【正文】 　　　　　　　　　　　　　　　　如出現(xiàn)呼吸困難做好急診手術準備觀察意識、瞳孔、生命體征、肌力變化、頭痛、嘔吐癥狀 四十、醫(yī)護人員發(fā)生針刺傷時的應急預案及處理流程 醫(yī)護人員在進行醫(yī)療操作時，如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖銳物體劃傷刺破時，應立即輕輕擠壓傷口邊緣，擠出污染血液，用洗手液和大量的清水沖洗被刺的傷口然后用碘伏和酒精消毒，必要時進行傷口包扎，并進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪?！　”灰腋巍⒈侮栃曰颊哐?、體液污染的銳器刺傷后，應在24 h內(nèi)抽血查乙肝、丙肝抗體，必要時同時抽患者血對比。同時注射乙肝免疫高價球蛋白，按1個月、3個月、6個月接種乙肝疫苗。　　被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應在24 h內(nèi)抽血查HIV抗體,必要時同時抽患者血對比，按1個月3個月、6個月復查，同時口服賀39。普丁(拉米呋定)每日1片，并通知醫(yī)務科、院內(nèi)感染科進行登記、上報、追訪等。處理流程見下圖。復查，同時口服賀39。普丁結束醫(yī)務科核實針刺傷輕輕擠壓傷口邊緣，擠出污染血液，用洗手液和大量的清水沖洗被刺的傷口碘伏消毒傷口，必要時包扎查乙肝病毒定性/定量陽性報院感質(zhì)控員登記職業(yè)暴露登記本報科主任/護士長核實陰性/弱陽性被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷時陰性／弱陽性發(fā)職業(yè)暴露登記表２４小時內(nèi)注射免疫球蛋白復印本人＼患者的化驗單，填寫登記表，整理注射發(fā)票上報醫(yī)務科報銷 四十一、患者發(fā)生中毒應急預案及處理流程發(fā)現(xiàn)患者中毒時，立即通知醫(yī)生，同時評估患者中毒程度，了解中毒的物質(zhì)。護士立即準備搶救藥物和儀器，積極配合醫(yī)生進行搶救。監(jiān)測神志、生命體征等改變。按醫(yī)囑使用解毒劑及其他藥物。及時記錄病情變化及搶救過程。處理流程見下圖?！“l(fā)現(xiàn)患者中毒時，評估中毒程度了解中毒的物質(zhì)經(jīng)呼吸道中毒經(jīng)消化道中毒經(jīng)皮膚黏膜中毒氧療：吸氧、機械通氣、高壓氧治療呼吸系統(tǒng)監(jiān)護：ABG、SpO2肺部聽診及氣道分泌物觀察催吐、洗胃、觀察胃內(nèi)容物性質(zhì)及量肝、腎功能監(jiān)護清潔、沖洗污染皮膚及黏膜觀察記錄污染皮膚黏膜情況立即通知醫(yī)生監(jiān)測神志、生命體征等改變按醫(yī)囑使用解毒劑及其他藥物及時記錄病情變化及搶救過程四十二、患者發(fā)生壓瘡的應急預案及處理流程患者發(fā)生壓瘡時，護士應立即報告醫(yī)生、護士長，進行病情初步判斷，采取相應的護理措施，建立翻身卡，嚴格床旁交接班并記錄。與家屬溝通，院外帶入者請家屬在壓瘡報告單上簽字確認，同時填寫《壓瘡報告單》報護理部。護士長或護理組長監(jiān)督護理措施的落實情況，并進行評估，分析糾正治療護理措施并記錄。處理流程見下圖。組織全科護士討論，發(fā)現(xiàn)問題的焦點評估壓瘡并去除誘發(fā)因素患者發(fā)生壓瘡時及時與患者家屬溝通記錄壓瘡的發(fā)生、發(fā)展、治療方法、護理措施以及對病人的影響情況立即報告主管醫(yī)生、護士長對原因進行分析，找出對策提出改進的具體方法，并實施填寫壓瘡報表，上交護理部四十三、門診病人發(fā)生意外事件應急預案及處理流程門診病人發(fā)生意外事件時，初步評估病人，就地搶救，根據(jù)病情，妥善安置于平車。立即通知門診部主任、急診護士長，說明樓層、科室、病情等。立即通知門診醫(yī)生，必要時呼叫搶救小組成員。進行相應的緊急處理。與醫(yī)生共同轉(zhuǎn)運至急診室門診病人發(fā)生意外事件時處理流程見下圖。