【正文】 C.(125)Ready LB,et epidural morphine is safe on surgical 1991。75:4526 硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性 硬膜外藥物應(yīng)用相關(guān)的不良后果 用藥錯(cuò)誤 呼吸抑制 低血壓 神經(jīng)毒性 運(yùn)動(dòng)阻滯 硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性 硬膜外藥物應(yīng)用相關(guān)的不良后果 用藥錯(cuò)誤 術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛最常選用的藥物為 LA、阿片類藥物和可樂(lè)定。所有這些藥物都可能引起嚴(yán)重的不良作用。此外，偶而經(jīng)導(dǎo)管給藥錯(cuò)誤有時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。其發(fā)生率并不確切，有病例報(bào)道：經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入糖水 [A]、抗生素 [B]、硫噴妥鈉 [C]和氯化鉀 [D]（可導(dǎo)致截癱）以及胃腸外營(yíng)養(yǎng)液 [E]。 Reference A.(167)Whiteley MH,et al .Neurologic symptoms after accidental administration of epidural Analg 1997。84:2167 B.(88)Kopacz DJ,et epidural cephazolin injection:safeguards for patiencontrolled 1990。72:9447 C.(26)Cay epidural Intens Care 1984。12:613 D.(89)Kulka PJ,et potassium chloride infusion in and ejpidural 1999:48:8969 E.(120)Patel PC,et infusion of total parenteral nutrition solution through an epidural 1984。22:914 硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性 硬膜外藥物應(yīng)用相關(guān)的不良后果 呼吸抑制 硬膜外腔應(yīng)用阿片類藥物最大的、最常見(jiàn)的副作用是呼吸抑制。一些阿片類藥物如嗎啡具有親水性的特點(diǎn)，其在 CNS內(nèi)，特別是腦脊液內(nèi)的滯留時(shí)間延長(zhǎng)，可能引起藥物向頭側(cè)擴(kuò)散，從而導(dǎo)致延遲性呼吸抑制。這方面的文獻(xiàn)報(bào)道很多。瑞典分析了 15個(gè)麻醉科，估計(jì)這種呼吸抑制的發(fā)生率為 ～ %，其主要危險(xiǎn)因素為 70歲以上以及經(jīng)其它途徑給予阿片類藥物。加拿大對(duì) 56所教學(xué)醫(yī)院的調(diào)查顯示 [A]，這種呼吸抑制的發(fā)生率為 %[B]。另有七項(xiàng)研究顯示，呼吸抑制的發(fā)生率為 ～ %[C]。 Reference A.(64)Gustafsson LL,et effects of extradural and intrathecal opiates:report of a natinwide survey in J Anaesth 1982。54:47986 B.(176)Zimmermann DL,et pain management and acute pain service activity in J Anaesth 1993。40:56875 C.(24)Burstal R,et al. Epidural analgesia:prospective audit of 1062 Intens Care 1998:26:16572 硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性 硬膜外藥物應(yīng)用相關(guān)的不良后果 呼吸抑制 阿片類藥物的選擇很重要。硬膜外應(yīng)用嗎啡的呼吸抑制發(fā)生率較高，但是，硬膜外嗎啡用量小于 200ugh1時(shí)，其呼吸抑制的發(fā)生率并不高于其他阿片類藥物 [A]。芬太尼和二乙酰嗎啡為親脂性，較少引起延遲性呼吸抑制，但是持續(xù)給藥下的藥物劑量也很重要。有報(bào)道 3例硬膜外給予布比卡因與芬太尼 20～ 25ugml1的患者發(fā)生嚴(yán)重呼吸抑制 [B]。據(jù)報(bào)道 PCEA聯(lián)合應(yīng)用芬太尼與局麻藥時(shí)，呼吸抑制的發(fā)生率為 %[C]。 Reference A.(21)Breivik H,et al. Optimal epidural analgesia:Importance of drug binations and correct segmental site of ’s Clin Anaesthesiol 1995。9:493512 B.(164)Weightman arrest during epidural infusion of bupivacaine and Intesn Care 1991。19:2824 C.(96) Liu SS,et al. Patientcontrolled epidural analgesia with bupivacaine and fentanyl on hospital wards:prospective experience eith srgical 1998。88:68895 硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性 硬膜外藥物應(yīng)用相關(guān)的不良后果 低血壓 硬膜外腔應(yīng)用局麻藥不僅可阻滯感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，而且可阻滯交感神經(jīng)，后者可引起低血壓。如果阻滯達(dá)到支配心臟的交感神經(jīng)水平，即 T1－ T5，則可能出現(xiàn)明顯低血壓與心動(dòng)過(guò)緩，特別是在低血容量狀態(tài) [A]。低血壓的程度取決于實(shí)際用藥劑量；局麻藥濃度越低，對(duì)血壓的影響越小。 Reference A.(162)Wang CY,et bronchospasm during epidural 1993。48:5145 硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性 硬膜外藥物應(yīng)用相關(guān)的不良后果 低血壓 對(duì)約 9000例患者硬膜外應(yīng)用 ～ %的布比卡因的研究顯示 [A,B]， 低血壓發(fā)生率為～ 3%；該發(fā)生率與藥物濃度有關(guān) 。 PCEA時(shí)低血壓的發(fā)生率為 %[C]。 常規(guī)硬膜外應(yīng)用可樂(lè)定 ， 即單次注射 100ug， 總量達(dá) 900ug， 可引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)抑制與鎮(zhèn)靜 [D]。 