【正文】 。，登記內(nèi)容包括醫(yī)療廢物來源、種類、重量或數(shù)量、交接或處置時間、處置方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等內(nèi)容。登記資料至少保存3年。、買賣、丟棄醫(yī)療廢物，嚴(yán)禁在非貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物或?qū)⑨t(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾，防止醫(yī)療廢物對周圍環(huán)境和居民生活產(chǎn)生不良影響。醫(yī)療廢物管理制度認(rèn)真貫徹實(shí)施衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，加強(qiáng)對醫(yī)療廢物的管理。門診部法人為第一責(zé)任人。醫(yī)療廢物實(shí)行分類收集。感染性廢物使用黃色專用塑料袋盛放，損傷性廢物（使用后的針頭，刀片等）使用利器盒盛放。嚴(yán)禁醫(yī)療廢物混入生活垃圾。盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或容器的3/4時，應(yīng)當(dāng)及時封口。容器外表被污染時，應(yīng)增加一層包裝。市轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療廢物全部實(shí)行集中定點(diǎn)處置。醫(yī)療廢物不得轉(zhuǎn)讓、買賣。醫(yī)療廢物應(yīng)日產(chǎn)日清。醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)在48小時內(nèi)處置，并做好處置記錄。醫(yī)療廢物處置記錄保存3年。對感染性廢物污染區(qū)域應(yīng)進(jìn)行消毒，消毒從污染最輕區(qū)域向污染最嚴(yán)重區(qū)域進(jìn)行，對可能被污染的所有使用過的工具也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。醫(yī)療廢物暫存間消殺制度 醫(yī)療廢物暫時儲存地管理人員應(yīng)在每天醫(yī)療廢物交接轉(zhuǎn)運(yùn)完畢后對儲存室地面墻面進(jìn)行消毒滅菌工作。二、消毒劑應(yīng)使用高效含氯消毒劑,配置方法為2片泡騰片加入1升水,濃度不低于1000mg/L。 消毒方法: 應(yīng)在醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)完畢后用高校寒露消毒劑對儲存室墻面地面進(jìn)行噴灑消毒。四、消毒記錄:每天消毒完畢后,由執(zhí)行人記錄每天的消毒情況并簽字。無菌物品管理制度無菌包的規(guī)格： (1)脈動真空壓力蒸汽滅菌的物品包體積不得超過30cm30cm50cm。各種器械包均放滅菌指示卡，包外貼3M膠帶。 (2)敷料包不超過5Kg；金屬包不超過7Kg。無菌包的儲存要求： (1)存放在無菌物品存放間的存放架上，存放架應(yīng)便于清潔，不易生銹。 (2)保存環(huán)境應(yīng)清潔、明亮，有空氣凈化裝置，照明光線充足。 (3)溫度低于24℃，相對濕度低于70%。 (4)存放無菌物品的櫥架應(yīng)距地面20cm25cm，離墻5cm10cm，距天花板50cm。 無菌物品存放區(qū)的衛(wèi)生學(xué)要求： (1)空氣細(xì)菌菌落數(shù)不超過4個/30min平皿。 (2)物體表面細(xì)菌菌落數(shù)≤5cfu/cm178。 (3)工作人員手細(xì)菌菌落數(shù)≤10cfu/cm178。 (4)滅菌后物品不得檢出任何種類的微生物及熱原質(zhì)。 無菌包的保管原則： (1)滅菌后的無菌包，應(yīng)放在無菌間，與有菌物品分開放置。 (2)無菌間應(yīng)有專人負(fù)責(zé)管理，接觸無菌物品前要用快速手消洗手。(3)無菌包應(yīng)保持干燥，包裝整潔不易松散，密封性好，無破洞，滅菌日期及有效期標(biāo)志清楚，便于目測清點(diǎn)。按照有效期順序依次擺放，鄰近過期的物品放在方便取用位置。 (4)已打開未用完的無菌包，應(yīng)無菌操作包好，可保留24小時。 (5)已鋪置未用的無菌車、無菌盤及快速高壓蒸氣小鍋滅菌的器械保留時間都為4小時，4小時后重新消毒。 無菌物品保存有效期無季節(jié)限制，依據(jù)包裝材質(zhì)不同保存有效期限不同，使用時應(yīng)仔細(xì)查看有效期標(biāo)志。 (1)使用棉布材質(zhì)包裝的無菌物品存放有效期為7天。 (2)一次性使用醫(yī)用皺紋紙、一次性紙塑包裝袋、醫(yī)用無紡布包裝的有效期為6個月。 使用無菌物品時應(yīng)認(rèn)真查看包裝質(zhì)量、有效期及包內(nèi)物品質(zhì)量。按無菌包的使用順序依次打開，出現(xiàn)以下情況之一禁止使用： (1)滅菌物品超過規(guī)定有效期限。 (2)滅菌物品包裝松散或包布有破洞。 (3)包布潮濕、有污漬、水印或水漬。 (4)滅菌過程指示膠帶沒變色或變色不均勻。 (5)滅菌包內(nèi)化學(xué)指示卡不變色或變色不均勻。 (6)滅菌器械有污漬、銹漬。 (7)對滅菌過程及質(zhì)量表示懷疑時。