【導(dǎo)讀】協(xié)同醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)方案。北京方正眾邦數(shù)字醫(yī)療系統(tǒng)有限公司

　　

【正文】 用整合模式 ， 并行實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)整合 。 C/S 架構(gòu)應(yīng)用可以使用數(shù)據(jù)交換服務(wù)模式， B/S 技術(shù)架構(gòu)系統(tǒng)可以使用流程整合服務(wù)模式。后者技術(shù)比較先進(jìn)，由于采用開(kāi)放標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，系統(tǒng)之間能按業(yè)務(wù)流程需要 ， 按工作流靈活 銜接 業(yè)務(wù)處理和數(shù)據(jù)信息 。 而前者模式僅能從應(yīng)用數(shù)據(jù)層面銜接，待系統(tǒng)升級(jí)或技術(shù) 改造 后， 才 能過(guò)渡到后者模式。為配合醫(yī)院業(yè)務(wù)的長(zhǎng)遠(yuǎn)策略，流程整合服務(wù)將會(huì)成為主要應(yīng)用整合模式。 數(shù)據(jù)交換服務(wù)是指系統(tǒng)之間透過(guò)數(shù)據(jù)交換機(jī)制和規(guī)則，進(jìn)行信息交換，而交換機(jī)制是按照系統(tǒng)數(shù)據(jù)模型加以映射，根據(jù)這關(guān)系使系統(tǒng)數(shù)據(jù)互聯(lián)，數(shù)據(jù)再利用該系統(tǒng)技術(shù)的 “ 適配器 ” 使數(shù)據(jù)從信息提供者一端或從數(shù)據(jù)中心內(nèi)，把信息傳遞到請(qǐng)求端上。在建立信息集成前，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化要先行，因?yàn)橄到y(tǒng)數(shù)據(jù)模型統(tǒng)一，減少數(shù)據(jù)映射維護(hù)工作，同時(shí)核心數(shù)據(jù)已經(jīng)存儲(chǔ)在數(shù)據(jù)中心內(nèi)，數(shù)據(jù)源減少，接口維護(hù)工作也能減少。 流程整合服務(wù)是指系統(tǒng)內(nèi)一系列信息服務(wù)單元具有數(shù)據(jù)、流程、功能等意義，執(zhí)行流程上對(duì)外信息分享工作。系統(tǒng)能透過(guò)訪問(wèn)公共或個(gè)別平臺(tái)，獲取該項(xiàng)信息服務(wù)目錄，進(jìn)行信息交換工作，此外，按照特定流程規(guī)則和結(jié)果，流程管理器會(huì)安 排所需行動(dòng)，把信息遞送到相關(guān)系統(tǒng)進(jìn)行處理，從而達(dá)到系統(tǒng)之間流程整合效果。然而，這模式只能遠(yuǎn)行在 B/S 架構(gòu)上，需要建立通用信息服務(wù)單元，定義系統(tǒng)間流程和管理工作，使用流程管理器，流程修改和維護(hù)工作相對(duì)簡(jiǎn)單，減少開(kāi)發(fā)工作。 我們認(rèn)為未來(lái)的數(shù)據(jù)交換平臺(tái)至少應(yīng)該包括以下三個(gè)部分功能：數(shù)據(jù)交換服務(wù)；數(shù)據(jù)管理和查詢服務(wù)和流程整合服務(wù)。 數(shù)據(jù)交換服務(wù) “ 數(shù)據(jù)交換 ” 服務(wù)是指平臺(tái)內(nèi)設(shè)有所需技術(shù)架構(gòu)和數(shù)據(jù)交換機(jī)制和規(guī)則，包括源數(shù)據(jù)定義、系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)映射定義和加工程序等等，使系統(tǒng)能在平臺(tái)上作出適時(shí)的數(shù)據(jù)交換和匯總等活動(dòng)。此階 段重點(diǎn)解決主體業(yè)務(wù)系統(tǒng)與外部單位和周邊系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)接口，以完整實(shí)現(xiàn)主體業(yè)務(wù)流程。 數(shù)據(jù)交換服務(wù)將提供以下功能： 建立數(shù)據(jù)交換的過(guò)程信息管理，如來(lái)源，目的地，加密規(guī)則，時(shí)間頻率，運(yùn)行記錄等。 建立一組業(yè)務(wù)基礎(chǔ)信息表，代碼轉(zhuǎn)換表和轉(zhuǎn)換規(guī)則。 建立一定數(shù)量的臨時(shí)數(shù)據(jù)庫(kù)表（運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)系統(tǒng) ODS 的緩存庫(kù)），以存放從各系統(tǒng)采集到的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，并在臨時(shí)表中對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行校驗(yàn)，加工和存貯。 