緊急處理：1. 心肺復蘇2. 保持呼吸道通暢3. 迅速建立靜脈通道4. 測BP、P、R、T等5. 保暖、心理安慰等再次評估病情初步評估病人，就地搶救，根據(jù)病情，妥善安置于平車。通知門診部說明樓層、科室、病情通知急診護士長呼叫搶救小組成員呼叫醫(yī)生與醫(yī)生共同轉(zhuǎn)運至急診室四十四、急診科護理人員應急預案及處理流程 引發(fā)3人以上死亡或10人以上傷亡的重大突發(fā)事件：如火災、地震、臺風、暴力事件、爆炸等。傷員送至急診搶救室時，立即匯報醫(yī)院總值班、護士長、護理部（白天）；立即匯報醫(yī)院總值班、護士長等（夜班）。 綜合評估事件性質(zhì)、傷亡情況、目前救治情況，啟動呼叫系統(tǒng)，開通綠色通道。 急診科人員配合醫(yī)生積極搶救。處理流程見下圖。急診科護理人員應急預案引發(fā)3人以上死亡或10人以上傷亡的重大突發(fā)事件：如火災、臺風、暴力事件、爆炸等。傷員送至急診搶救室立即匯報：醫(yī)院總值班、護士長、護理部（白天）；立即匯報醫(yī)院總值班、護士長（夜班）。啟動急診呼叫系統(tǒng)病房住院開通綠色通道準備床位，組織搶救危重病人輕病人復蘇、搶救急診觀察室觀察四十五、緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配預案及處理流程護理單元突發(fā)緊急事件時。護士應逐級上報護士長、護理部（雙休日、節(jié)假日、午間、夜間同時通知行政總值班）。啟動緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配方案。 護士長組織病區(qū)內(nèi)增援，科室人員無法滿足需求時啟動后續(xù)預案，通知護理部聯(lián)絡 人準備增援人員。護理部按緊急狀態(tài)持續(xù)時間、發(fā)展進程，病員危重程度及實際工作量，及時啟動護理應急小組成員增援護理單元突發(fā)緊急事件突發(fā)緊急事件終止通知護理部聯(lián)絡人準備增援人員逐級上報護士長、護理部（雙休日、節(jié)假日、午間、夜間同時通知行政總值班）啟動緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配方案護士長組織病區(qū)內(nèi)增援科室人員無法滿足需求時啟動后續(xù)預案護理部按緊急狀態(tài)持續(xù)時間、發(fā)展進程，病員危重程度及實際工作量，及時啟動護理應急小組成員增援突發(fā)緊急事件終止四十六、癲癇持續(xù)狀態(tài)病人應急預案及處理流程患者發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)時，應立即讓病人平臥，防止摔傷，并通知醫(yī)生。解開衣領、衣扣，頭偏向一側(cè)，及時吸痰和給氧。取下假牙，盡快將纏有紗布的壓舌板或手帕卷置于病人口腔的一側(cè)，上下臼齒之間，以防咬傷舌和頰部，對抽搐的肢體不能用暴力按壓、以免骨折、脫臼等。放置床檔，以防墜床、保持環(huán)境安靜，避免強光刺激。迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、抗癲癇藥和脫水劑等。在發(fā)作期，護士需守護在床旁，直至病人清醒。護士應嚴密觀察患者的生命體征、意識、瞳孔的變化，注意有無窒息、尿失禁等，如有異常應及時通知醫(yī)師進行處理，做好詳細的記錄。　　處理流程見下圖。四肢和軀體出現(xiàn)全身性骨骼肌強直性收縮或陣攣性收縮，兩者也可同時發(fā)生?？砂橛辛骺谒?、大小便失禁、暫時性呼吸停止，意識喪失等癥狀立即平躺，解開衣領和褲袋轉(zhuǎn)移病人周圍物品床欄保護觀察呼吸無有糾正低血糖、低血鈣、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等降血壓高熱時降溫CPR用裹有紗布的壓舌板置于上、下臼齒之間吸氧、環(huán)境安靜抽搐時不可強壓肢體，以防骨折使用鎮(zhèn)靜藥物針刺或用手指按壓人中腦部疾病全身性疾病癔癥脫水，保護腦細胞，高熱時降溫暗示、鎮(zhèn)靜治療四十七、住院患者發(fā)生過敏性休克時的應急預案及處理流程發(fā)生過敏性休克后，立即停藥，使患者平臥。