清洗消毒室工作制度清洗消毒室嚴(yán)格劃分污染區(qū)和清潔區(qū)，必須配置流動水洗手設(shè)施或手消毒劑。無菌物品與污染物品不得交叉混放。壓力蒸汽滅菌器必須專人負(fù)責(zé)，持證上崗，并接受門診部感染相關(guān)知識培訓(xùn)。每臺滅菌器應(yīng)有年檢合格證。消毒人員要熟練掌握各種器械、物品的清潔消毒、滅菌方法，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及各種操作規(guī)程。除特殊感染外，污染物品、器械按先清洗后消毒（滅菌）原則進(jìn)行，并確保清洗、消毒（滅菌）效果。消毒液濃度按要求配置，定期進(jìn)行濃度檢測。消毒（滅菌）后器械不得有污漬、銹跡等。清洗消毒室每日用消毒液擦拭桌面及工作臺面，地面濕式清掃，每日紫外線空氣消毒一次。壓力蒸汽滅菌器消毒每鍋必須進(jìn)行消毒效果監(jiān)測，記錄壓力、溫度、時間、監(jiān)測結(jié)果及物品件數(shù)，并簽名。如發(fā)現(xiàn)消毒物品未達(dá)到消毒效果，必須重新消毒并查找原因予以解決。醫(yī)療安全管理制度 嚴(yán)格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定，執(zhí)業(yè)人員一律實(shí)行統(tǒng)一著裝并佩戴門診部門診部胸卡，按照核準(zhǔn)登記的診療科目開展醫(yī)療活動，不得超出核準(zhǔn)登記的業(yè)務(wù)范圍行醫(yī)。杜絕無證執(zhí)業(yè)和超范圍執(zhí)業(yè)。 嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》，作好疫情報(bào)告，并采取防治措施。發(fā)現(xiàn)傳染病要及時按規(guī)定上報(bào)，杜絕瞞報(bào)、亂報(bào)、截留病人等現(xiàn)象。 嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，遵守醫(yī)療操作規(guī)范，開具處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等制度，做到看病有登記，告知明確、交代清楚，藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果有文字記錄。 嚴(yán)格執(zhí)行《消毒管理辦法》，必須使用經(jīng)國家有關(guān)部門批準(zhǔn)使用的藥品、消毒劑和醫(yī)療器械。加強(qiáng)醫(yī)療場所的消毒、隔離及無菌操作的管理，作好消毒登記，預(yù)防和減少醫(yī)療中的交叉感染。 嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品管理制度，確保藥品質(zhì)量和安全，杜絕從非正規(guī)渠道采購藥品；杜絕使用過期失效和假冒偽劣藥品；杜絕濫用抗生素和激素。 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，規(guī)范醫(yī)療廢物處置，對使用后的一次性醫(yī)療用品應(yīng)消毒并作毀形處理，及時交到醫(yī)療廢物集中處置單位，同時進(jìn)行登記，不得轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。 配備護(hù)士的數(shù)量不得低于國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的護(hù)士配備標(biāo)準(zhǔn)。凡開展靜脈輸液業(yè)務(wù)的門診部門診部，必須配備執(zhí)業(yè)護(hù)士。 門診部門診部發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，應(yīng)當(dāng)及時向衛(wèi)生行政主管部門報(bào)告，并協(xié)助做好現(xiàn)物實(shí)物封存、保留和調(diào)查處理工作。以維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益為原則，理性處理，將矛盾化解在萌芽狀態(tài)，力爭將糾紛調(diào)處化解在基層。 建立醫(yī)療安全和醫(yī)療業(yè)務(wù)管理自律的長效機(jī)制，規(guī)范制度建設(shè)，嚴(yán)格按照門診部門診部各項(xiàng)規(guī)章制度及醫(yī)療技術(shù)規(guī)范要求開展門診部門診部活動。 要定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，特別要學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》等法律法規(guī)，努力做到依法行醫(yī)，依法執(zhí)業(yè)。 1按照《門診部門診部基本標(biāo)準(zhǔn)》，改善患者就診環(huán)境，配備必要診療設(shè)備，設(shè)計(jì)科學(xué)合理診療程序，以創(chuàng)建示范門診部門診部為抓手，努力提高診療水平和服務(wù)質(zhì)量。 