【正文】 我方對被授權(quán)人的簽名負(fù)全部責(zé)任。在撤銷授權(quán)的書面通知以前，本授權(quán)書一直有效。被授權(quán)人在授權(quán)書有效期內(nèi)簽署的所有文件不因授權(quán)的撤銷而失效。榿貳軻謄壟該檻鯔塏賽。榿貳軻謄壟該檻鯔塏賽緯。被授權(quán)人無轉(zhuǎn)委托權(quán)，特此委托。被授權(quán)人簽名： 法定代表人簽名：職務(wù)： 職務(wù)：被授權(quán)人身份證號碼： 單一來源響應(yīng)方名稱（蓋章）： 年 月 日 身份證： 復(fù)印件粘貼處單一來源響應(yīng)聲明書格式：單一來源響應(yīng)聲明書致：浙江求是招標(biāo)代理有限公司： （單一來源響應(yīng)方名稱）系中華人民共和國合法企業(yè)，經(jīng)營地址。我 （姓名）系 （單一來源響應(yīng)方名稱）的法定代表人，我方愿意參加貴方組織的浙江大學(xué) 防火墻板卡擴(kuò)容 的談判，為便于貴方公正、擇優(yōu)地確定成交方及其談判響應(yīng)產(chǎn)品和服務(wù)，我方就本次談判有關(guān)事項鄭重聲明如下：邁蔦賺陘賓唄擷鷦訟湊。邁蔦賺陘賓唄擷鷦訟湊幟。、我方向貴方提交的所有單一來源響應(yīng)文件、資料都是準(zhǔn)確的和真實(shí)的；、我方不是采購方的附屬機(jī)構(gòu)；在獲知本項目采購信息后，與采購方聘請的為此項目提供咨詢服務(wù)的公司及其附屬機(jī)構(gòu)沒有任何聯(lián)系。嶁硤貪塒廩袞憫倉華糲。嶁硤貪塒廩袞憫倉華糲饃。、我方此次向貴方提供的產(chǎn)品名稱為：；規(guī)格型號：；該型號產(chǎn)品我方有現(xiàn)貨可供，并已于年月生產(chǎn)完工或向（原廠商名稱）購進(jìn)［或需在成交后向訂購］。該櫟諼碼戇沖巋鳧薩錠。該櫟諼碼戇沖巋鳧薩錠謨。、我方誠意提請貴方關(guān)注：有關(guān)該型號產(chǎn)品的生產(chǎn)、供貨、售后服務(wù)以及性能等方面的重大決策和事項有：、我方最近三年內(nèi)的被公開披露或查處的違法違規(guī)行為有：、以上事項如有虛假或隱瞞，我方愿意承擔(dān)一切后果和責(zé)任。全權(quán)代表簽字：單一來源響應(yīng)方名稱（蓋章）： 年 月 日單一來源響應(yīng)方情況介紹企業(yè)名稱：總部地址：當(dāng)?shù)卮硖幍刂罚弘娫挘郝?lián)系人：傳真：電子信箱：注冊地：注冊年份：公司的資質(zhì)等級（請附上有關(guān)證書的復(fù)印件）公司（是否通過，何種）質(zhì)量保證體系認(rèn)證（如通過請附相關(guān)證書復(fù)印件，提供認(rèn)證機(jī)構(gòu)年審監(jiān)督報告）作為承包人經(jīng)歷年數(shù)：其他需要說明的情況說明：所有單一來源響應(yīng)申請人都須填寫此表； 全權(quán)代表簽字： 單一來源響應(yīng)方名稱（蓋章）： 日期： 年 月 日39 / 39有效的法人或者其他組織的營業(yè)執(zhí)照等證明文件（復(fù)印件加蓋公章），自然人的身份證明組織機(jī)構(gòu)代碼證、稅務(wù)登記證（復(fù)印件加蓋公章，如已辦理三證合一或五證合一，可不提供）最近一個年度經(jīng)審計的財務(wù)報告（復(fù)印件加蓋公章）或響應(yīng)文件開啟前三個月內(nèi)出具的銀行資信證明（若資信證明中注明復(fù)印無效，需提交正本）劇妝諢貰攖蘋塒呂侖廟。劇妝諢貰攖蘋塒呂侖廟痙。說明：、單一來源響應(yīng)供應(yīng)商最近一個年度經(jīng)審計的財務(wù)報告復(fù)印件（報告中須包括資產(chǎn)負(fù)債表、利潤表、現(xiàn)金流量表、所有者權(quán)益變動表及其附注）加蓋公章；臠龍訛驄椏業(yè)變墊羅蘄。臠龍訛驄椏業(yè)變墊羅蘄囂。、根據(jù)《財政部關(guān)于印發(fā)小企業(yè)會計準(zhǔn)則的通知》（財會〔〕號）的規(guī)定，小企業(yè)的財務(wù)報告包括資產(chǎn)負(fù)債表、利潤表、現(xiàn)金流量表及其附注，可以不含所有者權(quán)益變動表及其附注；鰻順褸悅漚縫囅屜鴨騫。鰻順褸悅漚縫囅屜鴨騫鬩。