【正文】 于 50MW，廠用要切換到啟備變，但是由于我廠要保證煤制油公司的供汽，必須還要有一路電源保證廠用。，11 月 18 日 8:00，運(yùn)行部電氣主管特意安排 2機(jī)組廠用由啟備變切回到本機(jī)，但運(yùn)行值長(zhǎng)未執(zhí)行，而導(dǎo)致本次事故擴(kuò)大。，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處理事故能力不強(qiáng)。（四）采取的措施1. 優(yōu)化運(yùn)行方式，為保證煤制油公司供汽必須有兩路以上電源。2. 加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急事故處理能力的培訓(xùn)?！抖屙?xiàng)反事故技術(shù)措施》要求，按規(guī)范定期執(zhí)行“電纜預(yù)防性試驗(yàn)”工作。 臺(tái)啟備變?cè)谔厥馇闆r下作為備用電源不能滿足要求，還需給 6KV 備用段另設(shè)一路備用電源。37 / 126二十一、煤制氫裝置 106 單元中毒事故2022 年 11 月 27 日上午，煤制氫裝置 106 單元發(fā)生一起技術(shù)服務(wù)人員中毒事故。（一）事故經(jīng)過(guò) 106S1503 是飛灰氣提/冷卻器過(guò)濾器，內(nèi)部裝有燒結(jié)金屬濾芯。106 單元停車(chē)檢修時(shí)發(fā)現(xiàn)濾芯損壞斷裂，要求濾芯廠家北京安泰科技技術(shù)人員到廠分析原因，并進(jìn)行技術(shù)改造。在事故發(fā)生之前過(guò)濾器內(nèi)濾芯已經(jīng)更換完畢，在容器內(nèi)檢修作業(yè)已經(jīng)進(jìn)行大約 7 天。27 日 6:10，由質(zhì)檢中心對(duì)106S1503 進(jìn)行安全分析，分析結(jié)果一氧化碳含量 0PPm，氧含量 20～9％之間。2022 年 11 月 27 日，106 單元正處于停車(chē)檢修期間。8:30 分，煤氣化生產(chǎn)中心繼續(xù)檢修 106 單元S1503 過(guò)濾器濾芯。此時(shí)煤氣化中心相關(guān)人員正在辦理進(jìn)容器作業(yè)票，保運(yùn)單位巴陵建華施工人員在做準(zhǔn)備工作。上午 9:15 分左右，北京安泰科技公司技術(shù)人員（共兩人）登上氣化框架 9 層。其中 1 人（姓名：韓**）將頭伸進(jìn) S150338 / 126人孔內(nèi)觀察內(nèi)件安裝情況，時(shí)隔 2 分鐘時(shí)，另外 1 人發(fā)現(xiàn)韓**沒(méi)有任何動(dòng)作，感覺(jué)情況異常急忙將其拖出。此時(shí)韓**已經(jīng)昏迷。氣化中心相關(guān)人員及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，一方面進(jìn)行人工呼吸，一方面緊急通知救護(hù)車(chē)。9:35 分左右將傷者送至大柳塔職工醫(yī)院進(jìn)行搶救。9:40 分質(zhì)檢中心人員趕到現(xiàn)場(chǎng)對(duì) S1503 內(nèi)部氣體進(jìn)行分析，分析結(jié)果一氧化碳含量300～400PPm，氧含量 10～13％之間。事故發(fā)生后氣化中心經(jīng)過(guò) DCS 以及現(xiàn)場(chǎng)檢查確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)在 11 月 27 日早晨，105單元 15XV0015XV0007 出現(xiàn)故障時(shí)，中心要求將 106 單元的 15XV00015XV0007 緊急拆除至 105 單元，在檢查DCS 事件記錄中發(fā)現(xiàn) 15XV0012 在 9:09:45 和 9:09:52 時(shí)有兩次被打開(kāi)的記錄，9:10:12 時(shí) 15XV0014 被打開(kāi)。因此判斷 15XV0014 是在處理 15XV0006 和 15XV0007 時(shí)進(jìn)行的操作。