1醫(yī)務(wù)人員要積極參加衛(wèi)生局組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，自覺完成年度業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)任務(wù)，經(jīng)常開展自學(xué)和到上級門診部進(jìn)修深造，不斷更新專業(yè)知識，做到技術(shù)精益求精，努力提高自身醫(yī)療水平和專業(yè)素質(zhì)。 1要嚴(yán)守職業(yè)操守，改善服務(wù)態(tài)度，努力提高醫(yī)患溝通能力，提升自身信任度和病人滿意度。 一次性使用無菌用品管理制度 門診部所用一次性使用無菌門診部所用一次性無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購,臨床科室不得自行購入和使用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。 門診部感染管理部認(rèn)真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。三、門診部采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在門診部感染管理辦公室審驗(yàn),即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。四、在采購一次性使用無菌用品時,必須進(jìn)行驗(yàn)收,除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號應(yīng)于生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致,檢驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證,內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損,包裝標(biāo)識應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品有中文標(biāo)識。五、門診部設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其他物品混放，不得將標(biāo)識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。 臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前一認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)示不符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損、過效期和產(chǎn)品有不潔等不得使用；若使用中發(fā)是熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場情況，必須及時留取樣本送檢，均應(yīng)及時報(bào)告門診部感染管理辦公室。 門診部發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時,應(yīng)立即停止使用,并及時報(bào)告藥品監(jiān)督管理部門,不得自行做退、換貨處理。 一次性無菌醫(yī)療用品使用后,按國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定處置。九、對牙加工醫(yī)療器械,必須建立詳細(xì)的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息,使產(chǎn)品具有可追溯性。器材條形應(yīng)貼在病歷上。無菌技術(shù)操作規(guī)程 各類物品必須嚴(yán)格按無菌、清潔、污染定點(diǎn)放置,無菌物品應(yīng)有明顯標(biāo)記及失效日期。 凡進(jìn)行損傷病員的一切診治操作時,要盡量減少人員流動,嚴(yán)禁做引起灰塵飛揚(yáng)的活動。 無菌操作前應(yīng)穿戴好衣、帽、口罩、備齊用物、洗手、戴消毒手套。操作時,手臂及未經(jīng)消毒的物品不可跨越無菌區(qū),手臂必須保持在自己腹部(或桌面）以上,不得面向無菌區(qū)談笑、咳嗽、打噴嚏。 持無菌容器時應(yīng)手托取底部,不可觸及容器邊緣及內(nèi)面。取無菌用品后應(yīng)及時包好或蓋好,并標(biāo)明開包時間,超過24小時應(yīng)重新處理滅菌。取出或用剩的無菌用品不得放回?？谇婚T診消毒制度全體醫(yī)務(wù)人員樹立無菌理念認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度，隨時方士和排除污染。保持室內(nèi)清潔，每天操作結(jié)束后進(jìn)行紫外線燈照1小時。器械消毒滅菌應(yīng)按“去污染→清洗→消毒→無菌→存放”的程序進(jìn)行。器械按標(biāo)準(zhǔn)清洗流程處理后，用口腔專用消毒塑封袋包裝好，做好滅菌時間及簽名登記工作。醫(yī)務(wù)人員工作時要穿工作服，戴工作帽并保持清潔，工作服每周更換兩次，嚴(yán)重污染時，應(yīng)隨時更換。診療前后要洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。