【正文】 深度感知力 □ 正常 □ 不正常 顏色感知力 □ 正常 □ 不正常水平視野 右 左 適應(yīng)能力 右 左 光反射 右 左 交感 右 左 有眼疾或受過傷害的跡象 其他檢查項目五官 □正常 肺部 □正常 心臟 □正常 腹部 □正常 神經(jīng)末梢 □正常 控制藥物測試□ 進行了控制藥物測試□ 沒有進行控制藥物測試檢查結(jié)論 □ 合格 □ 合格，但佩戴了矯正眼鏡或助聽器(打鉤) □ 不合格體檢機構(gòu) 醫(yī)生簽字 日期 附錄 F工作安全分析表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期單位工作任務(wù)簡述□新的工作任務(wù)□已作過的工作任務(wù)□低風(fēng)險的工作任務(wù)分析人員許可證相關(guān)操作規(guī)程有無交叉作業(yè)特種作業(yè)人員是否有資質(zhì)證明工作步驟危害描述后果及影響人員 風(fēng)險評價現(xiàn)有控制措施建議改進措施改進后的殘余風(fēng)險是否可接受暴露頻率可能性嚴(yán)重度風(fēng)險值附錄 G吊裝作業(yè)許可證許可證編號： 作業(yè)單位作業(yè)區(qū)域所在單位作業(yè)區(qū)域作業(yè)人員作業(yè)內(nèi)容描述：吊裝貨物名稱貨物規(guī)格（長寬高）： m貨物質(zhì)量（最大單件質(zhì)量）： kg吊裝質(zhì)量（貨物質(zhì)量）： kg吊裝半徑： m吊裝角度： 176。起重機額定載荷： kg（在以上吊裝半徑和吊裝角度的情況下）是否附安全工作方案 □是 □ 否 是否附救援計劃 □是 □ 否是否附圖紙 □是 □ 否圖紙說明：有效期: 從 年 月 日 時 至 年 月 日 時35 / 35起吊前檢查項 目是否無項 目是否無 是否已核實貨物準(zhǔn)確重量是否已確定作業(yè)人員的任務(wù)是否已考慮吊裝附件引起起吊重量增加是否已確定吊裝作業(yè)負(fù)責(zé)人吊裝角度是否適合（考慮貨物最差角度）起重司機的身體和心理狀況良好 是否符合起重機額定載荷起重司機是否持證上崗檢查作業(yè)人員是否經(jīng)過培訓(xùn)起重機操作室中能否清楚看到指揮信號 是否已按規(guī)定對起重機進行了各類檢查和維護起重司機是否有克服吊裝盲點的措施已核實吊索具及其附件滿足吊裝能力需要是否需要無線電通訊工具已檢查吊索具及其附件有無缺陷是否對相關(guān)人員進行吊裝計劃交底培訓(xùn)是否已清楚貨物的規(guī)格尺寸及重心是否已明確指揮信號 是否已明確貨物的捆綁和固定方式是否已明確唯一的吊裝指揮人員是否已制定吊掛貨物的方法吊裝指揮人員是否持證上崗貨物支撐物是否合適確認(rèn)起重機已進行日常檢查是否明確貨物吊運路線支腿處的地面是否平整、堅實是否明確如何運輸貨物支腿支撐加固措施是否落實 是否明確貨物放置地點 天氣情況是否適合吊裝是否考慮貨物吊裝時的平衡方法 是否確認(rèn)已落實應(yīng)急措施 是否需要引繩（或拉鉤） 是否需要貨物緩沖防震保護是否已制定關(guān)鍵性吊裝作業(yè)計劃 是否已考慮強風(fēng)下操作的貨物穩(wěn)定措施 是否已指定監(jiān)護人員是否是帶有突出物的貨物是否確認(rèn)操作區(qū)域附近的電線及防護措施 是否確認(rèn)操作區(qū)域附近的管道及防護措施是否需要路障和警告標(biāo)志（請注明）：是否需要梯子或腳手架設(shè)障區(qū)域是否涵蓋貨物旋轉(zhuǎn)半徑是否已考慮輔助工具和設(shè)備貨物吊裝、移動過程中是否有障礙 注：（滿足“是”打“√”；不滿足“否”打“√”；與本次吊裝無關(guān)“無”打“√”）作業(yè)許可證管理申請本人在工作開始前，已同吊裝作業(yè)相關(guān)人員討論了該工作及吊裝計劃，并對上述各項內(nèi)容進行了檢查確認(rèn)，我對本工作的安全措施的落實負(fù)責(zé)。作業(yè)申請人： 年 月 日 時相關(guān)方本人確認(rèn)收到許可證，了解工作對本單位的影響，將安排人員對此項工作給予關(guān)注，并和相關(guān)各方保持聯(lián)系。單位： 確認(rèn)人：年 月 日 時單位： 確認(rèn)人：年 月 日 時批準(zhǔn)本人已同工作執(zhí)行單位(人員)討論了該工作及吊裝計劃， 并對人員和設(shè)備進行了檢查，該工作許可證的安全措施已落實， 我對本次工作和人員的安全負(fù)責(zé)。作業(yè)批準(zhǔn)人： 年 月 日 時延期本許可證延期從： 年 月 日 時 至 年 月 日 時申請人： 年 月 日 時相關(guān)方： 年 月 日 時批準(zhǔn)人： 年 月 日 時關(guān)閉工作結(jié)束，已經(jīng)確認(rèn)現(xiàn)場沒有遺留任何安全隱患，許可證關(guān)閉。申請人： 年 月 日 時相關(guān)方： 年 月 日 時批準(zhǔn)人： 年 月 日 時取消因以下原因，此許可證取消：提出人： 年 月 日 時相關(guān)方： 年 月 日 時批準(zhǔn)人： 年 月 日 時附錄 H 授權(quán)委托書由于（□出差　□休假　□生病　□其他 ）原因，本人作為本次吊裝作業(yè)的原批準(zhǔn)人，無法履行批準(zhǔn)人有關(guān)職責(zé)，特指派 為本次 項目吊裝作業(yè)許可證的批準(zhǔn)人，由其負(fù)責(zé)審批作業(yè)許可證，并履行相關(guān)職責(zé)，本人仍承擔(dān)吊裝作業(yè)安全的最終責(zé)任?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　? 原批準(zhǔn)人： 被授權(quán)人：年　　月　　日 年　　月　　日