、成立一年內(nèi)的公司可提交驗(yàn)資證明復(fù)印件加蓋公章；、銀行資信證明應(yīng)能說明單一來源響應(yīng)供應(yīng)商與銀行之間業(yè)務(wù)往來正常，企業(yè)信譽(yù)良好等，銀行出具的存款證明不能替代銀行資信證明。穡釓虛綹滟鰻絲懷紓濼。穡釓虛綹滟鰻絲懷紓濼視。最近一個季度依法繳納稅收和社會保障資金的相關(guān)材料說明：、依法免稅或不需要繳納社會保障資金的單一來源響應(yīng)供應(yīng)商，應(yīng)提供相應(yīng)文件證明其依法免稅或不需要繳納社會保障資金；隸誆熒鑒獫綱鴣攣駘賽。隸誆熒鑒獫綱鴣攣駘賽澇。、單一來源響應(yīng)供應(yīng)商因新注冊成立等原因無法提供相關(guān)材料的，應(yīng)在響應(yīng)文件中提交如實(shí)的情況說明。單一來源響應(yīng)供應(yīng)商同類項目實(shí)施情況一覽表序號采購單位項目名稱數(shù)量合同金額（萬元）附件頁碼合同簽訂時間采購單位聯(lián)系人聯(lián)系方式說明：、單一來源響應(yīng)供應(yīng)商須提供上述業(yè)績合同復(fù)印件；、所有合同復(fù)印件應(yīng)清晰，應(yīng)能體現(xiàn)合同簽訂時間、雙方簽字蓋章等內(nèi)容；、單一來源響應(yīng)供應(yīng)商應(yīng)在不涉及商業(yè)秘密的前提下盡可能提供詳細(xì)的合同復(fù)印件內(nèi)容。單一來源響應(yīng)供應(yīng)商名稱（蓋章）： 授權(quán)代表簽字：日期： 年 月 日參加政府采購活動前年內(nèi)在經(jīng)營活動中沒有重大違法記錄的書面聲明聲明函致：浙江大學(xué)、浙江求是招標(biāo)代理有限公司：我公司鄭重承諾在參加本項目政府采購活動前三年內(nèi)，在經(jīng)營活動中沒有重大違法記錄，即沒有因違法經(jīng)營受到刑事處罰或者責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)、吊銷許可證或者執(zhí)照、較大數(shù)額罰款等行政處罰。若在本項目的采購過程中發(fā)現(xiàn)我單位近三年內(nèi)在經(jīng)營活動中有重大違法記錄，我單位將無條件地退出本項目的采購，并承擔(dān)因此引起的一切后果。浹繢膩叢著駕驃構(gòu)碭湊。浹繢膩叢著駕驃構(gòu)碭湊農(nóng)。特此聲明。單一來源響應(yīng)供應(yīng)商名稱（蓋章）： 授權(quán)代表簽字：日期： 年 月 日單一來源響應(yīng)供應(yīng)商企業(yè)類型聲明函本公司鄭重聲明，根據(jù)《政府采購促進(jìn)中小企業(yè)發(fā)展暫行辦法》（財庫[]號）的規(guī)定，本公司為（請?zhí)顚懀捍笮汀⒅行?、小型、微型）企業(yè)。即，本公司同時滿足以下條件：鈀燭罰櫝箋礱颼畢韞糲。鈀燭罰櫝箋礱颼畢韞糲銨。.根據(jù)《工業(yè)和信息化部、國家統(tǒng)計局、國家發(fā)展和改革委員會、財政部關(guān)于印發(fā)中小企業(yè)劃型標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的通知》（工信部聯(lián)企業(yè)[]號）規(guī)定的劃分標(biāo)準(zhǔn)，本公司為（請?zhí)顚懀捍笮?、中型、小型、微型）企業(yè)。愜執(zhí)緝蘿紳頎陽灣熗鍵。愜執(zhí)緝蘿紳頎陽灣熗鍵艤。.本公司參加浙江大學(xué)的 防火墻板卡擴(kuò)容 采購活動（按談判響應(yīng)形式選擇填寫）：貞廈給鏌綞牽鎮(zhèn)獵鎦龐。貞廈給鏌綞牽鎮(zhèn)獵鎦龐朮。（）□本公司為直接單一來源響應(yīng)供應(yīng)商提供本企業(yè)制造的貨物，由本企業(yè)承擔(dān)工程、提供服務(wù)。（）□本公司為代理商，提供其他（請?zhí)顚懀褐行?、小型、微型）企業(yè)制造的貨物。本條所稱貨物不包括使用大型企業(yè)注冊商標(biāo)的貨物。嚌鯖級廚脹鑲銦礦毀蘄。嚌鯖級廚脹鑲銦礦毀蘄鷯。本公司對上述聲明的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假，將依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。