【正文】 2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期一般10~14天(5~23天)。（１） 發(fā)熱。（２） 皮疹。（３） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、耳鳴、聽力減退、反應(yīng)遲鈍、譫妄、躁狂、腦膜炎表現(xiàn)。（４） 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：可有中毒性心肌炎，出現(xiàn)循環(huán)衰竭。（５） 其他：脾腫大或肝腫大、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀、支氣管炎、支氣管肺炎等。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：（１） 常規(guī)檢查：血白細(xì)胞多在正常范圍，中性可增高，血小板可減少。蛋白尿常見。（２） 血清學(xué)檢查１） 外斐氏反應(yīng)：變形桿菌OX19凝集效價(jià)在1:160以上為陽性，對(duì)診斷有參考價(jià)值。２） 補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)：效價(jià)179。1:32有診斷意義。３） 立克次體凝集試驗(yàn)與微量間接血凝試驗(yàn)，均可用于診斷。以上試驗(yàn)，如滴度在療程中有4倍以上升高，意義更大。（３） 分子生物學(xué)檢查：用分子雜交或PCR方法檢測(cè)血清標(biāo)本中普氏立克次體DNA，特異性強(qiáng)，可用于早期診斷。（４） 病原體分離：急性期采病人血接種于豚鼠腹腔或雞胚卵黃囊中，可分離到立克次體；（５） 其他檢查：胸部X線、心電圖、B超等檢查有助于并發(fā)癥的早期診斷。 【 鑒別診斷 】 本病應(yīng)與地方性斑疹傷寒、恙蟲病、傷寒、鉤體病、流行性出血熱、回歸熱等相鑒別。 【 治療原則 】1. 一般治療：臥床休息，口腔護(hù)理和更換體位極為重要，以防發(fā)生口腔感染、肺部感染、褥瘡等。給予高熱量半流質(zhì)飲食，供應(yīng)足量水份。2. 病原治療：氯霉素、四環(huán)素、多西環(huán)素均具特效，療程3~6日。3. 對(duì)癥治療：對(duì)高熱者予以物理降溫，毒血癥狀嚴(yán)重者可短期用腎上腺皮質(zhì)激素。劇烈頭痛及譫妄、躁動(dòng)者可用鎮(zhèn)靜劑。心功能不全應(yīng)用強(qiáng)心劑等。 【 預(yù) 防 】 1. 管理傳染源：早期隔離病人，對(duì)患者應(yīng)予滅虱處理。 2. 切斷傳染途徑：防虱滅虱，注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡，勤換衣服及徹底滅虱。 3. 保護(hù)易感者：對(duì)疫區(qū)居民及新入疫區(qū)人員注射疫苗，可減輕病情。（ 周伯平 ）第二節(jié) 地方性斑疹傷寒 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué)：注意流行地區(qū)、多發(fā)季節(jié)，疫區(qū)居住或兩周內(nèi)去過流行區(qū)。居住處、工作處有鼠類或鼠蚤叮咬史。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期8~14天，多數(shù)為11~12天。 臨床特征與流行性斑疹傷寒相似，但癥狀較輕，病程較短，并發(fā)癥少。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查（１） 常規(guī)檢查：血白細(xì)胞多正常，中性可稍高。（２） 血清學(xué)檢查：外斐氏反應(yīng)(變形桿菌OX19凝集試驗(yàn))陽性，但滴度較流行性斑疹傷寒低。