【正文】 第三部分 重癥醫(yī)學科第一章 重癥醫(yī)學科收治范圍一、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過重癥醫(yī)學科的嚴密監(jiān)護和加強治療短期內(nèi)可能得到康復的患者。二、存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過重癥醫(yī)學科嚴密的監(jiān)護和隨時有效治療可能減少死亡風險的患者。三、在慢性器官功能不全的基礎上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過重癥醫(yī)學科的嚴密監(jiān)護和治療可能恢復到原來狀態(tài)的患者。四、慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從重癥醫(yī)學科的監(jiān)護治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學科的收治范圍。第二章 常見急危重傷病重癥醫(yī)學科診療原則 根據(jù)重癥病人特點，在重視原發(fā)病診療基礎上，強調(diào)器官功能評估與支持。一、休克（一）持續(xù)生命體征監(jiān)測（心電、呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)測）。（二）吸氧，保持呼吸道通暢，必要時進行機械通氣。（三）盡快建立靜脈通路。（四）積極處理原發(fā)病因。（五）調(diào)整容量狀態(tài)。 （六）使用血管活性藥物和（或）強心藥物，維持血壓，保障灌注。（七）觀察尿量、血乳酸等灌注指標并保障組織灌注水平。二、急性呼吸衰竭（一）氧療。（二）明確并保持氣道通暢。（三）及時行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。（四）積極進行評估，能明確原因者，按相應搶救原則處理。（五）持續(xù)監(jiān)測生命體征。三、急性腎功能衰竭（一）評估腎功能。（二）分析導致腎功能衰竭的原因。（三）根據(jù)急性腎功能衰竭病因，確定初步治療方案。（四）必要時根據(jù)腎臟支持的處理常規(guī)進行腎臟支持。四、急性肝臟衰竭（一）評估肝功能。（二）查找肝功能衰竭原因。（三）去除病因，盡可能停用可導致肝損傷的藥物。（四）注意糾正凝血功能。（五）注意并發(fā)癥的防治。（六）必要時進行人工肝等支持治療。五、急性左心衰竭（一）評估心臟功能及容量狀態(tài)。（二）查找導致心臟功能衰竭原因。（三）積極去除誘發(fā)因素。（四）積極調(diào)整容量狀態(tài)，如利尿劑無效時，應用CRRT。（五）降低后負荷。（六）必要時強心治療。（七）必要時進行機械通氣治療。六、出凝血功能障礙 （一）評估出凝血功能狀態(tài)，如血小板、D二聚體、纖維蛋白原、APTT、PT、PTA等。 （二）尋找出凝血異常原因。 （三）根據(jù)出凝血功能狀態(tài)進行相應處理，如補充凝血因子或抗凝治療。第三章 常見急危重傷病重癥醫(yī)學科診療規(guī)范 一、休克 （一）低容量性休克。如對于出血部位明確的失血性休克患者，早期借助內(nèi)鏡、介入或手術進行止血。，輸液的速度應快到足以迅速補充丟失液體，以維持組織灌注。，及時輸血治療，糾正凝血功能障礙。（1）濃縮紅細胞：為保證組織的氧供，血紅蛋白降至70g/L時應輸血。對于有心血管高風險的患者，使血紅蛋白保持在100g/L以上。（2）血小板：血小板輸注主要用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。血小板計數(shù)50109/L時，應考慮輸注。（3）新鮮冰凍血漿：早期復蘇時紅細胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例應為1:1。，一般不常規(guī)使用血管活性藥，僅在足夠的液體復蘇后仍存在低血壓，或者輸液還未開始的嚴重低血壓患者，才考慮血管活性藥與正性肌力藥。，早期采用延遲復蘇，收縮壓維持在80~90mmHg，保證重要臟器的灌注，并及時止血。出血控制后再進行積極容量復蘇。對合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者及高血壓患者應避免延遲復蘇。（二）感染性休克。，應進行早期復蘇。即在復蘇最初6 小時內(nèi)，達到以下目標：（1）中心靜脈壓（CVP）保持8～12 mmHg；（2）平均動脈壓（MAP）≥ 65 mmHg；（3）尿量≥ mlkg1hr1；（4）中心靜脈（上腔靜脈，ScvO2）或者混合靜脈氧飽和度（SvO2）分別≥ 70％或者≥65％。