建立各種數(shù)據(jù)加工程序的登記，運(yùn)行參數(shù)設(shè)置和自動(dòng)運(yùn)行平臺(tái)。 有關(guān)數(shù)據(jù)交換服務(wù)的實(shí)現(xiàn)技術(shù)請(qǐng)參見(jiàn)第七章中技術(shù)路線的部分。 數(shù)據(jù)管理和查詢服務(wù) 通過(guò)數(shù)據(jù)交換平臺(tái)以數(shù)據(jù)交換服務(wù)的方式從各業(yè)務(wù)系統(tǒng)中采集數(shù)據(jù)并保存到運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ ODS）的緩存庫(kù)，然后使用數(shù)據(jù)加工程序進(jìn)行數(shù)據(jù)比對(duì)、沖突檢查、數(shù)據(jù)審核、數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換。當(dāng)數(shù)據(jù)達(dá)到一致性、完整性要求時(shí)，數(shù)據(jù)被發(fā)布到ODS 中。 數(shù)據(jù)管理和查詢服務(wù)將提供以下功能： 根據(jù)進(jìn)入 ODS 的數(shù)據(jù)記錄進(jìn)一步更新各類，各級(jí)統(tǒng)計(jì)信息，自動(dòng)生成查詢視圖和報(bào)表數(shù)據(jù)， 可以事先建立各種預(yù)警條件和監(jiān)督條件等。 可以實(shí)現(xiàn)設(shè)定各種查詢視圖和報(bào)表樣式，以數(shù)據(jù)服務(wù)的形式提供數(shù)據(jù)查詢?cè)L問(wèn)和各種圖表展示， 可以主動(dòng)地通過(guò)信息通知，網(wǎng)站發(fā)布和電子郵件等方 式向指定用戶送交有關(guān)信息。 有關(guān)數(shù)據(jù)管理和查詢服務(wù)的實(shí)現(xiàn)技術(shù)請(qǐng)參見(jiàn)第六章的數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)部分。 流程整合服務(wù) “ 流程整合 ” 服務(wù)使平臺(tái)具備系統(tǒng)信息整合和流程管理能力。當(dāng)進(jìn)行業(yè)務(wù)時(shí)系統(tǒng)往往生成數(shù)據(jù)存取，同時(shí)需要第三方審批和確認(rèn)才能繼續(xù)處理有關(guān)業(yè)務(wù)。例如兩上兩下的預(yù)算流程就牽涉到多級(jí)單位之間年度預(yù)算數(shù)提交和批復(fù)數(shù)的下達(dá)審批流程。往往系統(tǒng)本身工作流通常緊密聯(lián)系，可以滿足要求，但若信息需要外部單位處理時(shí)，信息送遞和反饋容易形成延誤和瓶頸。 因此流程整合服務(wù)針對(duì)系統(tǒng)之間的流程聯(lián)系而設(shè)計(jì)，使系統(tǒng)能同時(shí)與多個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行信息 交換，更能按照流程的結(jié)果做出安排，信息能適時(shí)地傳遞到有關(guān)個(gè)體和系統(tǒng)進(jìn)行處理以便行動(dòng)，例如預(yù)算單位的采購(gòu)申請(qǐng)需要得到指標(biāo)審批和確認(rèn)才能提交給采購(gòu)中介機(jī)構(gòu)。 . IHE 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)支持 IHE（ Integrating the Healthcare Enterprise 醫(yī)療信息系統(tǒng)集成技術(shù)規(guī)范），是由北美放射學(xué)會(huì)（ Radiology Society of North America， RSNA）和醫(yī)療衛(wèi)生信息與管理系統(tǒng)學(xué)會(huì)（ Healthcare Information and Management Systems Soeietv， HIMSS）聯(lián)合發(fā)起，基于現(xiàn)有國(guó)際醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)制定的用于醫(yī)療信息數(shù)據(jù)交換的技術(shù)框架。 IHE 是為了促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)集成而制定的技術(shù)框架。它的基本目標(biāo)是確保患者診療過(guò)程中所需醫(yī)療信息的完整、正確，并能被醫(yī)護(hù)人員使用。 IHE沒(méi)有定義新的集成標(biāo)準(zhǔn)，它大量采用和支持現(xiàn)有國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的使用，例如 HLASTM、 DICOM、 ISO、 IETF、 OASIS 等等。