而且現(xiàn)場(chǎng) V1503 去火炬管線 15XV0014 閥前無(wú)盲板。因此確定此次事故是由于 15XV0014 打開(kāi)，造成火炬氣竄入 S1503內(nèi)致使外單位技術(shù)人員中毒事故的發(fā)生。北京安泰科技公司技術(shù)人員韓**經(jīng)過(guò)治療恢復(fù)健康后于第三天出院。 損失情況:中毒人員的各種醫(yī)療費(fèi)用。 (二)事故原因分析 ，工藝安全措施不到位。15XV0014 前盲板沒(méi)有按照隔離方案進(jìn)行隔離。同時(shí)由于當(dāng)班（106 單元四班）內(nèi)操誤將 15XV0014 打開(kāi)，造成火炬氣反竄入 S1503 內(nèi)，進(jìn)而造成人員嚴(yán)重窒息事故發(fā)生。39 / 126 、沒(méi)有監(jiān)護(hù)人在場(chǎng)的情況下，擅自伸頭進(jìn)入容器屬于違章行為，也是造成此次事故的原因之一。 ，中心各級(jí)管理人員檢查不到位，沒(méi)有人對(duì)工藝安全措施進(jìn)行復(fù)檢，也沒(méi)有盲板表或盲板簡(jiǎn)圖。在長(zhǎng)達(dá) 1 周的檢修過(guò)程中，保運(yùn)單位巴陵建華施工人員承擔(dān)了巨大風(fēng)險(xiǎn)。 4.《進(jìn)入受限空間作業(yè)票》填寫(xiě)不規(guī)范，各級(jí)管理人員沒(méi)有進(jìn)行認(rèn)真確認(rèn)簽字。 、設(shè)備狀態(tài)不了解，生產(chǎn)中心內(nèi)部缺乏溝通協(xié)調(diào)，導(dǎo)致四班內(nèi)操誤開(kāi) 15XV0014 控制閥。 《進(jìn)入受限空間作業(yè)票》分析時(shí)間與作業(yè)時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)。由于中心搶檢修進(jìn)度，一般在 6:00 安排質(zhì)檢中心取樣，與作業(yè)時(shí)間就有較長(zhǎng)的時(shí)間間隔，不符合《進(jìn)入受限空間作業(yè)管理規(guī)定》 。 ，進(jìn)入廠區(qū)的外來(lái)人員缺乏必要的安全意識(shí)，此次安泰科技人員人員未到安健環(huán)部進(jìn)行登記和安全教育，直接通過(guò)會(huì)客形式進(jìn)入了生產(chǎn)檢修現(xiàn)場(chǎng)。 （三）事故的教訓(xùn)和整改措施 ，完善盲板表制度，防止漏加、漏拆。加強(qiáng)管理，明確工作流程，所有現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)全部書(shū)面記錄，做好施工作業(yè)的閉環(huán)管理。 《進(jìn)入受限空間作業(yè)票》的填寫(xiě)，嚴(yán)格執(zhí)40 / 126行《進(jìn)入受限空間作業(yè)管理規(guī)定》 。，認(rèn)真組織外來(lái)人員各項(xiàng)生產(chǎn)施工活動(dòng)，對(duì)各類(lèi)作業(yè)人員的安全負(fù)責(zé)，同時(shí)作好外來(lái)人員各級(jí)安全教育。41 / 126二十二、107 單元管線凍裂事件報(bào)告 （一）事件經(jīng)過(guò) 2022 年 12 月 8 日 13:20 分左右，煤液化生產(chǎn)中心加氫改質(zhì)裝置反應(yīng)崗位三班操作員杜**、張**巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)高分（D103）出口 LV2901A/B 三通處地面有油漬，經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)三通處滴油,立即通知代班班長(zhǎng)王**；班長(zhǎng)立即與外操彭**一同趕往現(xiàn)場(chǎng)查看。