（３） 補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、立克次體凝集或間接免疫熒光試驗(yàn)可資與流行性斑疹傷寒區(qū)別。（４） 動(dòng)物接種：取早期患者血注入雄性豚鼠腹腔，可見陰囊腫脹反應(yīng)，鞘膜滲出液中可檢出大量立克次體。 【 鑒別診斷 】 同流行性斑疹傷寒。 【 治療原則 】 治療同流行性斑疹傷寒。 【 預(yù) 防 】 滅鼠、滅蚤是最重要的措施。對(duì)有關(guān)實(shí)驗(yàn)室或滅鼠防疫人員，應(yīng)予疫苗接種。（ 周伯平 ）第三節(jié) 恙 蟲 病 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué)：注意流行季節(jié)，發(fā)病前3周內(nèi)是否到過流行區(qū)，有無戶外工作，露天野營(yíng)或在田邊草叢上坐、臥地休息等。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期4~21日，一般10~14日。（１） 發(fā)熱及毒血癥狀：起病急驟，體溫迅速上升到39～40℃以上，呈弛張熱型，伴寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、疲乏、食欲減退、顏面潮紅、結(jié)膜充血等。（２） 焦痂及潰瘍：對(duì)診斷最具有特異性。多見于腹股溝、外生殖器、會(huì)陰、肛周、腋窩等處。（３） 淋巴結(jié)腫大：焦痂附近的局部淋巴結(jié)明顯腫大，有壓痛，全身淺表淋巴結(jié)輕度腫大。（４） 皮疹：為暗紅色斑血疹，多為充血性，少數(shù)為出血性。（５） 肝脾腫大：均屬輕度，且質(zhì)軟。（６） 其他：惡心、嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀；咳嗽、胸痛、氣促、肺部羅音等、支氣管肺炎癥狀；心率增快、心音弱、心律失常等心肌炎癥狀。 譫妄、重聽、神志改變、腦膜刺激征等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查（１） 常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少或正常，有并發(fā)癥時(shí)則增多，分類核左移。（２） 血清學(xué)檢查：外斐反應(yīng)OXk凝集效價(jià)1:160以上或雙份血清4倍以上升高，恙蟲病立克次體補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽性均有診斷意義。恙蟲病特異性IgM抗體陽性具有早期診斷價(jià)值。（３） 病原學(xué)檢查：取急性期患者全血接種小鼠腹腔，分離恙蟲病立克次體。（４） 其他檢查：胸部X線及心電圖等有助于肺炎與心肌炎的早期診斷。 【 鑒別診斷 】 本病應(yīng)與斑疹傷寒、傷寒、鉤體病、瘧疾等疾病相鑒別。 上述疾病無焦痂及潰瘍是其主要鑒別點(diǎn)。鉤體病的“三癥狀”和“三體征”，斑疹傷寒OX19凝集試驗(yàn)，瘧疾血涂片查找癥原蟲均可與恙蟲病相區(qū)別。 【 治療原則 】1. 一般治療：臥床休息，注意口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理。高熱量半流質(zhì)飲食，適當(dāng)補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡?；颊卟槐馗綦x，接觸者不檢疫。2. 對(duì)癥治療：高熱可予物理降溫，慎用退熱劑，以防大汗虛脫。劇烈頭痛和嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀給予止痛劑和鎮(zhèn)靜劑，有心功能不全者予以強(qiáng)心劑。