在不同角色需要進(jìn)行集成的環(huán)境中，IHE 在必要時(shí)會(huì)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行約束和配置，以保證這些標(biāo)準(zhǔn)在特定的應(yīng)用環(huán)境能被恰當(dāng)使用。 IHE 定義了一系列規(guī)范以描述如 何應(yīng)用實(shí)施現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)，以達(dá)到提供恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療信息共享，優(yōu)化患者診療的集成目標(biāo)。與區(qū)域協(xié)同醫(yī)療關(guān)系密切的有 PIX 規(guī)范和 XDS 規(guī)范。 PIX 規(guī)范 患者交叉索引系統(tǒng) Patient Identifier Crossreferencing (PIX)是由 IHE 組織規(guī)定的用于解決由于患者在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或在多個(gè)醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)中具有不同的ID 而引起的確定患者主索引的應(yīng)用規(guī)范。 該規(guī)范規(guī)定在多個(gè)患者 ID 域之間，提供同一個(gè)的患者標(biāo)識(shí)的相互索引。一旦建立了這多個(gè)系統(tǒng)建立了交叉索引，同一個(gè)患者即使在多個(gè)信息系統(tǒng)中有不同的 ID， 也可能同時(shí)從多個(gè)系統(tǒng)中獲取患者相關(guān)的信息。這樣，醫(yī)生就可以擁有患者信息的完整視圖。該規(guī)范詳見(jiàn) IHE IT Infrastructure Technical Framework Volume 1(ITI TF1)。 XDS 規(guī)范 跨機(jī)構(gòu)文檔共享 CrossEnterprise Document Sharing (XDS)是由 IHE 組織規(guī)定的，用于多醫(yī)療機(jī)構(gòu)或多醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)間以文件方式信息共享的應(yīng)用規(guī)范。 該規(guī)范規(guī)定在屬于同一個(gè)臨床相關(guān)域內(nèi)的多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間共享患者診療所產(chǎn)生臨床記錄，以便多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以合 作為患者提供醫(yī)療服務(wù)。通過(guò)聯(lián)合文檔庫(kù)與文檔注冊(cè)處，為相關(guān)域內(nèi)的患者建立了一個(gè)長(zhǎng)期的醫(yī)療信息記錄，來(lái)支持跨機(jī)構(gòu)的文檔共享。此集成規(guī)范基于 ebXml Registry 標(biāo)準(zhǔn)、 SOAP 協(xié)議、 HTTP 協(xié)議和 SMTP 標(biāo)準(zhǔn)。該規(guī)范詳見(jiàn) IHE IT Infrastructure Technical Framework Volume 1(ITI TF1)。 . HL7 CDA HL7(Health Level Seven) 是 80 年代末發(fā)展起來(lái)的基于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織 ISO 所公布的網(wǎng)絡(luò)開(kāi)放系統(tǒng)互連模型 OSI 第七層（應(yīng)用層）的醫(yī)學(xué) 信息交換協(xié)議。目前，該標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)發(fā)展到了 版。其中 版于 1999 年四月被美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)認(rèn)可成為美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) ，并在世界上各主要工業(yè)國(guó)家廣泛應(yīng)用 。 HL7 標(biāo)準(zhǔn)側(cè)重于不同系統(tǒng)之間的接口的建立，這些系統(tǒng)包括傳送或接收住院登記、出院或轉(zhuǎn)院 (ADT)、轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)，查詢 資源、患者預(yù)約、醫(yī)囑、檢查結(jié)果、臨床觀察、賬單、主文件的更新信息、病歷、預(yù)約單、患者轉(zhuǎn)診和患者保健等。