xiàn)． 【 返回】 二、麻疹肺炎 麻疹病毒引起的肺炎，以間質(zhì)性炎癥為主，包括支氣管周圍以及小葉間隔和肺泡間隔的炎癥，導致支氣管壁和肺泡壁增厚，肺泡內(nèi)滲出較輕；并發(fā)細菌感染后，則為在間質(zhì)性炎癥的基礎(chǔ)上合并肺實質(zhì)炎癥，肺組織有出血、水腫、甚至小膿腫形成． 麻疹病毒肺炎一般發(fā)生于疹前期和出疹期，麻疹合并肺炎多發(fā)生于退疹期，可有高熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀． 【Ｘ線】 1．麻疹病毒肺炎 （ 1）肺紋增多、增粗、模糊，并有廣泛的網(wǎng)狀陰影； （ 2）在肺紋增粗及網(wǎng)狀陰影的基礎(chǔ)上，有廣泛分布的小點狀陰影，以中下肺野的內(nèi)中帶為多； （ 3） 兩中下肺淡薄均勻的片狀或云霧狀陰影； （ 4）肺門陰影增大，模糊； （ 5）可有肺氣腫． 2．麻疹合并肺炎 （ 1）小葉性支氣管肺炎：病灶呈小片狀，邊緣模糊，以兩中下肺內(nèi)帶為多； （ 2）融合性支氣管肺炎：小葉性病灶融合成大片，呈云絮狀； （ 3）少數(shù)病人可呈肺段甚至大葉實變，但密度不均勻； （ 4）以上變化多伴有間質(zhì)性肺炎改變． 三、水痘肺炎 水痘病毒在肺內(nèi)主要引起肺泡間隔細胞腫脹、增生、脫落和單核細胞浸潤，細支氣管和肺泡內(nèi)充滿纖維性滲出液，有時形成透明膜或局灶性出血，最后導致彌漫性肺炎．氣管和大支氣管可象皮膚一樣出 現(xiàn)丘疹、膿皰和水痘． 水痘肺炎 90%以上發(fā)生于成人，以往有網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病，經(jīng)激素或廣譜抗菌素治療的患者及孕婦最易發(fā)病。急性肺炎癥狀在出疹后幾天發(fā)生，有咳嗽、咯血、呼吸困難、紫紺和胸痛，高燒可達 40 度，病情有時很嚴重。 【Ｘ線】 １．肺部病要在皮疹發(fā)生后 2～ 3 天出現(xiàn)，一般是兩肺彌漫分布； 2．開始兩肺出現(xiàn)斑點狀陰影，密度較低，邊緣模糊； 3．很快出現(xiàn)水痘肺炎的典型表現(xiàn)，即兩肺廣泛分布的腺泡結(jié)節(jié)，邊緣多較清楚，肺外圍分布較稀疏，肺門區(qū)及下肺較密集且可融合，有時某一肺區(qū)病變消退而另一肺區(qū)可出現(xiàn)新病變； 4．有時 腺泡結(jié)書可迅速融合，呈均勻一致的浸潤表現(xiàn)，其中可見支氣管充氣征； 5．肺門陰影可增大，但較模糊； 6．胸水少見； 7．大多數(shù)病例病變在兩周內(nèi)吸收，但少數(shù)可形成纖維結(jié)節(jié)持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年不變； ８．成人感染水痘多年后兩肺出現(xiàn)廣泛的微小鈣化灶，而肺門淋巴結(jié)不鈣化，此更為水痘肺炎的特征表現(xiàn)，但不多見． 【返回】 四、腺病毒肺炎（見小兒科） 【返回】 五、合胞病毒肺炎 發(fā)生于新生兒和嬰兒的臺胞病毒肺炎請參見小兒科。本病 成年患者的癥狀有進行性呼吸困難、紫紺、陣發(fā)性咳嗽和咯血． 【Ｘ線】 １．兩肺廣泛彌漫的小結(jié)節(jié)狀陰影，大于 2ｍｍ左右。也可為較大的腺泡結(jié)節(jié)狀陰影； 2．兩肺廣泛的網(wǎng)織結(jié)節(jié)狀陰影，即肺實質(zhì)間質(zhì)反病變同時存在； 3．小結(jié)節(jié)狀陰影以分布在肺外帶為主； 4．