【正文】 編號：工程名稱：致 （建筑安全監(jiān)督機構(gòu)）：由我單位負責監(jiān)理的該工程，其施工單位為 。經(jīng)檢查，該項目存在以下重大安全隱患： 1. 2. 3. 4. 5. 報經(jīng)建設單位同意，我單位項目監(jiān)理部已于 年 月 日下達 重大隱患暫停施工令（ 號）。特此報告。附：重大隱患暫停施工令建設單位（公章） 監(jiān)理單位（公章）項目負責人： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 日 期：  重大隱患整改復工申請表 編號：工程名稱：致 （監(jiān)理單位）：接貴單位第 號重大隱患暫停施工令，我單位立即組織有關人員進行了停工整改，現(xiàn)安全隱患已消除，達到復工條件，請核查并簽發(fā)復工指令。附：具備復工條件的相關資料及自檢合格報告 施工單位項目經(jīng)理部（章） 項目負責人： 日 期： 監(jiān)理工程師： 日 期： 審查意見：□ 具備復工條件，同意復工；□ 不具備復工條件，暫不同意復工。 監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章） 總監(jiān)理工程師： 日 期：  拒不整改/停工監(jiān)理報告書 編號：工程名稱：致 （有關安全主管部門或安全監(jiān)督機構(gòu)）：由我單位負責監(jiān)理的該工程，其施工單位為 。經(jīng)檢查，該項目存在以下重大安全隱患： 1. 2. 3. 4. 5. 報經(jīng)建設單位同意，我單位項目監(jiān)理機構(gòu)已于 年 月 日下達 （ 號），但該企業(yè)不服從我單位的安全監(jiān)理，拒不停工/整改，請予監(jiān)督檢查。特此報告。附：一般隱患監(jiān)理通知單或重大隱患暫停施工令建設單位（公章） 監(jiān)理單位（公章）項目負責人： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 日 期： 項目部管理人員花名冊編號：工程名稱序號姓 名性別年齡職務身份證號碼文化程度崗位證書安全生產(chǎn)考核證號備注項目負責人： 安全資料管理人員： 分包單位名稱清單 編號：工程名稱序 號分包單位名稱分 包 內(nèi) 容備 注項目負責人： 安全資料管理人員： 分包單位勞務人員花名冊 編號：勞務公司：（章）工程名稱序號姓名性別出生年月工種身份證號碼戶籍所在地文化程度安全教育情況考核情況進場時間上崗時間離場時間項目負責人： 安全資料管理人員： 年 月 日 總包單位對分包單位的安全專項檢查記錄編號：工程名稱分包項目總包單位施工部位分包單位檢查人員安全檢查記錄： 檢查發(fā)現(xiàn)的問題：檢查負責人：被檢查單位： 檢查日期：復查記錄：復查負責人： 復查日期： 安全生產(chǎn)責任制考核記錄被考核人： 職務： 考核周期： 年 月 日至 年 月 日序號考核內(nèi)容（職責和具體工作內(nèi)容）考核方式考核結(jié)果（優(yōu)良、合格、不合格）總評：考核人考核時間年 月 日 項目安全目標責任分解圖 編號：工程名稱（粘貼處可附表）施工單位項目經(jīng)理部（章）項目負責人：  安全管理目標考核記錄被考核人： 職務： 考核周期： 年 月 日至 年 月 日序號考核內(nèi)容（職責和具體工作內(nèi)容）考核方式考核結(jié)果（優(yōu)良、合格、不合格）總評：考核人考核時間年 月 日 危險性較大的分部分項工程清單 編號：工程名稱序號詳細內(nèi)容情況有/沒有1基坑支護、降水工程開挖超過3m（含3m）或雖未超過3m但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復雜的基坑（槽）支護、降水工程2土方開挖工程開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程3模板工程及支撐體系各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程混凝土模板支撐工程：搭設高度5m及以上；搭設跨度10m及以上；施工總荷載10kN/m2及以上；集中線荷載15kN/m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系4起重吊裝及安裝拆卸工程采用非常規(guī)起重設備、方法，且單件起吊重量在10kN及以上的起重吊裝工程采用起重機械進行安裝的工程起重機械設備自身的安裝、拆卸5腳手架工程搭設高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程附著式整體和分片提升腳手架工程懸挑式腳手架工程吊籃腳手架工程自制卸料平臺、移動操作平臺工程新型及異型腳手架工程6拆除、爆破工程建筑物、構(gòu)筑物拆除工程采用爆破拆除的工程7其 他建筑幕墻安裝工程鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程人工挖擴孔樁工程地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程預應力工程采用新技術、新工藝、新材料、新設備及尚無相關技術標準的危險性較大的分部分項工程項目負責人： 安全資料管理人員： 超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單 編號：工程名稱序號詳細內(nèi)容情況備注（專家論證情況）1深基坑工程開挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程開挖深度雖未超過5m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程2模板工程及支撐體系工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程混凝土模板支撐工程：搭設高度8m及以上；搭設跨度18m及以上；施工總荷載15kN/m2及以上；集中線荷載20kN/m及以上承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載700kg以上3起重吊裝及安裝拆卸工程采用非常規(guī)起重設