HL7 適用于運(yùn)行在不同的系統(tǒng)環(huán)境中不可兼容的軟件和數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)之間的通訊。 無(wú)論從醫(yī)療服務(wù)提供環(huán)境的多變性考慮，還是從醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)應(yīng)用軟件的 多樣性考慮，標(biāo)準(zhǔn)化都會(huì)使許多接口從中受益。 HL7 就是為這些接口提供一種完整的標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建一個(gè)通用的、強(qiáng)有力的框架支持其他的各 種接口。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)已在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域投入生產(chǎn)應(yīng)用，并且作為擴(kuò)展現(xiàn)有接口定義的基礎(chǔ)， 增加了其他定義。 HL7 臨床文本架構(gòu)標(biāo)準(zhǔn) 第二版（ CDA R2） 是 HL7 開(kāi)發(fā)的 V3 標(biāo)準(zhǔn)之一 ， 用以撰寫(xiě)臨床文本 。 CDA 是目前臨床醫(yī)學(xué)文檔和電子健康檔案的主流國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。 CDA R2 完全基于 HL7 RIM， 支持結(jié)構(gòu)化的臨床信息表達(dá) 。 CDA R2 用同一模型提供撰寫(xiě)不同結(jié)構(gòu)程度的臨床文本的能力 ， 從而使不同結(jié)構(gòu)程度的文本可 以方便地用同樣的方式管理 。 CDA R2 將臨床 文本結(jié)構(gòu) 劃分為三個(gè)層次， 第一層 (CDA L1)支持最基本 、 最簡(jiǎn)單的 CDA 文本 （ 符合 XML 的自由文本 ，可供人直接閱讀）；第二層（ CDA L2） 的基本內(nèi)容結(jié)構(gòu)格式是從根節(jié)點(diǎn)開(kāi)始向下生長(zhǎng)的樹(shù)型章節(jié)層次結(jié)構(gòu) ， 通過(guò) Section節(jié)點(diǎn)自身的遞歸關(guān)系這棵結(jié)構(gòu)樹(shù)可以擴(kuò)展到任意深度 ； 第三層 （ CDA L3） 保留 了第二層 的全部文本結(jié)構(gòu)功能 ， 又在每個(gè) Section 節(jié)點(diǎn)中加入一個(gè)編碼信息入口節(jié)點(diǎn) (Entry)， Entry 節(jié)點(diǎn)代表一組 RIM 類 用以結(jié)構(gòu)化 描述一個(gè)臨床行為 ， 并通過(guò)自身遞歸關(guān)系可 以聯(lián)系到下一級(jí) Entry 節(jié)點(diǎn) 。 HL7 V3 CDA R2 詳見(jiàn) HL7 組織網(wǎng)站 . RIA 技術(shù) RIA（ Rich Inter Application） 是集桌面應(yīng)用程序的最佳用戶界面功能與 Web 應(yīng)用程序的普遍采用和快速、低成本布署以及互動(dòng)多媒體通信的實(shí)時(shí)快捷于一體的新一代網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用程序。 RIA 中的 Rich Client（豐富客戶端）提供可承載已編譯客戶端應(yīng)用程序（以文件形式，用 HTTP 傳遞）的運(yùn)行環(huán)境，客戶 端應(yīng)用程序使用異步客戶 /服務(wù)器架構(gòu)連接現(xiàn)有的后端應(yīng)用服務(wù)器，這是一種安全、可升級(jí)、具有良好適應(yīng)性的新的面向服務(wù)模型，這種模型由采用的 Web 服務(wù)所驅(qū)動(dòng) ， 結(jié)合了聲音、視頻和實(shí)時(shí)對(duì)話的綜合通信技術(shù)。 圖 13. RIA 的應(yīng)用程序模型 RIA 具有的桌面應(yīng)用程序 特點(diǎn)包括：在消息確認(rèn)和格式編排方面提供互動(dòng)用戶界面；在無(wú)刷新頁(yè)面之下提供快捷的界面響應(yīng)時(shí)間；提供通用的用戶界面特性如拖放式（ drag and drop）以及在線和離線操作能力。 RIA 具有的 Web 應(yīng)用程序的特點(diǎn)包括如：立即布署、跨平臺(tái)、采用逐步下載來(lái)檢索內(nèi)容和數(shù)據(jù)以及 可以充分利用被廣泛采納的互聯(lián)網(wǎng)標(biāo)準(zhǔn)。 RIA 具有通信的特點(diǎn)則包括實(shí)時(shí)互動(dòng)的聲音和圖像。 客戶機(jī)在 RIA 中的作用不僅是展示頁(yè)面，它可以在幕后與用戶請(qǐng)求異步地進(jìn)行計(jì)算、傳送和檢索數(shù)據(jù)、顯示集成的用戶界面和綜合使用聲音和圖像，這一切都可以在不依靠客戶機(jī)連接的服務(wù)器或后端的情況下進(jìn)行。 