【正文】 程短，皮疹散在稀疏。為暗紅色斑丘疹，充血性皮疹。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期10天（6～18天）（１） 臨床經(jīng)過１） 前驅(qū)期：2～4日，發(fā)熱，一般在39℃左右，伴結(jié)合膜充血、流淚、流涕、咳嗽等其他癥狀。4. 藥物預(yù)防：可試用金剛烷胺或甲基金剛烷胺，成人每日二次，每次100mg，連服7～14天。 【 治療原則 】 主要用解熱止痛藥對癥治療及防治繼發(fā)性細(xì)菌性感染。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查（１） 病毒分離于起?。橙諆?nèi)用咽部含漱液或棉拭子接種雞胚或組織培養(yǎng)。（１） 典型流感：急起畏寒高熱，顯著乏力、頭痛、咽痛、胸骨后燒灼感、鼻塞流涕等。免疫血清有兩種，抗狂犬病馬血清及人體狂犬病免疫球蛋白，有可疑病例，咬傷后立即注射馬血清制品20ml（皮試陰性后），小兒每公斤40IU或人體抗狂犬病免疫球旦白20IU/Kg；3. 預(yù)防接種：二倍體細(xì)胞疫苗，或地鼠腎細(xì)胞疫苗在咬傷后當(dāng)日及第190日各肌注1ml（地鼠腎細(xì)胞疫苗2ml）。本病與麻痹型狂犬病較難鑒別。 【 鑒別診斷 】（１） 破傷風(fēng)，有抽搐，但無恐水癥。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查（１） 周圍血象白細(xì)胞增高，以中性為主。（３） 興奮期：病者出現(xiàn)極度興奮狀態(tài)，對水的刺激特別敏感，甚至水聲、光和風(fēng)的刺激也會招致喉頭痙攣或呼吸困難；交感神經(jīng)興奮，病者唾液分泌增多，迷走神經(jīng)、舌下及舌咽神經(jīng)受損，致吞咽困難，故病者常表現(xiàn)為多汁，流涎、喉頭痙攣，此時(shí)體溫可高熱達(dá)40℃，但患者始終神志清楚，部份患者出現(xiàn)精神異常，定向力障礙。（ 馬為民 ） 第七節(jié) 狂 犬 病 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué)資料：80～90%是由狗咬傷傳播。 3. 抗病毒治療：可試用干擾素、利巴韋林。 （３） 顱內(nèi)高壓的處理：可用20%甘露醇或25%山梨醇脫水，還可應(yīng)用速尿或腎上腺皮質(zhì)激素。１） 物理降溫。（３） 補(bǔ)液：補(bǔ)液量不宜過多，以防加重腦水腫。（４） 病毒分離：可從早期病人血液、腦脊液或腦組織中分離出乙腦病毒。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查（１） 血象：WBC總數(shù)升高，多在10~20109/L，中性粒細(xì)胞在80%以上。５） 顱內(nèi)壓升高征：劇烈頭痛、惡心、嘔吐、血壓升高、脈率減慢，嬰兒前囟隆起。１） 高熱。（２） 患者大多為青少年，以10歲以下兒童多見，近年來在成年人及老年人中發(fā)病相對增加。3. 隔離患者：自起病日起至少隔離40天。（３） 藥物療法 如氫溴酸加蘭他敏、地巴唑、新斯的明及維生素BB12等。 【 治療原則 】1. 前驅(qū)期及癱瘓前期治療：臥床休息及消化道隔離，至少到起病后40天， 避免勞累，給予充分的營養(yǎng)及水分；肌痛者可局部濕熱敷，或口服可待因、止痛片，嚴(yán)重者用潑尼松等；2. 癱瘓期治療 （１） 呼吸障礙的處理：體位引流；加強(qiáng)吸痰；必要時(shí)作氣管切開，并采用人工呼吸機(jī)輔助呼吸，并給予呼吸興奮劑。近年來常用ELISA法檢測特異性IgM抗體，陽性者可作出早期診斷。（2） 周圍血象：白細(xì)胞多數(shù)正常，在早期及繼發(fā)感染時(shí)可增高，以中性粒細(xì)胞為主。如足馬蹄內(nèi)翻或外翻，脊柱畸形等。３） 脊髓腦干型：具有上述兩型的特點(diǎn)。 （2） 癱瘓前期：可緊接前驅(qū)期后或有1～6天的短暫間歇，體溫再度上升，持續(xù)3～5日，并出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛，頸、背、四肢肌痛，感覺過敏等。在流行中曾生產(chǎn)出一種滅活腸道病毒71型疫苗，但未進(jìn)行臨床試驗(yàn)。部分表現(xiàn)為類似于脊髓灰質(zhì)炎的急性癱瘓。用過的毛巾、手帕要進(jìn)行煮沸消毒，接觸過患者的手要用肥皂和清水洗干凈；流行期間應(yīng)避免到公共游泳池游泳。