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，發(fā)現(xiàn)高分（D103）到低分（D104）緊急切斷閥 UV2901 密封處已有氣體泄漏。因?yàn)榇藭r(shí)裝置內(nèi)反應(yīng)系統(tǒng)氫氣 保壓，班長(zhǎng)立即向生產(chǎn)中心領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告并通知內(nèi)操劉**啟動(dòng)緊急泄壓。此次事故凍裂三通一個(gè)，切斷閥 UV2901（哈特曼生產(chǎn)）密封面被破壞，造成直接經(jīng)濟(jì)損失 9 萬(wàn)元。 （二）事件處理過(guò)程 代班班長(zhǎng)王**發(fā)現(xiàn)情況后，立即向生產(chǎn)中心領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并果斷采取措施進(jìn)行緊急泄壓。13:30 分啟動(dòng)緊急泄壓閥UV2903，反應(yīng)進(jìn)料爐（F101）熄火，通知附近動(dòng)火作業(yè)人員停止動(dòng)火作業(yè)，就在此時(shí)，三通泄漏處已經(jīng)開(kāi)始噴油，班長(zhǎng)立即通知其他崗位人員趕到泄漏現(xiàn)場(chǎng)，把周?chē)械恼羝?wù)點(diǎn)膠皮管引至泄漏點(diǎn)，對(duì)泄漏點(diǎn)進(jìn)行蒸汽掩護(hù)以防止發(fā)生著火爆炸事故，13:35 分左右，三通處泄漏事態(tài)擴(kuò)大，泄漏物料噴濺到低分（D104）的裙座上，操作員立即將石棉布蓋在泄漏處，并將低分（D104）的存液從低分（D104）界位控制閥（LV3002）前手閥的導(dǎo)淋處排至油桶。生產(chǎn)中心領(lǐng)導(dǎo)組織指揮當(dāng)班人員對(duì)反應(yīng)系統(tǒng)進(jìn)行氮?dú)?2 / 126置換、對(duì)凍凝管線及閥門(mén)纏繞蒸汽膠皮帶解凍。事后檢查發(fā)現(xiàn)，高分至低分段管線內(nèi)存水結(jié)冰，高分出口緊急切斷閥(107UV2901)閥體上部壓蓋密封處縫隙增大，拆除高分切斷閥（UV2901）進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)切斷閥（UV2901）上部密封面已變形。低分入口前管道三通有裂口。（三）事件原因分析：停工退油時(shí)沒(méi)能把管線內(nèi)存水退凈，致使高分 D103 至低分 D104 段管線內(nèi)積存有油水混合物，冬季氣溫驟降后管線內(nèi)存水結(jié)冰膨脹導(dǎo)致切斷閥 UV2901密封面及低分入口前三通凍裂。 ：裝置防凍防凝方案編制不全面，防凍工作存在缺陷和盲點(diǎn)，反應(yīng)系統(tǒng)和分餾系統(tǒng)連接低點(diǎn)處被忽略，致使未對(duì)該段管線采取有效的防凍措施；巡檢不到位，未對(duì)管道易存水部位進(jìn)行重點(diǎn)檢查；職工培訓(xùn)不到位，未能真正理解低點(diǎn)防凍防凝的重要性。 （四）經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，做到全面完整無(wú)遺漏，絕不遺漏各系統(tǒng)結(jié)合部位和可能存有油水混合物的地方。識(shí)，一些死角和盲端、低點(diǎn)部位必須徹底進(jìn)行脫水排放。 、防凝工作的培訓(xùn)，提高職工素質(zhì)。 ，明確責(zé)任，避免因工作疏忽造成設(shè)備損壞事故。43 / 126 （五）避免事件再次發(fā)生采取的措施 對(duì)高分到低分管線增加伴熱以及保溫，并注意及時(shí)脫液，安排每班組對(duì)低點(diǎn)導(dǎo)淋至少脫液一次。二十三、132 單元儲(chǔ)罐串油事故 （一）事故經(jīng)過(guò) 2022 年 1 月，環(huán)保儲(chǔ)運(yùn)生產(chǎn)中心油品區(qū)域內(nèi)操?gòu)?