【正文】 □□□□序號檢修工作要求檢修人員自行執(zhí)行的安全措施執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□□□□□□□序號運(yùn)行值班人員補(bǔ)充安全措施隔離鎖、警 示牌編號執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□□□□□□□□□* 隔離鎖編號、警示牌編號由工作許可人填寫。序號工作地點(diǎn)注意事項(xiàng)（由工作票簽發(fā)人填寫）工作票簽發(fā)人簽名 簽發(fā)日期 年 月 日 時 分： 年 月 日 時 分運(yùn)行值班人員簽名 工作負(fù)責(zé)人簽名 ：□安全隔離示意圖 □動火工作票 □可燃?xì)怏w檢測 □工作安全分析 □安全措施附頁 其他： ：安全風(fēng)險交底：□高溫 □高壓 □觸電 □轉(zhuǎn)動 □高空墜落 □窒息□中毒 □輻射 □著火 □爆炸 其他： 確認(rèn)本工作票 1～8 項(xiàng)工作負(fù)責(zé)人簽名 工作許可人簽名 許可開始工作時間 年 月 日 時 分序號工作中存在的危險點(diǎn)分析相應(yīng)的預(yù)控措施、安全措施以及危險點(diǎn)告知 工作班組人員簽名：：原工作負(fù)責(zé)人（簽名） 離去，變更后工作負(fù)責(zé)人（簽名） 工作票簽發(fā)人簽名 變更時間 年 月 日 時 分 工作許可人簽名 時間 年 月 日 時 分：（變動人員姓名、日期及時間）：有效期延長到 年 月 日 時 分工作負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 時 分 工作許可人簽名 年 月 日 時 分 值長簽名 年 月 日 時 分： 工作負(fù)責(zé)人已確認(rèn)重新開工的工作票及其附件所列的安全措施完整、無變更，可以安全地工作。工作票收回重新開工時間工作負(fù)責(zé)人工作許可人時間工作負(fù)責(zé)人工作許可人：全部工作與 年 月 日 時 分結(jié)束，設(shè)備及安全措施已恢復(fù)至開工前狀態(tài)，工作人員已 全部撤離，材料工具已清理完畢，工作已終結(jié)。工作負(fù)責(zé)人簽名 工作許可人簽名 ：（1）指定專責(zé)監(jiān)護(hù)人 負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù) （地點(diǎn)及具體工作）（2）其他事項(xiàng) ：經(jīng)檢查本票為 票，存在 問題，已向 指出。檢查人 檢查日期 年 月 日附表五洛陽萬眾吉利熱電有限公司熱力機(jī)械工作票安全措施附頁部門：工作票編號：鑰匙箱號：：（必要時可附頁繪圖說明）序號檢修工作要求工作許可人執(zhí)行的安全措施隔離鎖、警 示牌編號執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□序號檢修工作要求檢修人員自行執(zhí)行的安全措施執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□□□序號運(yùn)行值班人員補(bǔ)充安全措施隔離鎖、警 示牌編號執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□□□□□* 隔離鎖編號、警示牌編號由工作許可人填寫。工作票簽發(fā)人簽名 工作票負(fù)責(zé)人簽名 值長簽名 工作票許可人簽名 附表六洛陽萬眾吉利熱電有限公司熱控工作票部門：工作票編號：鑰匙箱號：（監(jiān)護(hù)人）： 聯(lián)系電話： 工作班組：：（不包括工作負(fù)責(zé)人）共 人：工作地點(diǎn)及設(shè)備雙重名稱工作內(nèi)容： 自 年 月 日 時 分 至 年 月 日 時 分（裝置及回路停運(yùn)或不停運(yùn)、停電或不停電）：（必要時可附頁繪圖說明）序號檢修工作要求工作許可人執(zhí)行的安全措施隔離鎖、警 示牌編號執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□□□□□序號檢修工作要求檢修人員自行執(zhí)行的安全措施執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□序號運(yùn)行值班人員補(bǔ)充安全措施隔離鎖、警 示牌編號執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□* 隔離鎖編號、警示牌編號由工作許可人填寫。序號工作地點(diǎn)注意事項(xiàng)（由工作票簽發(fā)人填寫）工作票簽發(fā)人簽名 簽發(fā)日期 年 月 日 時 分： 年 月 日 時 分 運(yùn)行值班人員簽名 工作負(fù)責(zé)人簽名：□安全隔離示意圖 □動火工作票 □可燃?xì)怏w檢測 □工作安全分析 □安全措施附頁 其他： ：安全風(fēng)險交底：□高溫 □高壓 □觸電 □轉(zhuǎn)動 □高空墜落 □窒息□中毒 □輻射 □著火 □爆炸 其他： 確認(rèn)本工作票 1～8 項(xiàng)工作負(fù)責(zé)人簽名 工作許可人簽名 許可開始工作時間 年 月 日 時 分、安全措施以及危險點(diǎn)告知 工作班組人員簽名：：（變動人員姓名、日期及時間）：有效期延長到 年 月 日 時 分工作負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 時 分 工作許可人簽名 年 月 日 時 分 值長簽名 年 月 日 時 分：全部工作與 年 月 日 時 分結(jié)束，設(shè)備及安全措施已恢復(fù)至開工前狀態(tài)，工作人員已 全部撤離，材料工具已清理完畢，工作已終結(jié)。