【正文】 中毒（藥品、化學(xué)物質(zhì)、一氧化碳等有毒氣體,農(nóng)藥,鼠藥,殺蟲(chóng)劑，腐敗變質(zhì)食物除外）　電擊傷（觸電、雷電）　　他傷攻擊傷傷害發(fā)生地點(diǎn)：戶外活動(dòng)場(chǎng) 活動(dòng)室 寢室 衛(wèi)生間 盥洗室 其他（請(qǐng)說(shuō)明 ）傷害發(fā)生時(shí)活動(dòng)：玩耍娛樂(lè) 吃飯 睡覺(jué) 上廁所 洗澡 行走 乘車(chē)其他（請(qǐng)說(shuō)明） 不知道傷害發(fā)生時(shí)和誰(shuí)在一起： 獨(dú)自一人 老師 小伙伴 其他（請(qǐng)說(shuō)明 ） 不知道受傷后處理方式（最后處理方式） ： 自行處理（保健人員）且未再就診 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診 其他（請(qǐng)說(shuō)明 ） 如果就診，診斷是：因傷害休息多長(zhǎng)時(shí)間（包括節(jié)日、假期及周末）：天 轉(zhuǎn)歸：痊愈 好轉(zhuǎn) 殘疾 死亡簡(jiǎn)述傷害發(fā)生經(jīng)過(guò)（對(duì)損傷過(guò)程作綜合描述）： 33 / 44附件衛(wèi)生保健資料統(tǒng)計(jì)表表 兒童出勤統(tǒng)計(jì)分析表托幼機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： 出 勤 情 況 缺 勤 原 因 分 析年份 月份在 冊(cè)兒童數(shù)（）應(yīng)出勤日 數(shù)（）應(yīng) 出 勤人 次 數(shù)（）實(shí)際出勤人 次 數(shù)（）出勤率（）（）缺 勤人次數(shù)（）因 病 因 事 寒暑假 其他月月月月月月月月月月月月備注：.出勤率（實(shí)際出勤人次數(shù)應(yīng)出勤人次數(shù)）； .缺勤人次數(shù)應(yīng)出勤人次數(shù)—實(shí)際出勤人次數(shù)；.各項(xiàng)百分率要求保留小數(shù)點(diǎn)后位。34 / 44表 學(xué)年（上 、下）兒童健康檢查統(tǒng)計(jì)分析表 托幼機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： 備注：.體檢率（體檢人數(shù)在冊(cè)人數(shù)）；.某病患病率（某病患病人數(shù)檢查人數(shù)）。體格評(píng)價(jià)（人數(shù)） 血紅蛋白 視 力 聽(tīng) 力 齲 齒年齡組在冊(cè)人數(shù)體檢人數(shù)體檢率（）低體重生長(zhǎng)遲緩消瘦肥胖檢測(cè)人數(shù)輕度貧血人數(shù)中重度貧 血人數(shù)檢查人數(shù)視力不良人數(shù)檢查人數(shù)聽(tīng)力異常人數(shù)檢查人數(shù)患齲人數(shù)歲～歲～歲～歲～歲～歲～～歲 總 計(jì)35 / 44表 傳染病發(fā)病統(tǒng)計(jì)表托幼機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： 各類(lèi)傳染病發(fā)病人數(shù)年份 月份 在 冊(cè)兒童數(shù) 傳染病發(fā)病數(shù) 手足口病 水 痘流行性腮腺炎 猩紅熱急性出血性結(jié)膜 炎痢 疾 麻 疹 風(fēng) 疹 傳染性 肝 炎 其 他月月月月月月月月月月月月合計(jì)36 / 44表 膳食營(yíng)養(yǎng)分析表一、平均每人進(jìn)食量 年 月食物類(lèi)別 細(xì)糧 雜糧 糕點(diǎn)干豆類(lèi)豆制品蔬菜總量綠橙蔬菜 水果 乳類(lèi) 蛋類(lèi) 肉類(lèi) 肝 魚(yú) 糖 食油數(shù)量（）二、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量熱量(千卡)(千焦)蛋白質(zhì)(克)脂肪(克)視黃醇當(dāng)量(微克)維生素(微克)胡蘿卜素(微克)維生素(毫克)維生素(毫克)維生素(毫克)鈣(毫克)鋅(毫克)鐵(毫克)平均每人每日比較 三、熱量來(lái)源分布 四、蛋白質(zhì)來(lái)源 五、膳食費(fèi)使用：當(dāng)月膳食費(fèi)：人脂肪 蛋白質(zhì) 