【正文】 全小組工作制度與落實情況：科室管理工作人員信息統(tǒng)計不全面，聯(lián)系方式等不明確，不利于及時溝通。2. 麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與落實情況：少數(shù)醫(yī)師對自己的麻醉權限不夠了解。3. 患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度實施情況：部分麻醉前討論記錄未能及時上交科室備案。4. 手術安全核查實施情況：（1）部分手術醫(yī)生常較晚來到手術室，導致三方核對遲遲不能進行，患者在手術間等待時間過久；（2）核查完畢后未能及時在《手術安全核查表》、《手術風險評估表》上簽字。 原 因 分 析一、自查存在問題原因分析：1. 科室質量與安全小組工作制度與落實情況：自進入四月份以來，工作量加大，原有科室管理人員相對不足。醫(yī)院迎接三級評審工作時間緊、任務重，科室管理機構不能完全滿足需要。隨著科室新員工加入，年輕醫(yī)師比例增加，需要讓他們在科室事務中得到鍛煉，以實現(xiàn)科室長遠發(fā)展。2. 麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與落實情況：大部分醫(yī)師對分級授權管理制度及程序認真學習并貫徹執(zhí)行，但極少數(shù)醫(yī)師因種種原因，對自身崗位職責、權限設置的了解仍不夠全面。3. 患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度實施情況：自進入四月份以來，手術量劇增，工作量加大，各手術間加班現(xiàn)象頻繁出現(xiàn)。少數(shù)醫(yī)師因工作時間緊張，未能嚴格執(zhí)行麻醉前訪視制度。對已經(jīng)進行麻醉前討論的病例，部分相關醫(yī)師因工作繁忙，未能及時將麻醉前討論記錄上交科室備案。4. 手術安全核查實施情況：部分手術醫(yī)生常較晚來到手術室，導致三方核對遲遲不能進行，患者在手術間等待時間過久；少數(shù)醫(yī)師對核查流程尚未完全適應，不能在日常工作中熟練應用，核查完畢后未能簽字。5. 麻醉相關醫(yī)療文件書寫：經(jīng)過科室多次檢查與整改，我科醫(yī)療文書質量明顯提高。然而少數(shù)醫(yī)師在填寫術后鎮(zhèn)痛訪視記錄單字跡不夠工整；科室提出對輸液類別與具體時間進行標識；以往對麻醉結束時間、送回病房時間等未進行統(tǒng)一規(guī)范。6. 術中用血狀況：部分需要輸血的患者病情緊急，在申請用血的同時需要處理休克、心律失常等危急情況，不能及時進行血氣分析，沒有客觀指標提示需要輸血；血氣分析記錄單未及時放入病歷中；少數(shù)醫(yī)師對用血處方的填寫不清楚規(guī)范，常把紅細胞、血漿下在同一張?zhí)幏缴稀?．術后鎮(zhèn)痛規(guī)范與流程：關于術后鎮(zhèn)痛，目前沒有統(tǒng)一標準，各醫(yī)師依據(jù)個人經(jīng)驗選用不同藥物，顯得雜亂，不夠統(tǒng)一。二、 醫(yī)務部督導反饋問題原因分析：1. 科室質量與安全小組工作制度與落實情況：科室原有管理機構及成員信息未進行更新，統(tǒng)計不全面，聯(lián)系方式等不明確。2. 麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與落實情況：大部分醫(yī)師對分級授權管理制度及程序認真學習并貫徹執(zhí)行，但極少數(shù)醫(yī)師因種種原因，對自身崗位職責、權限設置的了解仍不夠全面。3. 患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度實施情況：對已經(jīng)進行麻醉前討論的病例，部分相關醫(yī)師因工作繁忙，未能及時將麻醉前討論記錄上交科室備案。手術安全核查實施情況：部分手術醫(yī)生常較晚來到手術室，導致三方核對遲遲不能進行，患者在手術間等待時間過久；少數(shù)醫(yī)師對核查流程尚未完全適應，不能在日常工作中熟練應用，核查完畢后未能簽字。改進措施一、 自查存在問題改進措施：1. 科室質量與安全小組工作制度與落實情況：（1）為更好地開展科室工作，我科擬成立科室質量控制、設備管理、藥品管理等機構，由科主任、護士長等牽頭，由科室骨干等組成，分別負責科室質量與安全管理、設備論證與管理、藥品管理等各方面工作。（2）在科室工作中，注意吸收年輕醫(yī)師參與科室管理工作，鍛煉其能力，培養(yǎng)其素質。2. 麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與落實情況：繼續(xù)集體宣講與學習醫(yī)師資格分級授權管理制度，針對少數(shù)醫(yī)師進行重點培訓與宣講，必要時以考核形式加以督促。3. 患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度實施情況：針對科室工作量大、人員配置相對不足、加班現(xiàn)象增多的現(xiàn)狀?？