保持室內(nèi)清潔，對診室內(nèi)地面、綜合治療椅以及備用品及時擦拭并陳列整齊有序。對手機(jī)、鉆頭等做到“一人一機(jī)”，清洗、擦拭，然后進(jìn)行高壓蒸汽滅菌處理。采用一次性注射器、手套、吸唾管和一次性口腔器械盤，用過后及時毀行并統(tǒng)一回收，妥善處理。診室做到“六無”：無鼠、無蠅、無蚊、無臭蟲、無虱子、無蟑螂。1設(shè)專職護(hù)士負(fù)責(zé)診室的消毒工作，確保萬無一失。1接觸過患者的非一次性口腔器械，均安要求“一泡、二刷、三沖、四保養(yǎng)、五消毒滅菌”程序操作。1凡接觸到病人傷口及血液的器械（如高速手機(jī)、拔牙鉗、手術(shù)刀、潔牙器等）及常用口腔檢查器械、充填器、托盤等，每人用后均應(yīng)滅菌。1器械盡可能高溫壓力蒸汽滅菌器滅菌，不能采用高壓蒸汽滅菌的器械，則使用強(qiáng)力化學(xué)滅菌劑（戊二醛等），且每周更換一次定期檢測有效濃度并做好記錄。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度 本制度適用于全院各臨床醫(yī)技科室。 手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。 全院必須配備合格的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施,必須用流動水和洗手液洗手。若使用固體肥皂,必須保持皂盒清潔,皂體干燥。 重點(diǎn)部門如手術(shù)室、消毒清洗室、臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)安裝非手觸式水龍頭開關(guān)。 洗手后的干手物品(毛巾）應(yīng)做到一人一用一消毒或滅菌,避免造成二次污染。 所有醫(yī)務(wù)人員必須掌握正確的手衛(wèi)生指征和方法,保證洗手與手消毒效果。 院感管理部、護(hù)理部負(fù)責(zé)定期對全院手衛(wèi)生制度的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督和管理。檢查內(nèi)容和方法包括:（1） 嚴(yán)格按照洗手指征的要求進(jìn)行規(guī)范洗手和手消毒。（2） 使用正確的洗手(六步洗手法）和手消毒方法，并保證足夠的洗手時間。（3） 確保消毒劑在有效期內(nèi)使用。（4） 定期進(jìn)行手的細(xì)菌學(xué)檢測,檢測不合格的按照《門診部感染管理獎懲制度》進(jìn)行處罰。不同環(huán)境下的手合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌菌落總數(shù)：I類和II類區(qū)域≤5cfu/cm178。III類區(qū)域≤ 10cfu/cm178。；IV類區(qū)域≤15cfu/cm178。；且未檢出致病微生物。（此款以疾控中心監(jiān)測為準(zhǔn)） （5） 定期與不定期監(jiān)控各醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性,對存在的問題提出改進(jìn)意見。手衛(wèi)生指針和方法一、一般手衛(wèi)生應(yīng)遵循以下原則一：當(dāng)手部有可見污物,或被蛋白性物質(zhì)污染,或有血液或其他體液污染的明顯痕跡時,應(yīng)用清潔劑和水或抗菌皂/液和水洗手。如果手部沒有可見污染,宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。二、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在下列情況下洗手或使用速干手消毒劑消毒雙手。直接接觸病人前后,接觸不同病人之間,從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后,被接觸病人的血液,體液、分泌物、排泄物、傷口輔料之后。穿脫隔離衣前后,摘手套后。進(jìn)行無菌操作前后,處理清潔、無菌物品之前,處理污染物品之后。接觸病人周圍環(huán)境及物品后。三、醫(yī)務(wù)人員洗手應(yīng)遵守以下方法:在流動水下,使雙手充分淋濕。去適量肥皂或皂液,均勻涂抹至整個手掌、手臂、手指和指縫。認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘,應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚,清洗指臂、指尖和指縫。4）在流動水下徹底沖凈雙手,擦干,去適量護(hù)手液護(hù)膚。 醫(yī)務(wù)人員洗手時應(yīng)徹底清潔容易污染微生物的部位,如指尖、指甲、指甲縫、指關(guān)節(jié)、及關(guān)節(jié)及佩戴飾物的部位的等。五、醫(yī)務(wù)人員在下列情況時應(yīng)進(jìn)行手消毒:免疫功能低下病人的診療之前。離開隔離病房之前。無菌操作前。結(jié)束具有傳染性的血液、體驗(yàn)和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。消毒供應(yīng)工作制度一、消毒供應(yīng)查對制度： 回收物品時,認(rèn)真查對用物的名稱, 數(shù)量,包裝容器的完整性以及包內(nèi)器材的品名,規(guī)格,數(shù)量