【導讀】特種設備安全管理負責人指使用單位及其下屬機構(gòu)經(jīng)法人代表授權(quán)，設備安全管理員履行職責情況實施考核。種設備的年度工作計劃并提交負責人審定。負責人外出時，根據(jù)負責人安。排獨立處理有關工作。

　　

【正文】 注冊登記日期 設備注冊代碼 更新日期 單位內(nèi)部編號 廠內(nèi)牌照編號 注 冊登記人員 產(chǎn)權(quán)單位 產(chǎn)權(quán)單位代碼 產(chǎn)權(quán)單位地址 省 市 區(qū)（縣） 郵政編碼 法定代表人 管理負責人 聯(lián)系電話 使用單位 使用單位代碼 使用單位地址 省 市 區(qū)（縣） 郵政編碼 安全管理部門 安全管理人員 聯(lián)系電話 設備使用地點 省 市 區(qū)（縣） 操作人員 設備類別 設備名稱 設備型號 設計單位 設計單位代碼 制造單位 制造單位代碼 資格證書名稱 資格證書編號 聯(lián)系電話 制造年月 出廠編號 適用場所 安裝單位 安裝單位代碼 資格證書編號 項目負責人 聯(lián)系電話 土建施工單位 開始施工日期 土建驗收單位 竣工驗收日期 驗收檢驗單位 驗收報告編號 投用日期 維保周期 周 大修周期 月 維修保養(yǎng)單位 維保單位代碼 資格證書編號 維保負責人 聯(lián)系電話 設備主要性能參數(shù) 檢驗單位 檢驗單位代碼 檢驗日期 檢驗類別 主要問題 檢驗結(jié)論 檢驗報告編號 下次檢驗日期 事故類別 事故發(fā)生時間 事故處理結(jié)果 設備變動方式 變動主要項目 設備變動日期 變動承擔單位 承擔單位代碼 50 四、 特種設備 使用登記申請書 質(zhì)量技術監(jiān)督局： 我單位企（事）業(yè)代碼（身份證）號： 地址： 郵編： 電話： 法定代表人（名稱）： 職務： 電話： 因生產(chǎn)（生活）需要，新增 型設備 臺，已于 年 月 日由 單位安裝完畢。設備在安裝過程經(jīng) 監(jiān)督檢驗合格。因此向你局申請辦理 使用登記 。 單位印章 年 月 日 51 五、 特種設備 變更登記申報表 質(zhì)量技術監(jiān)督局 ： 我單位企（事）業(yè)代碼（身份證）號： 地址： 郵編： 電話： 法定代表人（名稱）： 職務： 電話： 因附表所列特種設備使用情況變化，現(xiàn)特向你局 申請辦理 特種設備變更登記 。 附：需要辦理變更登記的《特種設備使用臺帳》 單位印章 年 月 日 52 六、 特種設備 定期檢驗申報表 特種設備安全監(jiān)督檢驗研究院 ： 我單位企（事）業(yè)代碼（身份證）號： 地址： 郵編： 電話： 法定代表人（名稱）： 職務： 電話： 因附表所列特種設備安全檢驗合格到期，現(xiàn)特向你院 申請辦理特種設備安全定期檢驗 。 附：需要辦理定期檢驗的《特種設備使用臺帳》 單位印章 年 月 日 53 七、 特種設備 延期檢驗審批表 質(zhì)量技術監(jiān)督局 ： 我單位企（事）業(yè)代碼（身份證）號： 地址： 郵編： 電話： 法定代表人（名稱）： 職務： 電話： 因 （何種理由） ，附表所列特種設備不能按期進行安全檢驗，現(xiàn)特向你局 申請 延期 （時限多少天）辦理 特種設備安全檢驗，請批復 。 附：需要辦理延期檢驗的《特種設備使用臺帳》 單位印章 年 月 日 以下由審批機關填寫 審批意見： （審批機構(gòu)印章） 審批日期： 54 八、 特種設備 作業(yè)人 員臺帳表 序號 姓名 性別 崗位 證號及有效截止日期 55 九、 特種設備 作業(yè)人員考核申報表 質(zhì)量技術監(jiān)督局 ： 我單位企（事）業(yè)代碼（身份證）號： 地址： 郵編： 電話： 法定代表人（名稱）： 職務 ： 電話： 因附表所列特種設備作業(yè)人員需要辦理?。〒Q）證手續(xù)，現(xiàn)特向你局 申請辦理 特種設備作業(yè)人員考核 。 