【正文】 :腦卒中高危、中危、低危人群的判定?！?項危險因素，或既往有腦卒中，或有短暫性腦缺血發(fā)作病史者及三類中兼有者均評定為腦卒中高危人群；＜3項危險因素，但患有慢性病（高血壓、糖尿病、心房顫動或瓣膜性心臟?。┲徽?，評定為腦卒中中危人群；＜3項危險因素，且無慢性病者為腦卒中低危人群。腦卒中患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號□□□□□□□□□□□□□□□隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話 □1門診2家庭3電話 □1門診2家庭3電話 □1門診2家庭3電話 □腦卒中類型1缺血性2出血性3其他□/□/□□/□/□□/□/□□/□/□腦卒中部位1大腦半球左側(cè)□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□2大腦半球右側(cè)3腦干4小腦5不明確臨床表現(xiàn)1 一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力、笨拙、沉重或麻木2一側(cè)面部麻木或口角歪斜3說話不清或理解語言困難4雙眼向一側(cè)凝視5一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊6視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙7既往少見的重性頭痛、嘔吐98上述癥狀伴意識障礙或抽搐9癥狀突然發(fā)生10其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□腦卒中并發(fā)癥情況1顱內(nèi)壓增高2血壓升高3肺炎及肺水腫 4血糖升高5吞咽困難6上消化道出血7尿失禁與尿路感染8腦卒中后抑郁與焦慮狀態(tài)9心臟損害10急性腎功能衰竭11 水電解質(zhì)紊亂12 深部靜脈血栓形成與肺栓塞13腦卒中繼發(fā)癲癇 14 壓瘡15 體溫異常16無1顱內(nèi)壓增高2血壓升高3肺炎及肺水腫 4血糖升高5吞咽困難6上消化道出血7尿失禁與尿路感染8腦卒中后抑郁與焦慮狀態(tài)9心臟損害10急性腎功能衰竭11 水電解質(zhì)紊亂12 深部靜脈血栓形成與肺栓塞13腦卒中繼發(fā)癲癇 14 壓瘡15 體溫異常16無1顱內(nèi)壓增高2血壓升高3肺炎及肺水腫 4血糖升高5吞咽困難6上消化道出血7尿失禁與尿路感染8腦卒中后抑郁與焦慮狀態(tài)9心臟損害10急性腎功能衰竭11 水電解質(zhì)紊亂12 深部靜脈血栓形成與肺栓塞13腦卒中繼發(fā)癲癇 14 壓瘡15 體溫異常16無1顱內(nèi)壓增高2血壓升高3肺炎及肺水腫 4血糖升高5吞咽困難6上消化道出血7尿失禁與尿路感染8腦卒中后抑郁與焦慮狀態(tài)9心臟損害10急性腎功能衰竭11 水電解質(zhì)紊亂12 深部靜脈血栓形成與肺栓塞13腦卒中繼發(fā)癲癇 14 壓瘡15 體溫異常16無□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□//□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□體征身高（cm）體重（kg）體質(zhì)指數(shù)腰圍（cm）血壓（mmHg） / / / / 空腹血糖生活方式日吸煙量 支 支 支 支日飲酒量 兩 兩 兩 兩運 動 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□生活是否能自理1完全自理2部分自理3不能自理 □1完全自理2部分自理3不能自理□1完全自理2部分自理3不能自理□1完全自理2部分自理3不能自理□身體功能恢復(fù)情況1好2一般3差 □1好2一般3差 □1好2一般3差 □1好2一般3差 □用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱3用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg轉(zhuǎn)診原 因機(jī)構(gòu)及科別康復(fù)指導(dǎo)肢體運動指導(dǎo)：1是2否□肢體運動指導(dǎo)：1是2否□肢體運動指導(dǎo)：1是2否□肢體運動指導(dǎo)：1是2否□家庭護(hù)理指導(dǎo)：1是 2否□家庭護(hù)理指導(dǎo)：1是 2否□家庭護(hù)理指導(dǎo)：1是 2否□家庭護(hù)理指導(dǎo)：1是 2否□下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名慢性病健康管理工作流程（一）高血壓篩查工作流程（二）高血壓患者隨訪工作流程 （三）糖尿病患者隨訪工作流程重性精神病患者管理工作規(guī)范重性精神病患者管理工作規(guī)范是重性精神病患者管理工作的規(guī)范程序，醫(yī)生在為患者提供重性精神病患者管理服務(wù)時所共同遵守的工作制度。對社區(qū)醫(yī)生提供的重性精神病患者管理工作進(jìn)行具體的規(guī)定，使社區(qū)醫(yī)生的重性精神病患者管理工作有一個規(guī)范的程序，為患者提供規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的重性精神病患者管理服務(wù)。對診斷為重性精神障礙，且征得患者本人或監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書的常住患者，城陽二醫(yī)精神衛(wèi)生科負(fù)責(zé)將人員信息通報給基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員建立或補充《居民個人健康檔案》和《重性精神障礙患者個人信息補充表》，并錄入國家重性精神障礙信息管理系統(tǒng)和青島市基本公共衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)。 ?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對應(yīng)管理的重性精神障礙患者每3個月至少隨訪1次，隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。每次隨訪應(yīng)對患者進(jìn)行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結(jié)果等。