優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)要求 現(xiàn)狀 要求 現(xiàn)狀 要求 動(dòng)物性 食物 豆類(lèi)(千卡)攝入量(千焦)攝入量(克)占總熱量 ～ ～ 占蛋白質(zhì) 總量 ≥本月總收入： 元本月支出： 元盈虧： 元占總收入： 37 / 44附件托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生評(píng)價(jià)申請(qǐng)書(shū)＿＿＿＿＿＿＿＿＿：本園（所）擬于 年 月開(kāi)始招生，依據(jù)《托兒所幼兒園衛(wèi)生保健管理辦法》的要求，特向您單位申請(qǐng)對(duì)我園（所）進(jìn)行衛(wèi)生評(píng)估。申請(qǐng)單位地址：申請(qǐng)單位電話：申請(qǐng)單位（簽章）：申請(qǐng)人：申請(qǐng)日期：38 / 44附件 新設(shè)立托幼機(jī)構(gòu)招生前衛(wèi)生評(píng)價(jià)表評(píng)價(jià)內(nèi)容 分值 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)方法 得分 備注? 園（所）內(nèi)建筑物、戶外場(chǎng)地、綠化用地及雜物堆放場(chǎng)地等總體布局合理，有明確功能分區(qū)（分）? 室外活動(dòng)場(chǎng)地地面應(yīng)平整、防滑，無(wú)障礙，無(wú)尖銳突出物（分）? 活動(dòng)器材安全性符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定（分）? 未種植有毒、帶刺的植物（分）查看現(xiàn)場(chǎng)? 室內(nèi)環(huán)境的甲醛、苯及苯系物等檢測(cè)結(jié)果符合國(guó)家要求（分）查驗(yàn)檢測(cè)報(bào)告? 室內(nèi)空氣清新、光線明亮（分）? 有防蚊蠅等有害昆蟲(chóng)的設(shè)施（分）? 每個(gè)班級(jí)有獨(dú)立的廁所和盥洗室（分）? 每班廁所內(nèi)有污水池，盥洗室內(nèi)有洗滌池（分）查看現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境衛(wèi)生分? 盥洗室內(nèi)有流動(dòng)水洗手裝置（必達(dá)項(xiàng)目）? 盥洗室內(nèi)水龍頭數(shù)量和間距設(shè)置合理（分） 查看現(xiàn)場(chǎng)? 保證兒童每日巾杯專(zhuān)用,寄宿制兒童每人有專(zhuān)用洗漱用品（必達(dá)項(xiàng)目）? 每班有專(zhuān)用水杯架，標(biāo)識(shí)清楚，有飲水設(shè)施（分）? 每班有專(zhuān)用毛巾架，標(biāo)識(shí)清楚，毛巾間距合理（分）? 有專(zhuān)用水杯、毛巾消毒設(shè)施（分）個(gè)人衛(wèi)生分? 兒童有安全、衛(wèi)生、獨(dú)自使用的床位和被褥（分）查看現(xiàn)場(chǎng)? 食堂獲得《餐飲服務(wù)許可證》 （必達(dá)項(xiàng)目） 查驗(yàn)證件? 園（所）內(nèi)應(yīng)設(shè)置區(qū)域性的餐飲具集中清洗消毒間，消毒后有保潔存放設(shè)施（分）? 配有食物留樣專(zhuān)用冰箱，有專(zhuān)人管理（分）查看現(xiàn)場(chǎng)食堂衛(wèi)生分? 炊事人員與兒童配備比例：提供每日三餐一點(diǎn)的托幼機(jī)構(gòu)應(yīng)達(dá): ，提供每日一餐二點(diǎn)或二餐一點(diǎn)的: （分） 查看資料? 設(shè)立保健室或衛(wèi)生室（必達(dá)項(xiàng)目）? 衛(wèi)生室需有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》 （必達(dá)項(xiàng)目）查看現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)證件保健室分? 保健室面積不少于平方（分） 查看現(xiàn)場(chǎng)39 / 44評(píng)價(jià)內(nèi)容 分值 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)方法 得分 備注? 