【導(dǎo)讀】特種設(shè)備安全管理負(fù)責(zé)人指使用單位及其下屬機(jī)構(gòu)經(jīng)法人代表授權(quán)，設(shè)備安全管理員履行職責(zé)情況實(shí)施考核。種設(shè)備的年度工作計(jì)劃并提交負(fù)責(zé)人審定。負(fù)責(zé)人外出時(shí)，根據(jù)負(fù)責(zé)人安。排獨(dú)立處理有關(guān)工作。

　　

【正文】 注冊(cè)登記日期 設(shè)備注冊(cè)代碼 更新日期 單位內(nèi)部編號(hào) 廠內(nèi)牌照編號(hào) 注 冊(cè)登記人員 產(chǎn)權(quán)單位 產(chǎn)權(quán)單位代碼 產(chǎn)權(quán)單位地址 省 市 區(qū)（縣） 郵政編碼 法定代表人 管理負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 使用單位 使用單位代碼 使用單位地址 省 市 區(qū)（縣） 郵政編碼 安全管理部門(mén) 安全管理人員 聯(lián)系電話 設(shè)備使用地點(diǎn) 省 市 區(qū)（縣） 操作人員 設(shè)備類別 設(shè)備名稱 設(shè)備型號(hào) 設(shè)計(jì)單位 設(shè)計(jì)單位代碼 制造單位 制造單位代碼 資格證書(shū)名稱 資格證書(shū)編號(hào) 聯(lián)系電話 制造年月 出廠編號(hào) 適用場(chǎng)所 安裝單位 安裝單位代碼 資格證書(shū)編號(hào) 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 土建施工單位 開(kāi)始施工日期 土建驗(yàn)收單位 竣工驗(yàn)收日期 驗(yàn)收檢驗(yàn)單位 驗(yàn)收?qǐng)?bào)告編號(hào) 投用日期 維保周期 周 大修周期 月 維修保養(yǎng)單位 維保單位代碼 資格證書(shū)編號(hào) 維保負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 設(shè)備主要性能參數(shù) 檢驗(yàn)單位 檢驗(yàn)單位代碼 檢驗(yàn)日期 檢驗(yàn)類別 主要問(wèn)題 檢驗(yàn)結(jié)論 檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào) 下次檢驗(yàn)日期 事故類別 事故發(fā)生時(shí)間 事故處理結(jié)果 設(shè)備變動(dòng)方式 變動(dòng)主要項(xiàng)目 設(shè)備變動(dòng)日期 變動(dòng)承擔(dān)單位 承擔(dān)單位代碼 50 四、 特種設(shè)備 使用登記申請(qǐng)書(shū) 質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局： 我單位企（事）業(yè)代碼（身份證）號(hào)： 地址： 郵編： 電話： 法定代表人（名稱）： 職務(wù)： 電話： 因生產(chǎn)（生活）需要，新增 型設(shè)備 臺(tái)，已于 年 月 日由 單位安裝完畢。設(shè)備在安裝過(guò)程經(jīng) 監(jiān)督檢驗(yàn)合格。因此向你局申請(qǐng)辦理 使用登記 。 單位印章 年 月 日 51 五、 特種設(shè)備 變更登記申報(bào)表 質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局 ： 我單位企（事）業(yè)代碼（身份證）號(hào)： 地址： 郵編： 電話： 法定代表人（名稱）： 職務(wù)： 電話： 因附表所列特種設(shè)備使用情況變化，現(xiàn)特向你局 申請(qǐng)辦理 特種設(shè)備變更登記 。 附：需要辦理變更登記的《特種設(shè)備使用臺(tái)帳》 單位印章 年 月 日 52 六、 特種設(shè)備 定期檢驗(yàn)申報(bào)表 特種設(shè)備安全監(jiān)督檢驗(yàn)研究院 ： 我單位企（事）業(yè)代碼（身份證）號(hào)： 地址： 郵編： 電話： 法定代表人（名稱）： 職務(wù)： 電話： 因附表所列特種設(shè)備安全檢驗(yàn)合格到期，現(xiàn)特向你院 申請(qǐng)辦理特種設(shè)備安全定期檢驗(yàn) 。 附：需要辦理定期檢驗(yàn)的《特種設(shè)備使用臺(tái)帳》 單位印章 年 月 日 53 七、 特種設(shè)備 延期檢驗(yàn)審批表 質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局 ： 我單位企（事）業(yè)代碼（身份證）號(hào)： 地址： 郵編： 電話： 法定代表人（名稱）： 職務(wù)： 電話： 因 （何種理由） ，附表所列特種設(shè)備不能按期進(jìn)行安全檢驗(yàn)，現(xiàn)特向你局 申請(qǐng) 延期 （時(shí)限多少天）辦理 特種設(shè)備安全檢驗(yàn)，請(qǐng)批復(fù) 。 附：需要辦理延期檢驗(yàn)的《特種設(shè)備使用臺(tái)帳》 單位印章 年 月 日 以下由審批機(jī)關(guān)填寫(xiě) 審批意見(jiàn)： （審批機(jī)構(gòu)印章） 審批日期： 54 八、 特種設(shè)備 作業(yè)人 員臺(tái)帳表 序號(hào) 姓名 性別 崗位 證號(hào)及有效截止日期 55 九、 特種設(shè)備 作業(yè)人員考核申報(bào)表 質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局 ： 我單位企（事）業(yè)代碼（身份證）號(hào)： 地址： 郵編： 電話： 法定代表人（名稱）： 職務(wù) ： 電話： 因附表所列特種設(shè)備作業(yè)人員需要辦理取（換）證手續(xù)，現(xiàn)特向你局 申請(qǐng)辦理 特種設(shè)備作業(yè)人員考核 。 