【正文】 助檢查：血常規(guī)()，尿常規(guī)()，，HDLC ，LDLC ，ApoA ，ApoB 。ECG示竇性心律，V1～，T波淺倒。胸部X線示兩肺紋理增多，肺門陰影增大，心影向左下擴(kuò)大。超聲心動(dòng)圖示左室輕度擴(kuò)大，左室舒張功能減退?！景咐?】患者，男性，30歲。反復(fù)中上腹隱痛3年，近1月余加重。3年前常于饑餓時(shí)中上腹隱痛，灼燒樣，進(jìn)少許餅干或面包可緩解。常反酸、噯氣，服硫糖鋁等可使癥狀緩解，但未能明確診斷，也未做任何正規(guī)治療。每年秋冬或冬春季節(jié)交替時(shí)癥狀加重，夏天較輕。近1月余不僅饑餓時(shí)痛，并常有夜間痛，尤以午夜或凌晨為重，常常痛醒。曾有黑糞但未介意。吸煙每日1包，約7～8年，平日喜甜食。查體：一般狀況可。心肺無(wú)特殊。腹平軟，中上腹部輕度壓痛，以臍有上方為重，未捫及包塊。肝脾無(wú)腫大，腹水征()。血清胃泌素正常。BUS：肝膽胰脾無(wú)異常。GI：十二指腸球部變形并有龕影及激惹癥。內(nèi)鏡：，中央覆黃苔，周圍粘膜明顯充血水腫，粘膜皺襞糾集，球后無(wú)異常。胃竇粘膜Hp快速尿素酶試驗(yàn)(+)。ECG正常?！景咐?】患者，女性，67歲。多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個(gè)月。十年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達(dá)4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個(gè)月內(nèi)下降5kg，, 尿糖(++++)，服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來(lái)逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查“輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管”。一個(gè)月來(lái)出現(xiàn)雙下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來(lái)有時(shí)血壓偏高，無(wú)藥物過(guò)敏史，個(gè)人史和家族史無(wú)特殊。查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心肺無(wú)異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺(jué)減退，膝腱反射消失，Babinski征()?；?yàn)：血Hb123g/L, 109/L, N65%,L35%，Plt235109/L。尿蛋白(+)，尿糖(+++)，WBC 03/HP。血糖13mmol/L。BUN ?！景咐?】張女士，42歲，主訴乏力、頭昏1年。平時(shí)月經(jīng)量多，飲食偏，不喜肉食。體檢面色蒼白。其血常規(guī)檢查如化驗(yàn)單1，大便常規(guī) + 隱血檢查結(jié)果陰性。問(wèn)：患者的貧血屬哪一種程度？如何分析其形態(tài)學(xué)分類？其可能病因是什么？如何進(jìn)一步明確診斷？ 附單1：醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告單【血常規(guī)】姓名：張女士 病歷號(hào)： 床號(hào)： 科別： 樣本號(hào)：20111012803372性別：女 樣本：抗凝紫色 醫(yī)師：鄭 診斷：乏力待查年齡：42歲 來(lái)源：門診 其他：項(xiàng)目結(jié)果參考值項(xiàng)目結(jié)果參考值白細(xì)胞計(jì)數(shù)()x10^9/L紅細(xì)胞計(jì)數(shù)↓F()x10^12/L中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)↓()%血紅蛋白↓71F110150g/L淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)()%紅細(xì)胞壓積↓F()%單核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)()%平均紅細(xì)胞體積↓嗜酸性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)()%平均血紅蛋白含量↓嗜堿性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)()%平均血紅蛋白濃度↓274320360g/L中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)() )x10^9/L紅細(xì)胞分布寬度()%淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)()x10^9/L血小板計(jì)數(shù)220(100360)x10^9/L單核細(xì)胞絕對(duì)數(shù)()x10^9/L平均血小板體積嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)()x10^9/L血小板壓積()%嗜堿性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)()x10^9/L血小板分布寬度()%網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)↑()%接收：俞報(bào)告：俞審核：曲【案例5】王某，男性，19歲，學(xué)生。