保健室設(shè)有兒童觀察床（分）? 配備桌椅、藥品柜、資料柜（分）? 有流動(dòng)水或代用流動(dòng)水的設(shè)施（分）? 配備兒童杠桿式體重秤、身高計(jì)（供歲以上兒童使用） 、量床（供歲及以下兒童使用） 、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表或標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表燈箱、體圍測(cè)量軟尺等設(shè)備（分）? 配備消毒壓舌板、體溫計(jì)、手電筒等晨檢用品（分）或衛(wèi)生室設(shè)置? 有消毒劑（分）? 配備紫外線消毒燈或其他空氣消毒裝置（分）? 配備符合國(guó)家規(guī)定的衛(wèi)生保健人員（必達(dá)項(xiàng)目）? 衛(wèi)生保健工作的第一責(zé)任人是托幼機(jī)構(gòu)的法定代表人或負(fù)責(zé)人（分）衛(wèi)生保健人員配備分? 按照收托名兒童設(shè)名專(zhuān)職衛(wèi)生保健人員的比例配備（收托名以下兒童的可配備兼職衛(wèi)生保健人員） （分）? 衛(wèi)生保健人員上崗前接受培訓(xùn)并考核合格（分）查看資料工作人員健康檢查分? 托幼機(jī)構(gòu)工作人員上崗前經(jīng)縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)指定的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康檢查，并取得《托幼機(jī)構(gòu)工作人員健康合格證》 。炊事人員取得《食品從業(yè)人員健康證》 （分） 查看證件衛(wèi)生保健制度分? 建立項(xiàng)衛(wèi)生保健制度，并符合實(shí)際情況，具有可操作性1) 一日生活制度（分）2) 膳食管理制度（分）3) 體格鍛煉制度（分）4) 衛(wèi)生與消毒制度（分）5) 入園（所）及定期健康檢查制度（分）6) 傳染病預(yù)防與控制制度（分）7) 常見(jiàn)疾病預(yù)防與管理制度（分）8) 傷害預(yù)防制度（分）9) 健康教育制度（分）10) 衛(wèi)生保健信息收集制度（分）查看資料40 / 44備注：.托幼機(jī)構(gòu)總分達(dá)到分以上，并且“必達(dá)項(xiàng)目” 全部通過(guò)，才可評(píng)價(jià)為“ 合格” 。.若托幼機(jī)構(gòu)不提供兒童膳食，則不予評(píng)價(jià)食堂衛(wèi)生、工作人員健康檢查和衛(wèi)生保健制度的相應(yīng)部分。托幼機(jī)構(gòu)分?jǐn)?shù)達(dá)到剩余項(xiàng)目總分的以上，并且“必達(dá) 項(xiàng)目” 全部通過(guò)，才可評(píng)價(jià)為“合格 ”。.如果評(píng)價(jià)結(jié)果為“不合格 ”， 托幼機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)價(jià)報(bào)告給予的整改意見(jiàn)和指導(dǎo)，整改后可重新申請(qǐng)衛(wèi)生評(píng)價(jià)。附件 托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生評(píng)價(jià)報(bào)告＿＿＿＿＿幼兒園（托兒所）：根據(jù)你園（所）申請(qǐng)，按照《托兒所幼兒園衛(wèi)生保健工作規(guī)范》的衛(wèi)生評(píng)價(jià)基本要求，我單位組織專(zhuān)家于 年 月 日對(duì)你園（所）招生前的衛(wèi)生保健狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)結(jié)果： ．合格 ．不合格評(píng)價(jià)意見(jiàn)：評(píng)價(jià)單位（簽章）：評(píng)價(jià)人員：41 / 44（此報(bào)告一式兩份，一份交申請(qǐng)單位，一份由評(píng)價(jià)單位留存。）42 / 44主題詞：托幼機(jī)構(gòu)△ 衛(wèi)生 規(guī)范 通知衛(wèi)生部辦公廳 年月 日印發(fā)校對(duì)：