事故事件原因分析講義-資料下載頁
2025-02-21 11:07本頁面
【正文】 鐵軌被凍結(jié)的石油焦、焦水覆蓋造成機車脫軌 間接原因： 1. 鐵路線清理不徹底 2. 營銷調(diào)運部列檢員在調(diào)車前對線路的檢查不夠 3. 焦化車間對天元清焦隊的監(jiān)管不到位 4. 焦池存放石油焦的高度過高 5. 現(xiàn)場照明不足 物的不安全狀態(tài) 直接原因 程序制度因素 間接原因 設(shè)備實施因素 間接原因 人的不安全行為 直接原因 人的不安全行為 直接原因 事故事件原因分析培訓 51 案例分析 — 直接原因： 鐵軌被凍結(jié)的石油焦、焦水覆蓋造成機車脫軌 間接原因： 1. 鐵路線清理不徹底 2. 營銷調(diào)運部列檢員在調(diào)車前對線路的檢查不夠 3. 焦化車間對天元清焦隊的監(jiān)管不到位 4. 焦池存放石油焦的高度過高 5. 現(xiàn)場照明不足 物的不安全狀態(tài) 直接原因 程序制度因素 間接原因 設(shè)備實施因素 間接原因 人的不安全行為 直接原因 人的不安全行為 直接原因 事故事件原因分析培訓 52 案例分析 — 事故事件原因分析存在問題 ? 我們更多關(guān)注的是直接原因； ? 直接原因關(guān)注點更多體現(xiàn)在執(zhí)行人； ? 對間接原因的關(guān)注也僅限于間接原因的表面； 事故原因分類02468101214直接原因 間接原因事故直接原因分類0246810人的不安全行為 物的不安全狀態(tài)事故間接原因分類01234567設(shè)備因素 工藝因素 程序制度因素 責任意識因素事故事件原因分析培訓 53 ? 2022年 2月 2日 ? 工程一隊作業(yè)組容器廠房 ? 吊車以空載狀態(tài)返回料堆位置時，吊繩脫鉤，致使平衡梁失衡，其一側(cè)下落擊打到在附近站立的水焊工，導致人身傷害。 案例分析 — 時間： 地點： 事件： 事故事件原因分析培訓 54 案例分析 — 事故事件原因分析培訓 55 夾角 94176。 超出規(guī)程要求： 60176。 — 90176。 案例分析 — 事故事件原因分析培訓 56 下降過程吊鉤與鋼絲繩套結(jié)合力減少，繩套側(cè)滑脫出，導致脫鉤 作業(yè)人員 案例分析 — 作業(yè)人員所處位置 事故事件原因分析培訓 57 案例分析 — 直接原因： 1. 使用有缺陷的吊具 2. 起重物下站人 間接原因： 1. 設(shè)備可靠性因素 A. 吊鉤未設(shè)置防脫鉤裝置 B. 風險評估不足 2. 工藝完善度因素。吊裝工具沒有設(shè)計、審批程序。 3. 制度可執(zhí)行性因素 A. 崗位規(guī)范修訂不及時 B. 職責界定不清 C. 二書一表未得到有效落實 D. 員工缺乏專業(yè)知識及技能培訓 E. 屬地管理責任不落實 4. 工作態(tài)度因素 A. 對作業(yè)風險存在僥幸心理 B. HSE體系管理沒有得到應有重視 物的不安全狀態(tài) 直接原因 責任意識因素 間接原因 程序制度因素 間接原因 工藝管理因素 間接原因 設(shè)備實施因素 間接原因 人的不安全行為 直接原因 事故事件原因分析培訓 58 案例分析 — 事故原因分類02468101214直接原因 間接原因事故直接原因分類01人的不安全行為 物的不安全狀態(tài)事故間接原因分類0123456設(shè)備因素 工藝因素 程序制度因素 責任意識因素事故事件原因分析培訓 59 案例分析 — 事故原因分析與安全管理 事故事件原因 主次關(guān)系 表現(xiàn)形式 問題性質(zhì) 責任主體 持續(xù)改進措施性質(zhì) 直接原因 標 外在的 顯性的 控制問題 操作層面 管理層面 糾正措施 間接原因 本 內(nèi)在的 隱性的 管理問題 管理層面 預防措施 糾正措施 — 為消除已發(fā)現(xiàn)的不安全行為或不安全狀態(tài)的原因所采取的措施。糾正措施針對的是顯在 (已發(fā)現(xiàn) )的問題。 預防措施 — 為消除潛在不安全行為或不安全狀態(tài)的原因所采取的措施。預防措施針對的是潛在 (尚未發(fā)生 )的問題。 “ 潛在 ” 是指問題雖是客觀存在但尚未被發(fā)現(xiàn)或認識。 安全管理 事故事件原因分析培訓 60 案例分析 — 事故責任者處理 管理責任 ? 沒有規(guī)章制度或規(guī)章制度不健全 ? 沒有進行應有的教育培訓 ? 沒有監(jiān)督執(zhí)行效果 ? 違章指揮 執(zhí)行責任 ? 不執(zhí)行程序或制度 ? 忽視規(guī)程或制度 ? 違章操作 事故事件原因分析培訓 61 事故分析的基本指導原則 風險 風險 風險 人安全因子 工藝安全因子 消除管理漏洞 提升控制質(zhì)量 風險 安全 管理安全因子 設(shè)備安全因子 事故 事故事件原因分析培訓 62 知標本者 萬舉萬當 不知標本 是為妄行 — 《 素問 標本病傳論 》 由以隱患治理為主線的安全管理模式 向管理精細化轉(zhuǎn)變 急則治其標 緩則治其本 標本同治 事故事件原因分析培訓 63 進一步推進安全管理六要素的落實，提升管理質(zhì)量，由表及里，標本兼治，實現(xiàn) “ 無漏項管理，零缺陷控制 ” ，為公司安全管理奠定堅實的基礎(chǔ)，實現(xiàn)安全運行、穩(wěn)定運行、效益運行。 知標本者 萬舉萬當 不知標本 是為妄行 — 《 素問 標本病傳論 》 事故事件原因分析培訓 64 謝謝！
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