有嚴(yán)重毒血癥伴低血容量者，可補(bǔ)充血漿，右旋糖酐等，并短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，必要時(shí)使用血管活性藥物。3. 病原治療：可選用下列敏感抗生素：氯霉素，成人每日2g，兒童25mg/kg，4次分服；四環(huán)素劑量與氯霉素相同；，頓服，小兒減半。服藥后體溫大多在1~3日下降至正常。退熱后劑量減半，再用5~10日。 【 預(yù) 防 】1. 消滅傳染源：主要是滅鼠。2. 切斷傳播途徑：改善環(huán)境衛(wèi)生，除雜草，噴撒殺蟲劑，殺滅恙螨及恙蟲成蟲。3. 個(gè)人防護(hù)：疫區(qū)戶外活動(dòng)，勿在草地坐臥或放置衣帽。勞動(dòng)作業(yè)時(shí)應(yīng)扎緊袖口、褲腳口，涂防蟲劑于外露皮膚或衣服上，以防恙螨叮咬。（ 周伯平 ） 第三十三章 細(xì)菌性疾病第一節(jié) 傷寒與副傷寒傷 寒 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué)：接觸傷寒患者或傷寒慢性帶菌者，糞便污染的飲食或物品，或進(jìn)入傷寒流行疫區(qū)后，在幾日至三周可發(fā)病。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期多為１～２周（3～60日）。典型傷寒的自然病程約為四周左右，可分為四期。（１） 初期：相當(dāng)于病程第１周。發(fā)熱是最早出現(xiàn)的癥狀，體溫呈階梯形上升，可在５～７日內(nèi)達(dá)到39～40℃，常伴全身不適。本期末已能觸及腫大的脾臟與肝臟。（２） 極期：病程的第２～３周，有典型表現(xiàn)，且易出現(xiàn)腸出血與腸穿孔等并發(fā)癥。１） 高熱：稽留熱為典型的熱型，常持續(xù)２周左右，39～40℃。２） 消化道癥狀：食欲不振、腹脹、腹部不適或有隱痛，以右下腹明顯。３） 相對(duì)緩脈。４） 脾臟腫大，也可發(fā)現(xiàn)肝大。５） 意識(shí)朦朧、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，重者呈現(xiàn)虛性腦膜炎表現(xiàn)。６） 玫瑰疹：約于第３病日出現(xiàn)，軀干上部為多，為色淡紅、稍高出皮膚的小形斑丘疹，約１周消退。７） 緩解期：病程第3～4周，體溫逐步下降，病情緩解，仍應(yīng)注意腸出血及腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。８） 恢復(fù)期：病程第5周,體溫,癥狀及體征均回復(fù)正常。3. 臨床類型：本病可有下列各型（１） 輕型。（２） 暴發(fā)型（重型）。（３） 遷延型。（４） 逍遙型。（５） 頓挫型。（６） 小兒傷寒。 （７） 老年傷寒。（８） 妊娠傷寒。4. 復(fù)發(fā)與再燃：本病復(fù)發(fā)率一般為10%左右。在病程的2～3周左右，潛伏在體內(nèi)病灶巨噬細(xì)胞內(nèi)的傷寒桿菌重新繁殖，再次引起菌血癥而引起復(fù)發(fā)或再燃。5. 實(shí)驗(yàn)室檢查（１） 一般檢查1） 血象：白細(xì)胞總數(shù)常減低。嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失。嚴(yán)重病人病程較長(zhǎng)，或并發(fā)腸出血時(shí)，可出現(xiàn)貧血表現(xiàn)。2） 尿：高熱病人可有輕度蛋白尿。3） 糞：在腸出血情況下，可有糞便潛血或血便。（２） 細(xì)菌培養(yǎng)：進(jìn)行傷寒桿菌的病原學(xué)檢查是本病的確診依據(jù)。檢材可取自血液、骨髓、糞、尿、玫瑰疹刮出液等。１） 血培養(yǎng)：盡可能在應(yīng)用抗菌藥物前采血，以含膽汁的培養(yǎng)基為好。抽血量需10ml。