4. 鑒別診斷：AHC應(yīng)與腺病毒引起的流行性角膜結(jié)膜炎(EKC)、急性卡他性結(jié)膜炎、游泳池性結(jié)膜炎（包涵體性結(jié)膜炎）相鑒別。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期一般為14h，最長6d。 【 預(yù) 防 】 隔離病人，防止食物和水的污染，加強(qiáng)個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生。 3） 用ELISA法檢測患者血清中特異性IgM抗體，恢復(fù)期有4倍以上的增高則有診斷價(jià)值。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查（1） 常規(guī)檢查血白細(xì)胞大致正?；蛏云撸诸愔辛馨图?xì)胞增多，大便外觀稀水樣便，鏡檢多無異常，少數(shù)可見少量白細(xì)胞。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期數(shù)小時(shí)至一周。（３） 腹腔穿刺放液。（４） 中成藥：大黃 蟲丸、復(fù)方丹參片、復(fù)方鱉甲煎丸等。對肝硬化腹水患者嚴(yán)重營養(yǎng)不良而胃腸道功能又嚴(yán)重受損者，可采用胃腸外（靜脈）高營養(yǎng)。 【 治療原則 】1. 休息：肝功能不良有其它并發(fā)癥者，宜臥床休息。 【 鑒別診斷 】1. 早期肝硬化須與慢性肝炎鑒別，尤其與中至重度慢性肝炎的鑒別很困難。3. 門脈高壓征象：如食管、胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張等。2. 急性戊肝按消化道隔離至肝功能恢復(fù)正常或起病后3周。 2. 孕婦發(fā)生戊肝時(shí)，要強(qiáng)調(diào)臥床休息、高蛋白飲食。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查（１） 肝功能檢查：與甲型肝炎相似。約半數(shù)有發(fā)熱，1/3有關(guān)節(jié)痛。（４） 青壯年發(fā)病者多(75%)。戊型肝炎 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué)（１） 注意發(fā)病前2月內(nèi)是否到過疫區(qū)、有不良飲食習(xí)慣、進(jìn)食未煮熟食物或飲用生水、或與戊型肝炎患者有密切接觸等，如當(dāng)?shù)赜形旄伪┌l(fā)流行則更有助于診斷。2. 抗病毒治療：采用α干擾素治療慢性丁肝，可使50%患者癥狀及生化異常得以緩解，但停藥后易復(fù)發(fā)。2） 血清抗HDIgM為HDV現(xiàn)癥感染的標(biāo)志。（3） 慢性HDV感染：幾乎全部由重疊感染發(fā)展而來的。臨床表現(xiàn)與單純急性HBV感染相同，唯有時(shí)血清ALT可呈兩次高峰，預(yù)后一般比較良好，常呈自限性。丁型肝炎 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué)：與乙型肝炎相同。故對急性丙肝如有條件應(yīng)爭取采用IFN治療，對于經(jīng)濟(jì)條件較差的病人，可先觀察3~4個月，如果仍不自愈，則再采用IFN治療。 【 鑒別診斷 】 丙型肝炎的鑒別診斷同乙型肝炎。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：（1） 肝功能試驗(yàn)：同乙型肝炎。臨床型中黃疸型約占1/3，無黃疸型約占2/3，%。丙型肝炎 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué)：（１） 是否接受輸血或血制品，或應(yīng)用過消毒不嚴(yán)的注射用具注射，接受不潔的針刺治療或手術(shù)治療，血液透析等。3. 保護(hù)易感人群（1）主動免疫(乙肝疫苗)：酵母菌基因工程乙肝疫苗的免疫劑量和程序?yàn)椋海保?一般易感人群(包括兒童和成人)，按0、6方案接種5ug，3針。對肝炎門診及病房的病案、用具應(yīng)單獨(dú)使用，各種診治手段應(yīng)單獨(dú)施行。 2. 切斷傳播途徑 （1）加強(qiáng)血制品的管理：使用血制品要有嚴(yán)格指征。對獻(xiàn)血員應(yīng)在每次獻(xiàn)血前進(jìn)行體格檢查，有乙型肝炎病毒標(biāo)志任何一項(xiàng)陽性者不得獻(xiàn)血。