剖覕M采取以下措施：（1）實行分區(qū)分組內人員協(xié)作，手術量少、手術結束時間早的房間協(xié)助手術量大、手術結束晚的房間，進行麻醉前訪視；（2）繼續(xù)嚴格執(zhí)行麻醉前討論制度，討論記錄嚴格依據(jù)模板填寫，討論后一周內上交科室備案；（3）繼續(xù)按照科室發(fā)展規(guī)劃報請人事部門批準用人申請，招聘新職工。4. 手術安全核查實施情況：（1）加強與手術醫(yī)生溝通，強調三方核對的重要性，督促其按時開始手術安全核查；（2）加強與患者溝通，消除其進入手術室后緊張焦慮情緒（3）繼續(xù)宣講手術安全核查流程，讓各醫(yī)師在日常工作中按照流程規(guī)范核查，及時在《手術安全核查表》、《手術風險評估表》上簽字，養(yǎng)成良好工作習慣。5. 麻醉相關醫(yī)療文件書寫：（1）在科室通報病歷檢查結果，對書寫認真者予以表揚和物資獎勵，提高各醫(yī)師認真填寫記錄單的積極性；（2）明確記錄單上的輸液需填寫規(guī)范名稱，并以箭頭方式標明輸液起始時間；（3）明確麻醉結束時間為停止麻醉相關操作的時間（如拔除氣管插管后觀察患者可以停止麻醉中監(jiān)護出室時、拔除硬膜外導管觀察患者可以停止麻醉中監(jiān)護出室時等），入ICU時間應規(guī)范填寫，避免與ICU轉入時間不對應。6. 術中用血狀況：（1）再次強調患者輸血前應有客觀指標（血氣分析）作為依據(jù)，對于搶救等緊急情況下沒有足夠人力和時間進行血氣分析檢查的，可以說明情況，記錄在醫(yī)療文件中，情況好轉時補充；（2）強調一定要把少數(shù)血氣分析記錄單及時放入病歷中，且標明患者姓名、住院號等信息；（3）按照相關要求，用血處方要分別開列紅細胞、血漿等。術后鎮(zhèn)痛規(guī)范與流程：科室建議采用以下藥物進行術后鎮(zhèn)痛：阿片類（芬太尼）、止吐藥（托烷司瓊、格拉司瓊）、局麻藥（羅哌卡因、左旋布比卡因）、其他（地佐辛、高烏甲素等）。二、 醫(yī)務部督導反饋問題改進措施：1. 科室質量與安全小組工作制度與落實情況：科室成立新管理機構，明確成員后，將對全部成員信息進行統(tǒng)計，做成報表，向科室全體公布，以便于溝通聯(lián)系。2. 麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與落實情況：科室加強督導，每一位醫(yī)師熟練掌握自己的麻醉權限；不能越權限操作，避免醫(yī)療差錯的發(fā)生。3. 患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度實施情況：繼續(xù)嚴格執(zhí)行麻醉前討論制度，討論記錄嚴格依據(jù)模板填寫，討論后一周內上交科室備案。4. 手術安全核查實施情況：（1）加強與手術醫(yī)生溝通，強調三方核對的重要性，督促其按時開始手術安全核查；（2）加強與患者溝通，消除其進入手術室后緊張焦慮情緒；（3）繼續(xù)宣講手術安全核查流程，讓各醫(yī)師在日常工作中按照流程規(guī)范核查，及時在《手術安全核查表》、《手術風險評估表》上簽字，養(yǎng)成良好工作習慣。整改成效1. 麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與落實情況：（1）經(jīng)整改，科室對麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度進行集體宣講，與全科醫(yī)生自學相結合，全科醫(yī)師對分級授權管理制度知曉率接近100%；（2）通過督促全體醫(yī)師學習麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度，定期考核，科室醫(yī)師對該制度和自身崗位職責認識較前明顯提高。2. 患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度實施情況：（1）通過科室加強對麻醉前評估制度和麻醉前討論制度的宣講，全科醫(yī)師加深了對制度的認識，提高了對麻醉前評估的重視程度，在病程記錄中得到體現(xiàn)；（2）全體醫(yī)師學習并認真執(zhí)行麻醉前評估制度，病程記錄較前完善；（2）科室已制定麻醉前討論記錄的模板，科室醫(yī)師能夠規(guī)范填寫討論記錄。3. 評估麻醉風險，制定麻醉計劃實施情況：（1）經(jīng)過科室加強對評估麻醉風險、制定麻醉計劃的宣講，全科醫(yī)師對該制度認識提高，能夠將疑難、危重病例進行認真評估，集體討論，制定科學合理的麻醉計劃；4. 手術安全核查實施情況：科室已制定手術安全核查規(guī)范流程，開始在日常工作中施行。5. 麻醉相關醫(yī)療文件書寫：（1）科室病歷質量提高，不規(guī)范方面得到改善；（2）科室已明確麻醉相關文書書寫規(guī)范，明確主麻醫(yī)師是醫(yī)療文書質量的責任人，對書寫規(guī)范者給予表揚和物資獎勵，對書寫不規(guī)范者進行批評教育。醫(yī)療文書質量明顯提高。6. 麻醉中意外和并發(fā)癥處理規(guī)范：全體醫(yī)師認真學習相關制度，能夠積極上報不良事件。、轉出標準與流程：加快籌備麻醉復蘇室的進程。：已多次宣講臨床用血規(guī)范，科室輸血行為較前更規(guī)范，醫(yī)師能在輸血前檢驗血氣分析指標，作為輸血指征的客觀依據(jù)。：科室正制定術后鎮(zhèn)痛告知書，向患者全面介紹術后鎮(zhèn)痛知識。