*接到生產(chǎn)調(diào)度通知,稱(chēng) 103 單元煤漿制備部分通過(guò)含固重污油線 713線退油至 132 單元 T3208 罐。外操王**在沒(méi)有檢查現(xiàn)場(chǎng)流程的情況下，直接把 T3208 罐前 713線一二次閥門(mén)打開(kāi)，其實(shí) 713線在 T3201 罐微開(kāi)放壓，退油 3 小時(shí)后，才發(fā)現(xiàn) T3201 液位漲了 米，最終導(dǎo)致 T3208 串油至T3201 罐近 150 噸。 (二)事故原因分析 ：T3201 罐前 713線二次閥門(mén)沒(méi)關(guān)嚴(yán)，外操未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)流程進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)。 ：外操責(zé)任心不強(qiáng)，班長(zhǎng)、內(nèi)操對(duì)油罐液位監(jiān)控不到位。 （三）防范措施 ，應(yīng)對(duì)沿途流程進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)檢查，防止發(fā)生流程不通等情況。 ，及時(shí)了解本崗位流程動(dòng)態(tài)，操作過(guò)程中及時(shí)與班長(zhǎng)和內(nèi)操溝通，班長(zhǎng)應(yīng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)流程進(jìn)行核對(duì)后再與裝置聯(lián)系進(jìn)行收付油操作。 ，內(nèi)操認(rèn)真監(jiān)控相關(guān)油罐的44 / 126液位、溫度、壓力變化，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，避免事故擴(kuò)大。 （四）采取地措施 ：罐區(qū)區(qū)域內(nèi)所有球閥開(kāi)度指示箭頭應(yīng)涂刷鮮艷色，以便核對(duì)流程時(shí)能清晰辨識(shí)。 ：外操改收付流程前，仔細(xì)檢查現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)流程，班長(zhǎng)對(duì)改動(dòng)的流程進(jìn)行核對(duì)，收付油時(shí)，班長(zhǎng)、內(nèi)操應(yīng)仔細(xì)監(jiān)控相近或相同油罐的動(dòng)態(tài)。 ：加強(qiáng)員工技能培訓(xùn)，使員工對(duì)工藝流程全面掌握，不斷提高員工操作技能。二十四、空分膨脹機(jī)跳車(chē)事故 （一）事故原因2022 年 1 月 6 日，KV1241 閥門(mén)定位器失靈，閥門(mén)全開(kāi)，導(dǎo)致膨脹機(jī)入口溫度過(guò)低聯(lián)鎖跳車(chē)。 （二）處理措施聯(lián)系儀表修復(fù) KV1241 閥門(mén)定位器。 （三）防范措施 。 ，聯(lián)系儀表對(duì)各個(gè)調(diào)節(jié)閥門(mén)進(jìn)行檢查確認(rèn)。 二十五、管線消凍傷人事故 2022 年 1 月 9 日，氣化 1300 單元中壓氮?dú)夤芫€ 50MN13002D1A 因十三化建前期打壓試驗(yàn)殘留在管線內(nèi)的積水沒(méi)有排除，造成整條管線凍死。氣化車(chē)間值班長(zhǎng)徐**在45 / 126對(duì)管線進(jìn)行蒸汽吹掃消凍時(shí)，不幸被管道內(nèi)噴出的鐵銹和焊渣打傷臉部。 （一）事故經(jīng)過(guò) 氣化 1300 單元中壓氮?dú)夤芫€ 50MN13002D1A 因十三化建前期打壓試驗(yàn)殘留在管線內(nèi)的積水沒(méi)有排除，造成整條管線凍死。2022 年 1 月 7 日，車(chē)間設(shè)備專(zhuān)工張**下工作票給錦化機(jī)保運(yùn)隊(duì)，拆除 1300 單元中壓氮?dú)夤芫€的盲端法蘭。