４） 氯芐唑胺。（３） 對肝腎綜合征，可試用：１） 山莨菪堿。4． 預(yù)防和控制感染 控制膽道、腸道、腹腔感染，防止肺炎及泌尿系感染，應(yīng)用抗生素應(yīng)合理、適當(dāng)、足夠療程。 2) 出血的防治① 補(bǔ)充凝血物質(zhì)：新鮮血液或新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物, 注射Vit K及其他止血藥。（急性肝昏迷時(shí)多無用）。（５） 并發(fā)癥處理 1） 肝性腦病的防治① 去除誘因：禁食蛋白質(zhì)，防治消化道出血，防治感染，慎用利尿劑、鎮(zhèn)靜劑，糾正低鉀，維持酸堿平衡。３） 丹參注射液。４） GI療法。１） 促肝細(xì)胞生長素（200mg以上/日）。（2） 抗病毒和免疫調(diào)節(jié)療法１） 拉米呋啶 對HBeAg和HBV DNA陽性者可試用拉米呋啶。(肝昏迷時(shí)禁食蛋白)補(bǔ)充足量維生素B、C、及K。3. 乙型重型肝炎的治療 （1） 基礎(chǔ)治療１） 休息：應(yīng)住院隔離，強(qiáng)調(diào)絕對臥床休息，待癥狀顯著好轉(zhuǎn)，黃疸消退后才逐漸增加活動量。６） 改善肝臟微循環(huán)：654丹參等。２） 促進(jìn)解毒功能：肝泰樂、還原型谷胱甘肽(TAD)等。 6） 中醫(yī)藥及其制劑：① 豬苓多糖合用乙肝疫苗?？诜走秽?，100~150mg/日，2周后HBV DNA 90%受到抑制。② 肝炎癥狀明顯者療效較好。忌酒、忌用損害肝臟藥物。 （1） 一般治療：高蛋白，高維生素飲食。3. 慢性乙型肝炎應(yīng)與其他原因的慢性肝炎相鑒別，如慢性丙型肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、血吸蟲病、肝吸蟲病等。 （2） 凡慢性乙型肝炎病人具有肯定的門脈高壓征(腹壁、食道靜脈曲張、腹水、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肝縮小，脾增大，門靜脈脾靜脈增寬)且除外其他能引起門脈高壓的因素者，均可診斷為臨床肝硬化。 2） 單項(xiàng)抗HBc陽性時(shí)，需同時(shí)伴有上述當(dāng)中的1項(xiàng)陽性才能確診。慢性乙肝ALT、AST持續(xù)增高或反復(fù)升高，血清膽紅素、A/G比值、PTA、膽固醇等可反應(yīng)病情嚴(yán)重程度。 4） 淤膽型肝炎：乙型淤膽型肝炎的臨床表現(xiàn)與甲型淤膽型肝炎相似。 2） 亞急性重型肝炎：發(fā)病初期亦類似急性黃疸型肝炎，但起病10日以上出現(xiàn)下列表現(xiàn)：高度乏力、高度食欲不振、惡心、嘔吐、高度腹脹、黃疸迅速上升(數(shù)日內(nèi)血清膽紅素即達(dá)171umol/L以上)，明顯出血傾向，明顯腹水，凝血酶原活動度低于40%。 （３） 重型乙型肝炎 乙型肝炎約1~5%發(fā)展為重癥肝炎，以亞急性多見，急性重肝(暴發(fā)性肝炎)較少，在慢乙肝基礎(chǔ)上發(fā)生重癥肝炎(慢性重癥肝炎)較常見。 慢性肝炎的臨床表現(xiàn)包括：消化道癥狀如厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，神經(jīng)癥狀如乏力、萎靡、頭暈、失眠等，肝區(qū)不適、肝痛、肝腫大、壓痛、質(zhì)地變硬，脾腫大，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛細(xì)血管擴(kuò)張或肝病面容。起病較隱匿，多無發(fā)熱，臨床表現(xiàn)與甲型肝炎相似，多數(shù)呈自限性。（2） 經(jīng)常接觸乙型肝炎病人的血液、糞便、尿液等排泄物而未采取預(yù)防措施者；（3） 靜脈吸毒、紋身。前者只需接種一次，如接種二次（0、12月），效果更好。兒童接觸者應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察45天。3. 中醫(yī)中藥治療：中藥以清熱利濕為主。消化道癥狀明顯而不能進(jìn)食者，可靜脈補(bǔ)液，給予葡萄糖、電解質(zhì)液體及維生素C等。 【 鑒別診斷 】 1. 應(yīng)與其他原因引起的肝炎如非肝炎病毒引起的肝炎、感染中毒性肝炎、藥物性肝損害、酒精性肝炎等相鑒別。（６） 血清學(xué)檢查： 1）血清抗HAVIgM陽性即可確診為甲型肝炎。多數(shù)患者ALT400~1000u/L，AST亦有升高。