因發(fā)熱、咳嗽、咳痰1周就診。查體：℃，咽部輕度充血，左下肺聞及少許濕啰音，余無(wú)殊。其血常規(guī)檢驗(yàn)如附單2。胸片提示為左下肺炎。問(wèn)：該患者的血常規(guī)有哪些異常？分析時(shí)應(yīng)注意與哪些病因區(qū)別？如何進(jìn)一步做出病因診斷？附單2：醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告單【血常規(guī)】姓名：王某 病歷號(hào)： 床號(hào)： 科別： 樣本號(hào)：20111012803473性別：男 樣本：抗凝紫色 醫(yī)師：鄭 診斷：肺炎年齡：19歲 來(lái)源：門診 其他：項(xiàng)目結(jié)果參考值項(xiàng)目結(jié)果參考值白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑()x10^9/L紅細(xì)胞計(jì)數(shù)F()x10^12/L中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)↑()%血紅蛋白125F110150g/L淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)↓()%紅細(xì)胞壓積F()%單核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)↓()%平均紅細(xì)胞體積嗜酸性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)↓()%平均血紅蛋白含量嗜堿性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)()%平均血紅蛋白濃度340320360g/L中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)↑() )x10^9/L紅細(xì)胞分布寬度()%淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)()x10^9/L血小板計(jì)數(shù)225(100360)x10^9/L單核細(xì)胞絕對(duì)數(shù)()x10^9/L平均血小板體積嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)↓()x10^9/L血小板壓積()%嗜堿性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)↓()x10^9/L血小板分布寬度()%鏡檢：中性桿狀核粒細(xì)胞10%，中性晚幼粒2%，中性粒細(xì)胞漿中可見(jiàn)分布不均粗大的黑色顆粒。接收：俞報(bào)告：俞審核：曲附件三：體格檢查操作考核要求一般要求儀表和態(tài)度，4分：①衣、帽穿戴整齊，事先洗手；②態(tài)度和藹，語(yǔ)氣親切。操作前準(zhǔn)備，4分：①準(zhǔn)備好評(píng)估所需用物；②與評(píng)估對(duì)象溝通以取得理解和配合。操作要求，8分：①站立位置正確、舉止穩(wěn)重；②評(píng)估對(duì)象體位正確；③操作規(guī)范、熟練；④檢查有序。評(píng)估結(jié)束，4分：①與被評(píng)估者言語(yǔ)交待；整理用物；②檢查結(jié)果報(bào)告合理。（注：以上各項(xiàng)每項(xiàng)2分）模塊一肺臟評(píng)估視診12分：胸廓外形，呼吸運(yùn)動(dòng)，呼吸的節(jié)律、頻率和深度。利用側(cè)面光束觀察。報(bào)告結(jié)果：正常成人胸；呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，以胸式呼吸運(yùn)動(dòng)為主；呼吸頻率？次/分，節(jié)律整齊，深淺適宜。觸診13分：胸廓擴(kuò)張度、語(yǔ)音震顫。在前胸和背部對(duì)稱位置判斷胸廓擴(kuò)張度，注意手法；在前胸和背部比較兩側(cè)語(yǔ)音震顫，注意被評(píng)估對(duì)象的發(fā)音配合。報(bào)告結(jié)果：胸廓擴(kuò)張度兩側(cè)對(duì)稱，語(yǔ)音震顫兩側(cè)對(duì)稱。叩診12分：肺下界。