第１～２周陽性率可達(dá)70～90%。２） 骨髓培養(yǎng)：適用于血培養(yǎng)陰性的疑似傷寒的患者。陽性率可達(dá)90%。（３）血清凝集試驗(yàn)（肥達(dá)反應(yīng)）：本試驗(yàn)在病程第１周常呈陰性反應(yīng)，第２周開始陽性率上升，第４周陽性率可達(dá)70～90%。約10～30%的患者在整個(gè)病程中，本反應(yīng)的效價(jià)很低或陰性。 有條件可選用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或被動(dòng)血凝試驗(yàn)。 【 鑒別診斷 】 本病早期（第１周以內(nèi)）應(yīng)與病毒感染、瘧疾、鉤端螺旋體病及病毒性肝炎鑒別。極期（第２周）以后，須與敗血癥、粟粒型肺結(jié)核、布氏桿菌病、地方性斑疹傷寒、結(jié)核性腦膜炎及惡性組織細(xì)胞增生癥相鑒別。 【 治療原則 】1. 一般治療與對(duì)癥治療尤以護(hù)理及飲食的重要性不容忽視。病人按消化道傳染病隔離，注意體溫、脈搏、血壓、腹部、大便等變化。應(yīng)給予熱量高、易消化的飲食，發(fā)熱期間宜流質(zhì)或無渣飲食,少量多餐。退熱后２周左右才恢復(fù)正常飲食。對(duì)過高熱及癥狀重且已確診者可酌情給予強(qiáng)的松5～10mg，每日１次，至癥狀改善即停。2. 病原治療：（１） 喹諾酮類：可選用氧氟沙星（氟嗪酸）、環(huán)丙沙星（環(huán)丙氟哌酸）、諾氟沙星（氟哌酸）；（２） 氯霉素：注意其白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞減少，偶可發(fā)生再生障礙性貧血。對(duì)耐氯霉素的傷寒，可選用喹諾酮類藥物；（３） 頭孢菌素類：其是第三代頭孢菌素中的頭孢曲松（頭孢三嗪）、頭孢哌酮、頭孢他啶等；（４） 復(fù)方磺胺甲惡唑（SMZTMP）。3. 并發(fā)癥的治療（１） 腸出血及腸穿孔：與外科共同治療。（２） 其它并發(fā)癥如中毒性心肌炎、溶血性尿毒綜合征、中毒性肝炎、膽囊炎、肺炎、甚至DIC等，應(yīng)按相應(yīng)疾病的方法處理。4. 慢性帶菌者的治療：慢性帶菌者的治療常較困難。一般認(rèn)為合并膽石癥或膽囊疾患的慢性帶菌者，須同時(shí)進(jìn)行膽囊切除術(shù)，才能獲得較好的效果。藥物可選用氨芐西林3～6g/日，丙磺舒1～，聯(lián)合用藥，療程4～6周以上。 【 預(yù) 防 】1. 一般措施： 對(duì)急性期傷寒患者隔離，排泄物作無害化處理。對(duì)恢復(fù)期患者，在病后１、３、６及12個(gè)月做大便傷寒培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)帶菌及時(shí)處理。對(duì)恢復(fù)期及慢性帶菌者作抗菌等治療，并應(yīng)追查隨訪一年。搞好三管（管糞、管水、管飲食），一滅（滅蒼蠅）。個(gè)人做到不飲生水，飯前洗手。2. 預(yù)防接種：易感人群皮下注射三聯(lián)疫苗，第２、３次各注射１ml，每次間隔１周。保護(hù)期可達(dá)2～3年，保護(hù)率可達(dá)70%。（ 楊大國(guó) ）副 傷 寒 副傷寒的病原學(xué)，臨床特點(diǎn)及防治措施多與傷寒類似，所不同處且需加注意點(diǎn)如下：1. 肥達(dá)反應(yīng)“０”抗體較弱，參考意義不大?！埃取笨贵w較強(qiáng)。可作為診斷指標(biāo)。但副傷寒甲、乙可有回憶反應(yīng)，而副傷寒丙因不作疫苗注射，故出現(xiàn)回憶反應(yīng)機(jī)會(huì)較少；2. 副傷寒乙易成為慢性膽囊炎或帶菌者,故發(fā)病數(shù)較多；3. 對(duì)人體致病產(chǎn)生的臨床類型，三者均以腸炎型多于傷寒及敗血型；4. 治療方法依臨床型而不同，腸炎型給抗菌藥３～５日即可，而腸外侵襲的傷寒型、敗血癥型則需按10～14日長(zhǎng)療程治療；5. 