小結(jié)節(jié)狀陰影吸收后，間質(zhì)病變可仍然存在； 胸膜改變少見． 【鑒別診斷】 卡氏肺囊蟲感染 １．本病與巨細胞病毒肺炎單靠Ｘ線表現(xiàn)鑒別有困難，而且兩者可同時存在； 2．肺囊蟲感染以肺門周圍浸潤最明顯； 3．病變?nèi)诤馅厔葺^顯著。 【返回】 六、飼鳥病毒肺炎 本病為吸入含有鸚鵡衣原體的鳥類排泄物引起的肺部感染．病理變化與其他病毒肺炎相似，但在較嚴重的病例有出血性實變． 本病癥狀輕重差異很大，輕者可無癥狀，重者與急性細菌性肺炎癥狀相同，更重者與傷寒相似．常見癥狀有咳嗽、發(fā)熱、咳粘痰，少數(shù)人有咯血． 【Ｘ線】 １．兩肺有網(wǎng)織結(jié)節(jié)狀陰影，從肺門向外呈放射狀； 2．兩肺均勻的毛玻璃狀陰影，有時其中見有小透光區(qū)； ； 4．肺門淋巴結(jié)常腫大； 5．病變吸收緩慢，平均需 6 周甚至長達 5 個月才能吸收． 【返回】 七、流行性出血熱 病變?yōu)槊氀軘U張充血，通透性增加和血漿滲出。肺實質(zhì)有出血和水腫． 主要表現(xiàn)有高熱、皮膚粘膜出血點、蛋白尿，患者呈醉酒樣．臨床上可分為發(fā)熱、低血壓、少尿、多尿、恢復五期． 【Ｘ線】 1．肺充血肺門陰影增大，肺紋增強； 2．肺水腫既可呈肺泡性水腫，也可是間質(zhì)性肺水腫，單憑Ｘ線表現(xiàn)與其他原因所致的肺水腫不易區(qū)別； 3．胸膜改變一側(cè)或雙側(cè)少量或中等量的胸腔積波以及胸膜增厚與粘連； 4．心影增大； 5．病灶變化快，一般在 2～８天內(nèi)吸收消散． 【返回】 第七節(jié) 肺部其他感染 一、支原體肺炎 病變以肺間質(zhì)性炎癥為主，伴有肺泡性炎癥，好發(fā)于青壯年．多數(shù)病例癥狀輕微，不發(fā)熱或僅有低熱。但絕大多數(shù)病例有陣發(fā)性干咳，有時痰中帶血，體征少．少數(shù)病人可有高燒、寒戰(zhàn)等癥狀，與細菌性肺炎相似；白細胞計數(shù)不高，但血清冷凝集實驗陽性，一般在發(fā)病后 2周才出現(xiàn)陽性， 4 周達高峰． 【ｘ線】 １．本病 70%局限于下肺野，局限于中下肺野者占 91%，并以雙側(cè)居多； 2．間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，肺紋增粗、模糊，并可見網(wǎng)狀陰影，以肺內(nèi)中帶尤以肺 門周圍及下肺顯著，約１／ 4～ 1／ 3 的病例呈此種表現(xiàn)； 3．約 40％的病例為間質(zhì)性炎癥伴有實質(zhì)性炎癥表現(xiàn)，即在上述肺紋增粗、模糊的基礎(chǔ)上見有斑點或片狀密度較低而模糊的軟性陰影，此種類型幾乎全部分布在下肺，少數(shù)涉及中肺。 、片絮狀、云霧狀或肺段性實變陰影，發(fā)生于上肺者，可能與肺結(jié)核相混； 少數(shù)病例有胸膜反應或少量胸腔積液，但都局限于肋膈角部，并可在短期內(nèi)吸收不留痕跡； 6．多數(shù)病例在 2～ 3 周內(nèi)全部吸收消散、不留痕跡，但少數(shù)病例需 1～ 2 月才能全部吸收． 【鑒別診斷】 １．過敏性肺炎 （ 1）病變出現(xiàn)于上肺較多； （ 2）多為實質(zhì)性浸潤變化，很少有間質(zhì)性炎癥表現(xiàn)； （ 3）變化快，病變常在數(shù)天內(nèi)吸收； （ 4）部分病例病變呈游走性變化，即一處病變吸收，另處出現(xiàn)新的病灶；部分病例可有反復發(fā)生； （ 5）酸性細胞計數(shù)升高