并請旁人幫助呼叫其他醫(yī)務人員。立即給予腎上腺素1mg皮下注射或靜推，給予高流量氧氣吸入，保持呼吸道通暢。迅速建立靜脈通道，按醫(yī)囑使用其他藥物如：地塞米松10mg靜脈注射或用氫化可的松200 mg加5%或10%葡萄糖液500 ml靜脈滴注。當患者出現(xiàn)脈搏細弱，大汗淋漓，口唇發(fā)鉗，血壓下降時，遵醫(yī)囑給予升壓，如多巴胺、間羥胺等，應嚴格控制滴速。迅速準備好各種搶救用品及藥品(如氣管切開包、喉鏡、開口器、吸引器、呼吸興奮劑、血管活性藥物等) 。當呼吸受抑制時，應立即進行口對口呼吸，并肌肉注射尼可剎米或洛貝林等呼吸興奮劑。喉頭水腫影響呼吸時,應立即準備氣管插管或配合行氣管切開術?；颊叱霈F(xiàn)心跳驟停時，立即行胸外心臟擠壓，直至患者出現(xiàn)自主呼吸和心跳。護理人員應嚴密觀察患者生命體征，記錄搶救過程?！〗佑|過敏源后出現(xiàn)呼吸困難，支氣管哮喘音，血壓下降，心動過緩等l 吸氧l 必要時呼吸皮囊給氧l 喉頭水腫：氣管插管或氣管切開l 平臥位l 腎上腺素1mg皮下注射或靜推l 地塞米松10mg靜推監(jiān)測生命體征按醫(yī)囑使用其他藥物記錄搶救過程立即終止過敏源四十八、住院患者燙傷的應急預案及處理流程發(fā)現(xiàn)患者燙傷，立即清除致熱源。評估患者病情，緊急處理燙傷部位。立即通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，報告受傷情況，認真及時執(zhí)行醫(yī)囑。記錄燙傷經(jīng)過、部位、面積與深度，以及其他的癥狀和體征及處理措施向護士長匯報病人燙傷情況。護士長召集全科護士進行討論，填寫“護理不良事件登記表”并在24小時內(nèi)上報護理部。 按燙傷的程度的分型，按醫(yī)囑補充相應的液體，同時加用抗生素，然后搽濕潤燙傷膏至恢復。立即清除致熱源（熱水袋、紅外線燈等）評估患者病情緊急處理燙傷部位通知醫(yī)生，報告受傷情況認真按醫(yī)囑及時執(zhí)行記錄燙傷經(jīng)過、部位、面積與深度，以及其他的癥狀和體征及處理措施向護士長匯報病人燙傷情況護士長召集全科護士討論，并在24小時內(nèi)上報護理部四十九、住院患者發(fā)生消化道大出血時的應急預案及處理流程 發(fā)生大出血時，囑患者絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)，防止嘔出的血液吸入呼吸道。 即通知醫(yī)生，備好搶救車、負壓吸引器、麻醉機、三腔二囊管等搶救設備，積極配合搶救。 迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑實施有效輸液輸血及應用各種止血治療。 及時清除血跡、污物。 給予氧氣吸入。 注意保暖，做好心理護理。關心安慰患者。 嚴密觀察監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時進行心電監(jiān)護。 準確記錄出入量。觀察嘔吐物和大便的性質(zhì)、顏色、量、次數(shù)。有異常及時報告醫(yī)生，并配合處理。 熟練掌握三腔二囊管的操作和插管前后的觀察護理。遵醫(yī)囑進行冰鹽水洗胃：生理鹽水維持4℃，一次灌注250ml，然后抽出。反復多次，直至抽出液清澈為止。1 采用冰鹽水洗胃仍出血不止者，按醫(yī)囑胃內(nèi)注入去甲腎上腺素溶液，即冰鹽水100ml加去甲腎上腺素8mg，30分鐘后抽出，每小時一次，可根據(jù)出血程度的改善，逐漸減少次數(shù)，直至出血停止/夾閉。1 認真做好護理記錄，加強巡視和交接班。1處理流程見下圖。