黃疸較深而自覺癥狀較輕，肝腫大較明顯，多有皮膚瘙癢。本期持續(xù)2周~4個月，平均1個月。本期一般持續(xù)5~7日。（４） 兒童及青少年為好發(fā)病年齡以及秋、冬和春季高峰，皆有利于甲型肝炎的診斷。（３） 食物或水型暴發(fā)，起病前進(jìn)食未煮熟海產(chǎn)品如毛蚶、蛤蜊等。尿色逐漸加深。 3） 恢復(fù)期：黃疸漸退，癥狀消失，肝臟逐漸回縮至正常。（４） 急性淤膽型：主要表現(xiàn)為較長期(超過3周)的肝內(nèi)梗阻性黃疸。（２） 血清酶的測定：血清轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，是早期診斷的重要依據(jù)。（５） 凝血酶原時(shí)間：凝血酶原時(shí)間明顯延長或凝血酶活動度明顯下降，提示重癥肝炎的可能。（７） B型超聲波檢查：B超檢查有助于了解肝脾大小及肝內(nèi)、外梗阻性黃疸的鑒別診斷。飲食清淡、易于消化。淤膽型肝炎可選用苯巴比妥鈉或腎上腺皮質(zhì)激素，但后者只在其他療法無效時(shí)應(yīng)用。隔離病人至發(fā)病后3周。3. 保護(hù)易感人群：（1） 主動免疫：減毒活疫苗和滅活疫苗均已在臨床應(yīng)用。乙型肝炎 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué)（1） 有與乙型肝炎或HBsAg攜帶者同吃、同住、同生活等密切接觸史或多個家庭成員病史，特別是出生于HBsAg陽性母親的嬰幼兒，對乙型肝炎診斷有參考意義。（1） 急性乙型肝炎：分急性黃疸型、急性無黃疸型。 3） 發(fā)病日期不明，就診時(shí)已有慢性肝炎的體征和/或化驗(yàn)者。如有肝活檢材料則按肝活檢判定肝臟炎癥活動程度與肝纖維化程度。肝濁音界迅速縮小，黃疸迅速加深，隨即出現(xiàn)腦水腫甚至腦疝，明顯出血傾向、肝腎綜合征等。 3） 慢性重型肝炎：臨床表現(xiàn)基本上同亞型急性重型肝炎，但有慢性肝炎或肝硬化病史。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查 （1） 肝功能試驗(yàn)：急性乙型肝炎ALT、AST均明顯升高，ALT常高于AST。 （2） 病原學(xué)檢查： 1） 血清HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBV DNA、DNAP或抗HBcIgM，其中任有一項(xiàng)陽性可診斷為現(xiàn)癥HBV感染。影像學(xué)(B超、CT)及腹腔鏡檢查有參考價(jià)值。2. 急性重型肝炎應(yīng)與妊娠急性脂肪肝鑒別。2. 慢性乙型肝炎：采用抗病毒，減輕肝臟炎癥，保護(hù)肝細(xì)胞，防止肝纖維化，防止癌變等綜合措施。保持精神愉快。影響干擾素療效的主要因素包括：① 女性療效較好。 2） 核苷類似物：新一代核苷類似物如Lamivudine、Famciclovir、Lobucavir等對HBV復(fù)制有較明顯抑制作用，三者均已進(jìn)入III期臨床。 5） 其他：HBsAg特異性免疫核糖核酸、轉(zhuǎn)移因子、聚肌胞(poly I:C)、左旋咪唑等。 （3） 減輕肝臟炎癥、保護(hù)肝細(xì)胞、促進(jìn)黃疸消退１） 減輕肝臟炎癥：甘草甜素制劑，包括強(qiáng)力新、強(qiáng)力寧、甘利欣等。５） 促進(jìn)肝細(xì)胞再生：促肝細(xì)胞生長素。 （4） 預(yù)防和減少肝纖維化：冬蟲夏草菌絲及活血化瘀中草藥（如丹參、黃芪等）、大黃 蟲丸等。要求保證每天總熱量不少于1500千卡，蛋白質(zhì)以每天25g為宜。４） 注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡：入水量控制在1500ml/d以內(nèi)，或控制在尿量+500ml。（3） 減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。病程晚期不用。２） 茵枝黃注射液。６） 能量合劑。④ 對抗假性神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴。⑦ 對有腦水腫征象者，可用20%甘露醇。或用三腔二囊管止血。（２） 消化道大出血、過量利尿、大量放腹水、嚴(yán)重感染、應(yīng)用損害腎臟的藥物等易誘發(fā)腎功能不全，應(yīng)注意避免和及時(shí)處理。３） 可用呋塞米(速尿)靜脈滴注或腹腔內(nèi)注射大量