RIA 的 優(yōu)勢(shì) 在于： 1） RIA 可以繼續(xù)使用現(xiàn)有的應(yīng)用程序模型（包括 J2EE 和 .NET），因而無(wú)需大規(guī)模替換現(xiàn)有的 Web 應(yīng)用程序。通過(guò) Rich Client 技術(shù)，可以輕松構(gòu)建更為直觀、易于使用、反應(yīng)更迅速并且可以脫機(jī)使用的應(yīng)用程序。 2） RIA 可以幫助企業(yè)提供多元化的重要業(yè)務(wù)效益，包括 提高銷量、提高品牌忠誠(chéng)度、延長(zhǎng)網(wǎng)站逗留時(shí)間、較頻繁的重復(fù)訪問(wèn)、減少帶寬成本、減少支持求助以及增強(qiáng)客戶關(guān)系等。 RIA技術(shù)允許我們?cè)谝蛱鼐W(wǎng)上以一種像使用 Web一樣簡(jiǎn)單的方式來(lái)部署富客戶端程序 。 對(duì)于那些采用 C/S 架構(gòu)的胖客戶端技術(shù)運(yùn)行復(fù)雜應(yīng)用系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)和采用基于 B/S 架構(gòu)的瘦客戶端技術(shù)部署 Web 應(yīng) 用系統(tǒng)地機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)， RIA 提供了一種 高效的實(shí)現(xiàn)方式 。 6. 實(shí)施規(guī)劃 區(qū)域 協(xié)同醫(yī)療信息系統(tǒng) 建設(shè)是一個(gè) 比較 復(fù)雜的過(guò)程，是一個(gè)循序漸進(jìn)，逐漸發(fā)展完善的過(guò)程 。 要在總體規(guī)劃的指導(dǎo)下， 按輕重緩急的次序分階段來(lái)完成，最終建設(shè)一個(gè)先進(jìn)、全面、高效、 通暢的數(shù)字化協(xié)同醫(yī)療 系統(tǒng)。 . 第一階段 信息中心建設(shè) 完成網(wǎng)絡(luò)基本架構(gòu)的建設(shè)和系統(tǒng)軟、硬件平臺(tái)的建設(shè)。 完成協(xié)同醫(yī)療信息中心應(yīng)用系統(tǒng)和集成平臺(tái)部署 。 . 第二階段 中心醫(yī)院應(yīng)用接入 完成中心醫(yī)院各醫(yī)療業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)與本系統(tǒng)的接入。 完成中心醫(yī)院的患者共享文檔資料發(fā)布。 . 第三階段 下級(jí)醫(yī)院應(yīng)用接入 完成下級(jí)試點(diǎn)醫(yī)院集成平臺(tái)部署和各醫(yī)療業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)接入。 完成下級(jí)其他醫(yī)院集成平臺(tái)部署和各醫(yī)療業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)接入。 . 第四階段 系統(tǒng)試運(yùn)行和工程驗(yàn)收 完成全系統(tǒng)的調(diào)試、 試運(yùn)行。 完成各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者資料共享發(fā)布。 完成工程驗(yàn)收。 . 實(shí)施說(shuō)明 根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)的實(shí)際情況，將建設(shè)周期劃分成以上幾個(gè)階段。但這種劃分并不是絕對(duì)的，有些建設(shè)內(nèi)容還必須具備一定的外部環(huán)境和條件，實(shí)際進(jìn)度和內(nèi)容會(huì)在實(shí)施過(guò)程中視情況作相應(yīng)調(diào)整。 由于各醫(yī)療單位的信息化程度差異較大，可選擇信息化基礎(chǔ)建設(shè)較好、業(yè)務(wù)管理流程規(guī)范、應(yīng)用開(kāi)發(fā)全面的下級(jí)醫(yī)院為試點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上推廣應(yīng)用到其它單位。 充分利用原有信息資源，在網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的基礎(chǔ)上并行接入 。 以區(qū)域 應(yīng)用系統(tǒng) 建設(shè)為基礎(chǔ) ，重點(diǎn)保證患者文檔共享和區(qū) 域協(xié)同醫(yī)療實(shí)現(xiàn)。 盡可能采用相關(guān)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)或國(guó)標(biāo)、部標(biāo)，減少數(shù)據(jù)交換的工作負(fù)荷。