住院患者發(fā)生消化道大出血時病人出現(xiàn)嘔血、黑便、胸悶、心悸等情況血壓下降、心率加快、皮膚濕冷、面色蒼白、腸鳴音亢進等囑患者絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)，穩(wěn)定患者的情緒。通知醫(yī)生建立兩條有效的大靜脈通路，遵醫(yī)囑實施配血及有效輸液輸血、止血治療等，維持有效的循環(huán)血量。保持呼吸道通暢，及時清理血污。給予氧氣吸入關心安慰患者，減輕患者心理負擔。嚴密觀察監(jiān)測患者病情變化，嚴格記錄出血量，監(jiān)測生命體征。遵醫(yī)囑進行各種止血治療。如應用三腔二囊管壓迫止血、冰鹽水洗胃等。認真做好護理記錄，加強巡視及交接班。五十、患者發(fā)生噎食時的應急預案及處理流程當發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生噎食時，迅速撐開患者口腔，用手指掏出食物，或用湯匙刺激患者咽喉部引吐，或置病人俯臥，頭低45度，拍擊胸背部，促其吐出食物，并立即通知醫(yī)生?；蛴肏eimlic手法等，必要時環(huán)甲膜穿刺。具體操作見附頁。監(jiān)測生命體征，如出現(xiàn)嚴重發(fā)紺、意識障礙及呼吸頻率、深度異常，在采用簡易呼吸器維持呼吸的同時，報告醫(yī)生，急請麻醉科插管吸引或氣管鏡吸引。必要時遵醫(yī)囑開放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。通知家屬。患者發(fā)生噎食后做好護理記錄。處理流程見下圖。通知醫(yī)生 意識喪失者清醒者 排出異物：l 鼓勵咳嗽l 拍背法l Heimlic手法l排出異物：l 手指清除法l Heimlic手法l 吸引清除氣道異物l 急診喉鏡/支氣管鏡取異物l 環(huán)甲膜穿刺必要時吸氧心跳呼吸驟停：CPR及時清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物等通知家屬并向家屬交待病情做好記錄五十一、輸液過程中出現(xiàn)肺水腫的應急預案及處理流程發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時，立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷畹?。將患者安置至端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔。及時與醫(yī)生聯(lián)系進行緊急處理。加壓給氧，減少肺泡內(nèi)毛細血管滲出，同時濕化瓶內(nèi)加入20％~30％的酒精，改善肺部氣體交換，緩解缺氧癥狀。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴血管和強心藥物。必要時進行四肢輪流結扎，每隔5—10分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶，可有效地減少回心血量。 密切觀察病情，認真記錄搶救過程。 患者病情平穩(wěn)后，加強巡視，重點交接班。及時與醫(yī)生聯(lián)系進行緊急處理輸液過程中出現(xiàn)患者肺水腫立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣葴p慢至最低，保留靜脈通路將患者安置為端坐位，雙腿下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔加壓給氧，濕化瓶內(nèi)加入20%=30%的酒精遵醫(yī)囑給予藥物治療必要時，進行四肢輪流結扎認真做好病情及搶救過程記錄患者病情平穩(wěn)后，加強巡視并重點交接班。 五十二、患者發(fā)生低血糖昏迷應急預案及處理流程：50%葡萄糖40100ml靜脈注射?？芍貜妥⑸洌粱颊咔逍?。繼至10%葡萄糖注射液靜脈點滴，根據(jù)血糖情況可維持數(shù)小時至一天。：，可考慮給予氫化考的松100mg靜脈點滴。