附：需要辦理考核的《特種設備作業(yè)人員臺帳》 單位印章 年 月 日 56 十、 特種設備 安全生產(chǎn)責任狀 年 （單位名稱） 特種設備 安全生產(chǎn)工作責任書 一、事故控制指標 加強特種設備安全 管理 工作，本 單位 無重傷以上 特種設備 安全生產(chǎn)傷亡事故，無同等責任以上 特種 設備 安全責任 事故。 二、工作目標任務 強化領導班子全員安全生產(chǎn)責任制， 法人代表 親自抓、負 總責，嚴格落實安全生產(chǎn)“一票否決制”。 認真組織開展 事故隱患自查 活動，突出抓好重點 設備 和 場所 的 安全檢查 ；建立健全重大隱患和重 點 監(jiān)控 制度， 事故隱患按期整 改 率 和 重點設備 監(jiān)控率 100%。 落實安全生產(chǎn)主體責任，完善安全生產(chǎn)責任制，建立健全各項規(guī)章制度 。 全面推進特種設備安全管理標準化建設，提高安全生產(chǎn)管理水平。 深入開展安全生產(chǎn)宣傳教育活動。認真組織宣傳教育活動，不斷提高全 單位 的安全生產(chǎn)意識和安全防范能力。 加強安全生產(chǎn)保障能力，推進應急救援和安全生產(chǎn)科技進步。健全完善安全生產(chǎn)應急救援組織機構(gòu)和工作 機制，加強應急隊伍和救援能力建設；強化預案管理，制定應急救援預案 并按時進行年度演練 。 嚴格執(zhí)行事故報告制度，按照“四不放過”原則，嚴肅查處事故，事故按 期整改 率和責任追究到位率達 100%。 建立健全 本單位 內(nèi)特種設備和作業(yè)人員 檔案臺帳 ， 按期申報辦理特種設備定期檢驗和作業(yè)人員考核 。 按要求參加安全生產(chǎn)會議，及時報告安全生產(chǎn)工作落實情況。 57 法人代表： 安全管理負責人： 日期： 十一、 特種設備 安全管理例會臺帳 序號 會議名稱 時間 地點 召集人 58 十二、 特種設備 安全管理會議簽到表 會議名稱： 序號 姓名 所在部門 職務 聯(lián)系電話 59 十三、 特種設備 安全管理會議記錄表 會議名稱 時 間 地 點 主持人 主要議題 會議記錄 60 十四、 特種設備 安全管理收文臺帳 序號 文件名稱 發(fā)文部門 時間 收文人 61 十五、 特種設備 運行記錄表 時間段 值班人 設備名稱 狀況 發(fā)現(xiàn)的問題 （可附詳細記錄） 62 十六、 特種設備 交接班記錄表 設備名稱： 交班人 接班人 交接班時間 設備狀況 崗位名稱 63 十七、 特種設備 維護保養(yǎng)記錄表 設備名稱： 序號 時間 維護保養(yǎng)內(nèi)容 發(fā)現(xiàn)問題 維保單位 64 十八、 特種設備 重點監(jiān)控臺帳 序號 設備名稱 責任人 管理人員 檢驗合格有效期 65 十九、 特種設備 事故隱患登記臺帳 序號 隱患名稱 發(fā)現(xiàn)時間 整改期限 整改責任人 66 十、 特種設備 事故隱患自查報表 使用單位名稱 (蓋章） 聯(lián)系人 電話 地 址 鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道 序號 自查項目 鍋爐 壓力容器 電梯 起重機械 場內(nèi)機動車輛 整改計劃及措施 （可附資料） 客梯 貨梯 1 在用數(shù)量 2 注冊登記數(shù)量 3 未注冊登記數(shù)量 4 檢驗有效期內(nèi)數(shù)量 5 超期未檢數(shù)量 6 安全附件（安全閥、壓力表等）檢定情況 7 持證作業(yè)人員數(shù) 8 未持證上崗人數(shù) 9 管理機構(gòu) □有 機構(gòu)名稱： □無 10 管理人員 □有 專職＿人 兼職＿人 □無 安全管理員是否持證 □有 □無 11 特種設備安全管理制度 □已制定 □未制定 12 事故應急救援預案 □已制定 □未制定 13 特種設備安全技術檔案 □已建立 □未建立 14 特種設備維護保養(yǎng) □按規(guī)定維護保養(yǎng)