若經(jīng)過液體復蘇后，ScvO2 與SvO2 沒有達到目標，可輸注濃縮紅細胞達到紅細胞壓積≥30％，和（或）輸入多巴酚丁胺。，可通過影像學檢查早期確定潛在的感染病灶。一旦明確病原，則根據(jù)藥敏結果調(diào)整為敏感的抗生素。，或可疑引起感染的體內(nèi)醫(yī)療工具，應及時去除感染灶。若單純液體復蘇無效，應盡早加用血管活性藥物。，推薦氫化可的松，每日補充量不超過200mg，最好持續(xù)靜脈輸注。 （三）心源性休克。如冠心病、急性心肌梗死合并心源性休克，可行溶栓、PTCA、外科治療。，密切心電監(jiān)護。絕對臥床休息，吸氧，止痛。，使用血管活性藥物維持組織灌注；糾正酸中毒；抗心律失常治療。、難治的、其他方法無效的心源性休克，可采用主動脈內(nèi)球囊反搏術，體外膜氧合等輔助裝置。、急性腎衰竭、DIC等并發(fā)癥。 （四）梗阻性休克。，調(diào)整容量狀態(tài)，使用血管活性藥物維持組織灌注。二、循環(huán)系統(tǒng)（一）心臟驟停。，包括徒手仰頭舉頦法、托頜法（頸椎損傷者）。也可使用口咽通氣管、喉罩、氣囊面罩或氣管插管。，電除顫。如為無脈搏電活動（PEA）和心臟停搏，繼續(xù)心肺復蘇。，進行亞低溫治療。（二）急性冠脈綜合征、急性心肌梗塞。，保持給藥途徑暢通。、抗凝、抗血小板、他汀類等藥物治療。（三）急性左心衰竭。，腿下垂。，吸氧，必要時可行無創(chuàng)及有創(chuàng)機械通氣。 。、強心藥、血管擴張劑等藥物治療。，并對應處理。（四）惡性心律失常。、血壓監(jiān)測。（如意識改變、低血壓、休克、嚴重心肌缺血癥狀、嚴重心衰癥狀等），如存在，立即給予電復律（快速型心律失常）或臨時體外起搏（緩慢型心律失常）治療。，糾正病因，選用針對性抗心律失常藥物治療。，立即心肺復蘇。（五）高血壓危象。、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。，評估心腦腎眼底等臟器功能情況，適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。，規(guī)范給予降壓藥物治療，逐漸達到病人所需要的目標血壓。、機械通氣。三、呼吸系統(tǒng)（一）重癥哮喘。 。 。如：B受體激動劑、M受體拮抗劑、茶堿。 。 。調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)時適當減慢呼吸頻率、延長呼氣時間，必要時可進行控制性低通氣。 ，必要時肌松。 。（二）AECOPD。，如感染誘發(fā)哮喘加重，及時控制感染。，如β受體激動劑、M受體拮抗劑、茶堿。，可以使用吸入及靜脈激素治療。，呼吸肌疲勞，二氧化碳潴留時可考慮行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。，可充分鎮(zhèn)靜肌松，保證通氣。（三）急性呼吸窘迫綜合征ARDS。、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。，包括使用呼氣末正壓、肺復張等維持氧合、根據(jù)體重采用小潮氣量通氣等。四、消化系統(tǒng)（一）消化道出血。，查明出血部位。，吸氧。、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。，積極配血，補充血容量。，定時復查血色素水平。、制酸等對癥處理。、介入科、消化科手術止血。（二）急性肝臟衰竭。，查明肝功能衰竭原因。，停用可導致肝損傷的藥物。、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。，補充新鮮血漿、冷沉淀等血制品，糾正凝血功能。，定時復查血色素水平。、預防及治療肝昏迷等處理。（三）急性重癥胰腺炎。，查明病因。如膽源性胰腺炎應去除梗阻因素。、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。，積極糾正低容量狀態(tài)；建立靜脈通路，根據(jù)患者情況給予營養(yǎng)支持。、制酸等對癥處理。如出現(xiàn)氧合障礙或合并ARDS，盡早呼吸支持。五、內(nèi)分泌系統(tǒng)（一）糖尿病酮癥酸中毒。、腎功、離子、血氣分析。，吸氧。，盡早開始充足的補液，酌情給予堿性藥物。 ，維持血糖穩(wěn)定。（二）低血糖昏迷。%葡萄糖溶液，而后靜脈滴注10%葡萄糖溶液，每半小時復查血糖，直至血糖穩(wěn)定。，避免再次出現(xiàn)低血糖。，維持血糖穩(wěn)定。（三）高滲性昏迷。、電解質(zhì)、血氣分析等。，吸氧。若不能維護氣道，盡早氣管插管。，快速補液，輸液量按體重的12%估算。老人，心腎功能不全者，需監(jiān)測中心靜脈壓。，酌情給予堿性藥物。