附：需要辦理考核的《特種設(shè)備作業(yè)人員臺(tái)帳》 單位印章 年 月 日 56 十、 特種設(shè)備 安全生產(chǎn)責(zé)任狀 年 （單位名稱） 特種設(shè)備 安全生產(chǎn)工作責(zé)任書(shū) 一、事故控制指標(biāo) 加強(qiáng)特種設(shè)備安全 管理 工作，本 單位 無(wú)重傷以上 特種設(shè)備 安全生產(chǎn)傷亡事故，無(wú)同等責(zé)任以上 特種 設(shè)備 安全責(zé)任 事故。 二、工作目標(biāo)任務(wù) 強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)班子全員安全生產(chǎn)責(zé)任制， 法人代表 親自抓、負(fù) 總責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)“一票否決制”。 認(rèn)真組織開(kāi)展 事故隱患自查 活動(dòng)，突出抓好重點(diǎn) 設(shè)備 和 場(chǎng)所 的 安全檢查 ；建立健全重大隱患和重 點(diǎn) 監(jiān)控 制度， 事故隱患按期整 改 率 和 重點(diǎn)設(shè)備 監(jiān)控率 100%。 落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，完善安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度 。 全面推進(jìn)特種設(shè)備安全管理標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提高安全生產(chǎn)管理水平。 深入開(kāi)展安全生產(chǎn)宣傳教育活動(dòng)。認(rèn)真組織宣傳教育活動(dòng)，不斷提高全 單位 的安全生產(chǎn)意識(shí)和安全防范能力。 加強(qiáng)安全生產(chǎn)保障能力，推進(jìn)應(yīng)急救援和安全生產(chǎn)科技進(jìn)步。健全完善安全生產(chǎn)應(yīng)急救援組織機(jī)構(gòu)和工作 機(jī)制，加強(qiáng)應(yīng)急隊(duì)伍和救援能力建設(shè)；強(qiáng)化預(yù)案管理，制定應(yīng)急救援預(yù)案 并按時(shí)進(jìn)行年度演練 。 嚴(yán)格執(zhí)行事故報(bào)告制度，按照“四不放過(guò)”原則，嚴(yán)肅查處事故，事故按 期整改 率和責(zé)任追究到位率達(dá) 100%。 建立健全 本單位 內(nèi)特種設(shè)備和作業(yè)人員 檔案臺(tái)帳 ， 按期申報(bào)辦理特種設(shè)備定期檢驗(yàn)和作業(yè)人員考核 。 按要求參加安全生產(chǎn)會(huì)議，及時(shí)報(bào)告安全生產(chǎn)工作落實(shí)情況。 57 法人代表： 安全管理負(fù)責(zé)人： 日期： 十一、 特種設(shè)備 安全管理例會(huì)臺(tái)帳 序號(hào) 會(huì)議名稱 時(shí)間 地點(diǎn) 召集人 58 十二、 特種設(shè)備 安全管理會(huì)議簽到表 會(huì)議名稱： 序號(hào) 姓名 所在部門(mén) 職務(wù) 聯(lián)系電話 59 十三、 特種設(shè)備 安全管理會(huì)議記錄表 會(huì)議名稱 時(shí) 間 地 點(diǎn) 主持人 主要議題 會(huì)議記錄 60 十四、 特種設(shè)備 安全管理收文臺(tái)帳 序號(hào) 文件名稱 發(fā)文部門(mén) 時(shí)間 收文人 61 十五、 特種設(shè)備 運(yùn)行記錄表 時(shí)間段 值班人 設(shè)備名稱 狀況 發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題 （可附詳細(xì)記錄） 62 十六、 特種設(shè)備 交接班記錄表 設(shè)備名稱： 交班人 接班人 交接班時(shí)間 設(shè)備狀況 崗位名稱 63 十七、 特種設(shè)備 維護(hù)保養(yǎng)記錄表 設(shè)備名稱： 序號(hào) 時(shí)間 維護(hù)保養(yǎng)內(nèi)容 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 維保單位 64 十八、 特種設(shè)備 重點(diǎn)監(jiān)控臺(tái)帳 序號(hào) 設(shè)備名稱 責(zé)任人 管理人員 檢驗(yàn)合格有效期 65 十九、 特種設(shè)備 事故隱患登記臺(tái)帳 序號(hào) 隱患名稱 發(fā)現(xiàn)時(shí)間 整改期限 整改責(zé)任人 66 十、 特種設(shè)備 事故隱患自查報(bào)表 使用單位名稱 (蓋章） 聯(lián)系人 電話 地 址 鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道 序號(hào) 自查項(xiàng)目 鍋爐 壓力容器 電梯 起重機(jī)械 場(chǎng)內(nèi)機(jī)動(dòng)車(chē)輛 整改計(jì)劃及措施 （可附資料） 客梯 貨梯 1 在用數(shù)量 2 注冊(cè)登記數(shù)量 3 未注冊(cè)登記數(shù)量 4 檢驗(yàn)有效期內(nèi)數(shù)量 5 超期未檢數(shù)量 6 安全附件（安全閥、壓力表等）檢定情況 7 持證作業(yè)人員數(shù) 8 未持證上崗人數(shù) 9 管理機(jī)構(gòu) □有 機(jī)構(gòu)名稱： □無(wú) 10 管理人員 □有 專職＿人 兼職＿人 □無(wú) 安全管理員是否持證 □有 □無(wú) 11 特種設(shè)備安全管理制度 □已制定 □未制定 12 事故應(yīng)急救援預(yù)案 □已制定 □未制定 13 特種設(shè)備安全技術(shù)檔案 □已建立 □未建立 14 特種設(shè)備維護(hù)保養(yǎng) □按規(guī)定維護(hù)保養(yǎng)