副傷寒引起腸出血或腸穿孔者較傷寒為少，但腸外并發(fā)癥和骨髓炎、肝炎、體腔膿腫卻反而常見。（ 楊大國(guó) ）第二節(jié) 沙門氏菌感染 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué) 沙門氏菌的傳染方式因各種情況而異。飲食傳染、醫(yī)院內(nèi)傳染和生活接觸是主要的傳播途徑。流行特征為：潛伏期短、突然發(fā)病、發(fā)病者常限于進(jìn)食污染食物者、食物常是被同一傳染源所污染、集體用膳單位常呈暴發(fā)流行、 多發(fā)生于夏秋季。2. 臨床表現(xiàn) 潛伏期：食入染菌食物后8～48小時(shí)發(fā)生胃腸炎癥狀。敗血癥與傷寒型約為１～２周。（１） 胃腸炎型：即常見食物中毒，多為夏秋季節(jié)飲食污染引起集體發(fā)病，以鼠傷寒、腸炎沙門氏菌較常見。臨床為一過性嘔吐、水瀉而致脫水。（２） 腸炎型：以腹瀉、腹痛為主，病程遷延，粘液性便。從糞便培養(yǎng)可得到病原證實(shí)。（３） 痢疾型：多見年長(zhǎng)兒童及成人,夏秋季節(jié)較多，發(fā)熱，里急后重，膿血便，個(gè)別以中毒性痢疾表現(xiàn)，至病原培養(yǎng)才證實(shí)診斷。（４） 敗血癥型：有不規(guī)則熱或者弛張熱，可伴有黃疸及肝功異常、或骨髓炎、體腔化膿性感染如腦膜炎、膿胸等。血培養(yǎng)或膿汁培養(yǎng)可證實(shí),如豬霍亂沙門氏菌感染。（５） 傷寒型：以典型傷寒表現(xiàn)者只占極少數(shù)，如鼠傷寒在兒童可持續(xù)發(fā)熱引起類似傷寒表現(xiàn)。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查（１） 免疫學(xué)檢查：肥達(dá)反應(yīng)對(duì)沙門氏菌感染診斷意義不大。（２） 病原菌檢查：糞便、血液及膿汁或骨髓穿刺液培養(yǎng)。腸炎型、胃腸炎型及痢疾型由糞培養(yǎng)陽性證實(shí)，而敗血癥及傷寒型則同時(shí)作血液或骨髓穿刺培養(yǎng)及藥敏檢測(cè)。 【 鑒別診斷 】 應(yīng)與細(xì)菌性食物中毒、細(xì)菌性痢疾、霍亂、化學(xué)毒物或生物毒物性胃腸炎、病毒性胃腸炎、傷寒及副傷寒鑒別。 【 治療原則 】 1. 一般治療：胃腸炎型、腸炎型以酌情補(bǔ)充水分及電解質(zhì)為主。糾正或防止電解質(zhì)紊亂、脫水或酸中毒。嘔吐頻繁、腹痛、腹瀉嚴(yán)重者對(duì)癥處理。 2. 抗菌藥物治療：對(duì)無并發(fā)癥的胃腸炎型，不必應(yīng)用抗菌藥物。對(duì)老人、嬰幼兒、營(yíng)養(yǎng)不良、原有慢性疾病、腫瘤或病情嚴(yán)重的患者，則須用抗菌藥物治療，按藥敏給藥4～7日。對(duì)痢疾型可給予短程抗菌治療。傷寒型及敗血癥型、嬰兒及免疫功能缺陷者，應(yīng)選用以下抗生素，腸內(nèi)７～10日，腸外10～14日為一療程。 （１） 喹諾酮類：依諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等。 （２） 三代頭孢菌素： 對(duì)嬰兒、孕婦則以頭孢哌酮及頭孢肟鈉、頭孢他啶較好。 （３） 其他：復(fù)方磺胺甲惡唑、氨芐西林及其衍生物、氨基糖甙類及氯霉素，可根據(jù)患者具體情況選用。 【 預(yù) 防 】 1. 一般預(yù)防措施：加強(qiáng)食品衛(wèi)生特別是夏季防止熟食污染。有關(guān)重點(diǎn)病房要特別防止鼠類、蟑螂及蒼蠅的傳播作用。產(chǎn)科、嬰兒室、老年病房一旦發(fā)現(xiàn)患者要及時(shí)隔離并關(guān)閉病房，消毒污染環(huán)境。 2. 防止濫用抗生素。（ 吳詩品 ）第三節(jié) 細(xì)菌性食物中毒胃腸型細(xì)菌性食物中毒 【 診