、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腦水腫。（四）甲亢危象。，開通靜脈，適當補液。，若合并感染，予抗感染治療。，適當鎮(zhèn)靜。 ，復方碘溶液抑制甲狀腺素釋放。應用普萘洛爾、利舍平、胍乙啶等抗交感神經(jīng)藥物減輕周圍組織對兒茶酚胺的作用。六、急性腎損傷和血液凈化（一）急性腎功能衰竭的早期診斷。，進行體格檢查。2. 導尿，分析尿液化驗結果。，排除尿路梗阻。、腎血管疾病，做相應的血液學或超聲等檢查。，確定初步治療方案。（二）腎臟替代的指征。，急性肺水腫。（嚴重代謝性酸中毒、高鉀血癥、高鈉血癥、低鈉血癥等）。、心包炎。，尤其是多種藥物的復合中毒。七、婦產(chǎn)科急癥（一）妊高癥。、呼吸、血壓監(jiān)測。，維持血壓穩(wěn)定。、脫水治療。（二）產(chǎn)后大出血。，開通靜脈通路，快速補液，維持組織灌注。，糾正凝血功能障礙。，應用縮宮素、米索前列醇等刺激和加強子宮收縮。，可采取宮腔填塞、結扎雙側子宮動脈及髂內(nèi)動脈、經(jīng)導管動脈栓塞術、子宮切除等手段止血。（三）羊水栓塞。，開放靜脈，吸氧。，降低肺動脈壓。，必要時應用血管活性藥物，維持組織灌注，糾正酸中毒。八、出凝血功能障礙（一）肺栓塞的診斷和治療。，是否影響血流動力學。（二）DIC。、纖維蛋白原、PT、APTT水平。、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原、凝血酶原復合物糾正凝血功能。、經(jīng)替代治療血小板和凝血因子不上升或證實有纖維蛋白的沉積的DIC患者可考慮肝素抗凝治療。、腦出血等，及時予針對性治療。九、急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷（一）重度顱腦創(chuàng)傷。，保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管或氣管切開。、GCS評分、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征變化，必要時進行顱內(nèi)壓監(jiān)測。，必要時可予血管活性藥物。、防止腦疝。，避免出現(xiàn)低血容量狀態(tài)，監(jiān)測電解質(zhì)。、腦耗鹽綜合征等并發(fā)癥。（二）急性腦血管病。，保持呼吸道暢通，必要時行氣管插管或氣管切開。、GCS評分、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征變化，必要時進行顱內(nèi)壓監(jiān)測。，必要時可予血管活性藥物。、防止腦疝。，防止癱瘓肢體攣縮和畸形。、開顱血腫清除術清除積血。，避免刺激及過度用力， 尼莫地平防止腦血管痙攣，早期行DSA，發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤或腦血管畸形者爭取及早手術治療。，維持合適腦灌注壓。給予抗凝治療，對超早期病例可溶栓治療。 （三）癲癇持續(xù)狀態(tài)。，首選咪噠唑侖。，應按難治性癲癇處理，建立人工氣道。十、嚴重多發(fā)創(chuàng)傷（一）多發(fā)創(chuàng)傷患者進入ICU后，必須再次評估傷情，如有漏診，立即聯(lián)系?？圃\治。（二）保持呼吸道通暢，必要時機械通氣支持。做好患者容量管理。預防下肢血栓、肺栓塞等。（三）專科進行每日傷口評估及處理。（四）頸椎損傷者應給予頸托固定，胸腰椎損傷者應用平臥位、軸線翻身，避免護理治療造成再損傷。（五）骨折需妥善固定，主要保持一定體位。（六）胸外傷應保持胸腔引流通暢。（七）頭部受傷術后應觀察顱內(nèi)壓力變化，保持腦灌注。十一、外科大手術術后（一）連接呼吸機、監(jiān)護儀，調(diào)整呼吸機參數(shù)，觀察是否通氣正常。觀察病人生命體征是否平穩(wěn)。（二）如果有血管活性藥物，詢問種類及劑量并繼續(xù)應用。（三）充分和麻醉醫(yī)生及手術醫(yī)生了解病人術前術中情況。（四）完成術后常規(guī)化驗檢查（如血氣分析、心電圖、血常規(guī)等），協(xié)助評價患者術后病情狀態(tài)。（五）充分鎮(zhèn)痛、必要時鎮(zhèn)靜，根據(jù)病人術中及術前情況決定是否使用抗感染藥物。（六）病人體內(nèi)引流物及其他安置物的管理和創(chuàng)口處理。（七）根據(jù)手術部位、方式給予所需的特殊治療與護理。（八）并存疾病的必要處理。十二、突發(fā)高熱（一）判斷高熱為感染或非感染，并對癥處理。（二）如高熱引起循環(huán)功能不穩(wěn)定，積極液體復蘇。（三）去除感染病灶。（四）如為感染性發(fā)熱，需積極完善輔助檢查，明確感染部位及感染微生物，留取相關標本培養(yǎng)后，合理使用抗感染藥物治療。