工作負(fù)責(zé)人簽名 工作許可人簽名 ：（1）指定專責(zé)監(jiān)護(hù)人 負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù) （地點(diǎn)及具體工作）（2）其他事項(xiàng) ：經(jīng)檢查本票為 票，存在 問題，已向 指出。檢查人 檢查日期 年 月 日附表七洛陽萬眾吉利熱電有限公司熱控工作票安全措施附頁部門：工作票編號：鑰匙箱號：：（必要時可附頁繪圖說明）序號檢修工作要求工作許可人執(zhí)行的安全措施隔離鎖、警 示牌編號執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□序號檢修工作要求檢修人員自行執(zhí)行的安全措施執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□□□□□□□□□□□序號運(yùn)行值班人員補(bǔ)充安全措施隔離鎖、警 示牌編號執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□□□□□* 隔離鎖編號、警示牌編號由工作許可人填寫。工作票簽發(fā)人簽名 工作票負(fù)責(zé)人簽名 值長簽名 工作票許可人簽名 附表八洛陽萬眾吉利熱電有限公司事故應(yīng)急搶修單部門：搶修單編號：鑰匙箱號：（監(jiān)護(hù)人）： 聯(lián)系電話： 工作班組：：（不包括搶修工作負(fù)責(zé)人）共 人：工作地點(diǎn)及設(shè)備雙重名稱工作內(nèi)容：序號搶修工作要求工作許可人執(zhí)行的安全措施隔離鎖、警 示牌編號執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□□□□□□□□□□□ 1～5 項(xiàng)由搶修工作負(fù)責(zé)人 根據(jù)搶修任務(wù)布置人 的布置填寫。序號補(bǔ)充安全措施隔離鎖、警 示牌編號執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□□□□□□□* 隔離鎖編號、警示牌編號由工作許可人填寫。 同意（ 年 月 日 時 分）后，已執(zhí)行 年 月 日 時 分 工作許可人簽名 搶修工作負(fù)責(zé)人簽名：本搶修工作于 年 月 日 時 分結(jié)束。 現(xiàn)場設(shè)備狀況及保留安全措施搶修班人員已全部撤離，材料、工具、場地已清理完畢，事故應(yīng)急搶修單已終結(jié)。 搶修工作負(fù)責(zé)人簽名 工作許可人簽名 填寫時間 年 月 日 時 分附表九洛陽萬眾吉利熱電有限公司一級動火工作票動火部門： 工作票編號：動火班組： 動火工作負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話：動火地點(diǎn)及設(shè)備名稱申請動火工作時間自 年 月 日 時 分開始至 年 月 日 時 分結(jié)束運(yùn)行采取的安全措施檢修采取的安全措施動火工作票審核動火工作票 簽發(fā)人簽字消防保衛(wèi)部門 負(fù)責(zé)人簽字安全監(jiān)察部 負(fù)責(zé)人簽字動火工作票批準(zhǔn)單位主管領(lǐng)導(dǎo)簽字值長簽字，檢修采取的安全措施已做完?？扇夹?、易爆氣體含量或粉塵濃度測定合格。附加文件：□安全隔離示意圖 □動火工作票 □可燃?xì)怏w檢測 □工作安全分析 □安全措施附頁 其他： 允許動火時間：自 年 月 日 時 分開始動火工作負(fù)責(zé)人簽字消防監(jiān)護(hù)人簽字動火執(zhí)行人簽字動火工作票簽發(fā)人簽字消防保衛(wèi)部門 負(fù)責(zé)人簽字安全監(jiān)察部負(fù)責(zé)人簽字值長簽字運(yùn)行許可人簽字動火工作于 年 月 日 時 分結(jié)束動火執(zhí)行人簽字消防監(jiān)護(hù)人簽字動火工作負(fù)責(zé)人簽字運(yùn)行許可人簽字備注：： ：動火工作內(nèi)容（附圖）檢查與評價：經(jīng)檢查本票為 票，存在 問題，已向 指出。檢查人 檢查日期 年 月 日附表十洛陽萬眾吉利熱電有限公司二級動火工作票動火部門： 工作票編號：動火班組： 動火工作負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話：動火地點(diǎn)及設(shè)備名稱申請動火工作時間自 年 月 日 時 分開始至 年 月 日 時 分結(jié)束運(yùn)行采取的安全措施檢修采取的安全措施動火工作票審核動火工作票 簽發(fā)人簽字消防保衛(wèi)部門 負(fù)責(zé)人簽字安全監(jiān)察部 負(fù)責(zé)人簽字動火工作票批準(zhǔn)單位主管領(lǐng)導(dǎo)簽字值長簽字，檢修采取的安全措施已做完?？扇夹?、易爆氣體含量或粉塵濃度測定合格。附加文件：□安全隔離示意圖 □動火工作票 □可燃?xì)怏w檢測 □工作安全分析 □安全措施附頁 其他： 允許動火時間：自 年 月 日 時 分開始動火工作負(fù)責(zé)人簽字消防監(jiān)護(hù)人簽字動火執(zhí)行人簽字動火工作票簽發(fā)人簽字消防保衛(wèi)部門 負(fù)責(zé)人簽字安全監(jiān)察部負(fù)責(zé)人簽字值長簽字運(yùn)行許可人簽字動火工作于 年 月 日 時 分結(jié)束動火執(zhí)行人簽字消防監(jiān)護(hù)人簽字動火工作負(fù)責(zé)人簽字運(yùn)行許可人簽字備注：： ：動火工作內(nèi)容（附圖）檢查與評價：經(jīng)檢查本票為 票，存在 問題，已向 指出。檢查人 檢查日期 年 月 日附表十一洛陽萬眾吉利熱電有限公司動火作業(yè)可燃指標(biāo)測定記錄表動火地點(diǎn)及設(shè)備名稱：配套的動火工作票編號： 測量儀器：測量位置：測定次數(shù)測定時間（日 時 分）測定指標(biāo)測定人動火工作 負(fù)責(zé)人可燃物名稱標(biāo)準(zhǔn)值測定值動火前第 2 次第 3 次