叩診左、右側(cè)肩胛角線上的肺下界，要求叩診手法規(guī)范，叩診音判斷正確。報(bào)告結(jié)果：左側(cè)或右側(cè)肺下界位于肩胛下角線第10肋間隙。聽(tīng)診13分：呼吸音、啰音。分別在相應(yīng)的位置聽(tīng)診支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音和肺泡呼吸音；同時(shí)在前、側(cè)、后全面聽(tīng)診有無(wú)啰音。報(bào)告結(jié)果：兩側(cè)肺泡呼吸音清楚，未聞及異常支氣管呼吸音和干、濕性啰音。 頸部檢查15分：甲狀腺、氣管。視診頸部，觸診甲狀腺，與吞咽動(dòng)作配合，檢查氣管。報(bào)告結(jié)果：頸部對(duì)稱，甲狀腺未觸及，氣管居中。腦膜刺激征15分：頸項(xiàng)強(qiáng)直、克匿格征、布魯辛斯基征。檢查手法正確，兩側(cè)對(duì)比。結(jié)果報(bào)告：陰性。模塊二心臟評(píng)估視診12分：心前區(qū)外形、心尖搏動(dòng)和心前區(qū)其它搏動(dòng)。利用側(cè)面光束觀察。報(bào)告結(jié)果：心前區(qū)平坦，心尖搏動(dòng)未見(jiàn)（或報(bào)出位置），未見(jiàn)心前區(qū)其它搏動(dòng)。觸診13分：心尖搏動(dòng)、心前區(qū)震顫。用手指端或手掌尺側(cè)緣或手掌心觸診心尖搏動(dòng)與心前區(qū)震顫。報(bào)告結(jié)果：心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)？cm，強(qiáng)度適中；未觸及心前區(qū)震顫。叩診12分：心濁音界。在左側(cè)第5肋間隙叩診心濁音界，沿肋間隙自外側(cè)向內(nèi)側(cè)叩診，分別指出清音、濁音和實(shí)音點(diǎn)，測(cè)量濁音點(diǎn)距前正中線距離為？cm，要求叩診手法規(guī)范。報(bào)告結(jié)果：心濁音界，左側(cè)第5肋間隙距前正中線距離為？cm。聽(tīng)診13分：按聽(tīng)診順序分別聽(tīng)診心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)（二尖瓣區(qū)聽(tīng)診時(shí)間應(yīng)較長(zhǎng)），指出各瓣膜聽(tīng)診區(qū)所在的位置。聽(tīng)診結(jié)束后報(bào)告：心率？次/分，心律齊，心音正常，未聞及附加心音和雜音?？谇粰z查15分：咽和扁桃體檢查。評(píng)估對(duì)象取坐位，面向光源，張口發(fā)“啊”，正確運(yùn)用壓舌板。報(bào)告結(jié)果：口唇紅潤(rùn)，口腔粘膜無(wú)潰瘍、糜爛；咽部未見(jiàn)充血紅腫，兩側(cè)扁桃體未見(jiàn)腫大或左/右側(cè)扁桃體？度腫大。病理反射15分：巴彬斯基征、奧本海姆征。正確檢查巴彬斯基征(用鈍頭竹簽沿足底外側(cè)緣自足跟劃至小趾根部再至踇趾根部)，奧本海姆征(用拇指自下而下滑壓脛骨前皮膚)。結(jié)果陰性。陽(yáng)性表現(xiàn)為踇趾背伸，其余四趾扇形展開(kāi)。模塊三腹部評(píng)估視診12分：腹部外形、腹壁靜脈、胃腸型與蠕動(dòng)波。利用側(cè)面光束觀察。示意腹壁靜脈血流方向判斷。報(bào)告結(jié)果：腹部平坦，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)胃腸型與蠕動(dòng)波。聽(tīng)診13分：腸鳴音，振水音。將聽(tīng)診器固定在臍周，持續(xù)聽(tīng)診1分鐘。將聽(tīng)診器置于上腹部，一手指端用力沖擊上波腹以振動(dòng)胃。報(bào)告結(jié)果：腸鳴音？次/分，未聞及振水音。叩診12分：移動(dòng)性濁音。取仰臥位自臍向左側(cè)腹部叩診，再轉(zhuǎn)至右側(cè)臥位，后轉(zhuǎn)至左側(cè)臥位，均自上而下叩診，判斷叩診音的變化。結(jié)果陰性。觸診13分：腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、肝臟觸診、莫菲氏征。取仰臥位，兩下肢屈曲。先進(jìn)行全腹淺觸診，判斷有無(wú)腹肌緊張；再檢查壓痛和反跳痛(可取闌尾麥?zhǔn)宵c(diǎn))；再用雙手觸診法檢查肝臟，后檢查莫菲氏征。報(bào)告結(jié)果：腹肌軟，麥?zhǔn)宵c(diǎn)未觸及壓痛及反跳痛；肝臟肋下未觸及，膽囊觸痛癥陰性。面部檢查15分：瞳孔對(duì)光反射。正確運(yùn)用手電筒光檢查兩側(cè)瞳孔對(duì)光反射(直接和間接反射)。報(bào)告結(jié)果：兩側(cè)瞳孔對(duì)光反射靈敏。生理反射15分：角膜反射、膝腱反射。用棉簽檢查兩側(cè)角膜反射(直接、間接反射)，用叩診錘檢查膝腱反射(可取仰臥位或坐位)。結(jié)果：角膜反射存在、膝腱反射存在。注意事項(xiàng)：注意把握考核節(jié)奏，每人用時(shí)不超過(guò)8分鐘。－23－