車(chē)間工藝技術(shù)員王**指派值班長(zhǎng)徐**帶領(lǐng)兩名操作工張*和院**，用低壓蒸汽對(duì)這條被凍管線進(jìn)行吹掃消凍，并要求先關(guān)閉 1300 單元中壓氮?dú)饪傞y。1 月 9 日 15:30 左右，王**拿測(cè)溫槍測(cè)得中壓氮?dú)夤芫€大部分已吹通，只剩下約兩米未解凍，要求徐**將整條管線吹通。16:00 左右，徐**在往中壓氮?dú)夤芫€內(nèi)塞蒸汽膠皮管進(jìn)行消凍時(shí)，中壓氮?dú)夤芫€突然被吹通，管道內(nèi)的帶壓氣體攜帶著鐵銹和焊渣沖出，將徐**的臉部打傷。 （二）人員傷亡情況事故造成徐**1 人輕傷。 （三）事故原因分析 ，內(nèi)漏，雖然管線上兩處導(dǎo)淋均已打開(kāi)，但由于管線積水上凍，管道內(nèi)還是存有一定的壓力；徐**經(jīng)驗(yàn)不足，安全意識(shí)不強(qiáng)，認(rèn)為管線凍死就不會(huì)有壓力，在管線沒(méi)有與車(chē)間中壓氮?dú)饪偣芸煽扛綦x的情況下，盲目地讓臉部對(duì)著正在消凍管線的管口，導(dǎo)致臉部被擊傷。這是事故發(fā)生的直接原因。 、吹掃等危險(xiǎn)作業(yè)的安全培訓(xùn)不到位，46 / 126安全或技術(shù)人員沒(méi)有在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)護(hù)，車(chē)間管理存在漏洞。這是事故發(fā)生的間接原因。 （四）防范措施 ，車(chē)間必須制定詳細(xì)的操作方案，作業(yè)前要做好確認(rèn)和隔離工作。 ，增強(qiáng)每個(gè)員工的自我保護(hù)意識(shí)，真正做到“三不傷害” 。 二十六、空分分子篩 KV1201 凍結(jié)事故 （一）事故原因2022 年 1 月 15 日，分子篩空氣進(jìn)氣閥 KV1201 凍結(jié)，無(wú)法打開(kāi)，導(dǎo)致分子篩無(wú)法切換，使分子篩出口空氣中 CO2含量 AI1239A 超標(biāo)，裝置跳車(chē)。 （二）處理措施用蒸汽解凍進(jìn)氣閥 KV1201，動(dòng)作正常后重新開(kāi)車(chē)。 （三）防范措施將分子篩進(jìn)出口閥 KV1201/KV120KV1202/KV120KV1205/KV120KV1206/KV120泄壓閥 KV1209/KV12降噪孔板 NO1209/NO1210 加電伴熱保溫，冬季定期檢查，防止凍結(jié)。 二十七、空分裝置跳車(chē)事故 （一）事故原因2022 年 1 月 17 日，空分裝置氧氣出高壓板換溫度低低聯(lián)鎖，導(dǎo)致裝置跳車(chē)（液氧泵未啟動(dòng)，環(huán)境溫度低） 。 （二）處理措施47 / 126 重新啟動(dòng)裝置。 （三）防范措施提高 PV1213 壓力，將污氮導(dǎo)至低壓板換，控制 TI1505 溫度大于 0 度。 二十八、氣化 C 撈渣機(jī)損壞事故 （一）事故經(jīng)過(guò)2022 年 2 月 7 日，儀表車(chē)間 DCS 組與 foxboro 公司組態(tài)工程師一同對(duì)氣化爐調(diào)試過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的鎖斗自控程序問(wèn)題進(jìn)行解決。經(jīng)與工藝人員確認(rèn)，C 爐鎖斗內(nèi)已無(wú)介質(zhì)、無(wú)壓力，foxboro 公司工程師開(kāi)始對(duì) B、C 系列鎖斗程序進(jìn)行修改和下裝。7 日下班前 B 系列已經(jīng)解決完畢，由于時(shí)間原因 C 系列未處理完。當(dāng)天晚上氣化車(chē)間對(duì) C 氣化爐用空氣進(jìn)行氣密試驗(yàn)，試驗(yàn)壓力為 。8 日早晨 8:00 上班后，儀表車(chē)間 DCS 組與 foxboro 公司組態(tài)工程師準(zhǔn)備繼續(xù)調(diào)試C