其中，危險性評估分為6級（0級：無符合以下1～5級中的任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止；3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物；不能接受勸說而停止；4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺；5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合）。根據(jù)患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對患者進(jìn)行分類干預(yù)。：詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險行為，以及急性藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體疾病。若有，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。若危險性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或重性軀體疾病，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。必要時報告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)增加1次隨訪。若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神專科醫(yī)師指導(dǎo)下治療，2周內(nèi)增加1次隨訪。若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會功能處于一般或良好，無重性藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。，對患者及其家屬進(jìn)行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助。在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。城陽二醫(yī)精神衛(wèi)生科每年開展4次以上心理健康講座；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織開展本轄區(qū)精神衛(wèi)生健康教育活動（至少2次/年），擺放精神衛(wèi)生知識宣傳材料2種以上，每年更新精神衛(wèi)生知識宣傳欄2次以上。 （見附件），對新來的社區(qū)醫(yī)生及鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促、檢查、考核醫(yī)務(wù)人員提供重性精神病患者管理服務(wù)質(zhì)量及貫徹各項規(guī)章制度?！吨匦跃癫』颊吖芾砉ぷ饕?guī)范》，按照規(guī)范要求認(rèn)真做好重性精神病患者管理工作。《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》《2015年城陽區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作方案》重性精神疾病患者個人信息補充表姓名： 編號□□□－□□□□□監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人電話轄區(qū)村（居）委會聯(lián)系人、電話知情同意1同意參加管理 0不同意參加管理簽字： 簽字時間 年　 月 　日□初次發(fā)病時間 年　 月 　日既往主要癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多7傷人毀物 8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治療情況門診1未治 2間斷門診治療 3連續(xù)門診治療 　　　　 　□首次抗精神病藥治療時間 年　 月 　日住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？? 次 目前診斷情況診斷 確診醫(yī)院 確診日期 最近一次治療效果1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無變化 4 加重 □患病對家庭社會的影響1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次 4自傷 次 5自殺未遂 次 6無關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除 □經(jīng)濟(jì)狀況1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下 2非貧困 3不詳 □專科醫(yī)生的意見(如果有請記錄)填表日期年 月 日醫(yī) 生 簽 字重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號□□□－□□□□□隨訪日期 年 月 日危險性0 （0級） 1（1級） 2(2級) 3(3級) 4(4級) 5（5級） □目前癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多 7傷人毀物 8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □睡眠情況1良好 2一般 3較差□飲食情況1良好 2一般 3較差□社會功能情況個人生活料理1良好 2一般 3較差 □家務(wù)勞動1良好 2一般 3較差□生產(chǎn)勞動及工作1良好 2一般 3較差 9此項不適用□學(xué)習(xí)能力1良好 2一般 3較差□社會人際交往1良好 2一般 3較差□患病對家庭社會的影響1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次 4自傷 次 5自殺未遂 次 6無關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除 □住院情況0從未住院 1目前正在住院 2既往住院，現(xiàn)未住院 末次出院時間 年 月 日 □ 實驗室檢查1無 2有 □服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3不服藥□藥物不良反應(yīng)1無