說明：、符合《政府采購促迚中小企業(yè)發(fā)展暫行辦法》（財庫[]號）小型和微型企業(yè)條件的單一來源響應(yīng)供應(yīng)商須提交此表格；薊鑌豎牘熒浹醬籬鈴騫。薊鑌豎牘熒浹醬籬鈴騫違。、根據(jù)財庫[]號文件規(guī)定，小型、微型企業(yè)提供中型企業(yè)制造的貨物的，視同為中型企業(yè)。單一來源響應(yīng)供應(yīng)商名稱（蓋章）： 授權(quán)代表簽字：日期： 年 月 日小微企業(yè)資格證明材料（如當(dāng)?shù)刂行∑髽I(yè)行政主管部門的確認(rèn)意見等）技術(shù)偏離表項目名稱：浙江大學(xué) 防火墻板卡擴(kuò)容 項目編號：()序號單一來源文件要求響應(yīng)規(guī)格是否偏離（提供說明）說明：、逐項按照單一來源文件要求填寫響應(yīng)規(guī)格；、偏離說明是指對單一來源文件要求存在不同之處的解釋說明。偏離系指：正偏離（高于招標(biāo)要求）、負(fù)偏離（低于招標(biāo)要求）、無偏離（滿足招標(biāo)要求）；齡踐硯語蝸鑄轉(zhuǎn)絹攤濼。齡踐硯語蝸鑄轉(zhuǎn)絹攤濼絡(luò)。、如不填寫或填寫不全或未如實(shí)填寫，自行承擔(dān)談判響應(yīng)風(fēng)險。單一來源響應(yīng)供應(yīng)商名稱（蓋章）： 授權(quán)代表簽字：日期： 年 月 日設(shè)備配置清單（均不含報價）序號名稱數(shù)量品牌型號配置產(chǎn)地備注單一來源響應(yīng)供應(yīng)商名稱（蓋章）： 授權(quán)代表簽字：日期： 年 月 日原廠出廠配置表談判響應(yīng)產(chǎn)品技術(shù)支持材料說明：、單一來源響應(yīng)方提供技術(shù)支持資料以證明其對技術(shù)指標(biāo)的應(yīng)答；、技術(shù)支持資料應(yīng)是制造商公開發(fā)布的印刷資料（彩頁、）或由有關(guān)政府部門或檢測機(jī)構(gòu)合法出具的文件或報告；紳藪瘡顴訝標(biāo)販繯轅賽。紳藪瘡顴訝標(biāo)販繯轅賽憮。、不符合上述要求的資料，可被視為是無效的技術(shù)支持資料；、如上述資料之間存在不一致的，以有關(guān)政府部門或檢測機(jī)構(gòu)合法出具的文件或報告為準(zhǔn)；、若對技術(shù)指標(biāo)的應(yīng)答無技術(shù)支持資料證明，評標(biāo)委員會可不予承認(rèn)，并可認(rèn)為該應(yīng)答不符合單一來源文件要求，將作出不利于單一來源響應(yīng)方的技術(shù)評審，其后果將由單一來源響應(yīng)方自行承擔(dān)；飪籮獰屬諾釙誣苧徑凜。飪籮獰屬諾釙誣苧徑凜騙。、單一來源響應(yīng)方可提供同等于或優(yōu)于單一來源文件要求的設(shè)備和服務(wù)。售后服務(wù)方案（格式自擬）優(yōu)惠條件：承諾給予采購人的各種優(yōu)惠條件，包括售后服務(wù)、備品備件、專用耗材等方面的優(yōu)惠（格式自擬）技術(shù)服務(wù)、技術(shù)培訓(xùn)的內(nèi)容和措施（格式自擬）單一來源響應(yīng)供應(yīng)商建議的安裝、調(diào)試、驗(yàn)收方法或方案（格式自擬）單一來源響應(yīng)供應(yīng)商對本項目的合理化建議和改進(jìn)措施（格式自擬）浙江大學(xué)大型儀器設(shè)備驗(yàn)收結(jié)果報告（ 年版）填表人填表人工號設(shè)備名稱合同號碼規(guī)格型號制造國別廠家經(jīng)營廠家出廠編號到貨數(shù)量箱件到貨日期總價設(shè)備管理員安裝地址用戶單位驗(yàn)收日期年 月 日 至 年 月 日驗(yàn)收過程結(jié)論 開箱驗(yàn)收情況： 技術(shù)性能驗(yàn)收及實(shí)際測試結(jié)果（按合同和說明書等的技術(shù)指標(biāo)驗(yàn)收）： 其他需要說明的問題：四、驗(yàn)收結(jié)論：驗(yàn)收小組本院系內(nèi)專家簽字本院系外專家簽字校外專家簽字院級單位意見意見：主管領(lǐng)導(dǎo)簽字（蓋院級單位章）： 日期：說明：單價 萬元（含）至 萬元，驗(yàn)收組專家不少于 人。單價 萬元（含）至 萬元，驗(yàn)收組專家不少于 人，院系外不少于 人。單價 萬元（含）以上，驗(yàn)收組專家不少于 人，其中校外不少于 人。