當(dāng)硬膜外聯(lián)合可樂(lè)定 ， 可改善靜息狀態(tài)和咳嗽時(shí)的鎮(zhèn)痛效果 ， 但是亦可造成血流動(dòng)力學(xué)顯著變化 [E]。 Reference A.(45)De LeonCasasola OA,et al. Postoperative epidural bupivacainemorphine with 4,227 surgicalcancer 1994。81:36875 B.(133)Rygnestad T,et epidural infusion of morphine and bupivacaine is safe on surgical Anaesthesiol Scand 1997。41:86876 C.(96)Liu SS,et al. Patientcontrolled epidural analgesia with bupivacaine and fentanyl on hospital wards:prospective experience eith srgical 1998。88:68895 D.(50)Eisenach JC,et clonidine analgesia following surgery:phase 1989。71:6406 E.(118)Paech MJ,et epidural infusion:a randimized,doubleblind,dosefinding trial of clonidine in bination with bupivacaine and Analg 1997。84:13238 硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性 硬膜外藥物應(yīng)用相關(guān)的不良后果 神經(jīng)毒性 據(jù)兩組報(bào)道 16870例 [A]和 40010例 [B]硬膜外應(yīng)用布比卡因患者，其因血漿高濃度游離局麻藥而引起神經(jīng)系統(tǒng)毒性，特別是驚厥的發(fā)生率為 ～ %。而應(yīng)用利多卡因的發(fā)生率為 [A]。也有羅比卡因引起驚厥的報(bào)道 [C]。 Reference A.(23)Brown anesthesia and local anestheticinducde systemic toxicity:seizure frequency and acpanying cardiovascular Analg 1995。81:3218 B.(155)Tanaka K,et application of epidural anesthesia and analgesia in a university hospital:incidence of plications related to Anesth 1993。18:348 C.(1)Abouleish EI,et seizure after extradural J Anaesth 1998。80:8434 硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性 硬膜外藥物應(yīng)用相關(guān)的不良后果 運(yùn)動(dòng)阻滯 控制性給予局麻藥下出現(xiàn)下肢完全性運(yùn)動(dòng)阻滯者并不常見(jiàn)。低濃度布比卡因的發(fā)生率為 %[A]，如果出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)阻滯，則可能引起足根部受壓和深靜脈血栓形成 [B]。胸部硬膜外聯(lián)合 LA與阿片類藥物時(shí)，持續(xù)性一側(cè)或兩側(cè)運(yùn)動(dòng)阻滯則必須引起警惕。首先停止硬膜外用藥，正常情況下 2小時(shí)內(nèi)神經(jīng)功能恢復(fù)；如果神經(jīng)功能不恢復(fù)，則必須考慮排除硬膜外血腫或硬膜外膿腫。與同等劑量下，羅比卡因引起的運(yùn)動(dòng)阻滯可能弱于布比卡因，特別是聯(lián)合應(yīng)用低濃度 %LA與芬太尼 (2ugml1)時(shí) [C]。 Reference A.(144)Scott DA,et al. Postoperative analgesia using epidural infusions of fentanyl with prospective analysis of 1,014 1995。83:72737 B.(32)Cohen S,et effects of epidural % bupivacaine during analgesia after cesarean Analg 1992。75:7536 C.(98)Liu SS,et al. Comparison of three solutions of ropivacaine/fentanyl for postoperative ppatientcontrolled epidural 1999。90:72733 硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性 結(jié) 語(yǔ) 結(jié)語(yǔ) 為大手術(shù)患者提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛是麻醉醫(yī)生的日常工作之一。持續(xù)胸部硬膜外聯(lián)合應(yīng)用局麻藥與阿片類藥物可給患者提供有效的鎮(zhèn)痛，尤其是上腹部或胸部手術(shù)病人。術(shù)后疼痛的減輕有利于病人早期活動(dòng)和迅速康復(fù)，并減少心血管與呼吸系統(tǒng)等并發(fā)癥。但是，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效果不佳或無(wú)效者并不少見(jiàn)，甚至出現(xiàn)罕見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。 硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性 結(jié) 語(yǔ) 采取措施 病人方面 操作與實(shí)施方面 醫(yī)務(wù)人員要求 監(jiān)測(cè) 病人自愿接受術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛。醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)分析具體病人術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的利弊，有無(wú)禁忌證。 硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性 結(jié) 語(yǔ) 采取措施 病人方面 操作與實(shí)施方面 醫(yī)務(wù)人員要求 監(jiān)測(cè) 操作必須無(wú)菌。必須選擇符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的低劑量 LA與阿片類藥物持續(xù)給藥，如布比卡因 8～ 12 mgh1加上芬太尼 2～ 4 ugml1，或嗎啡或二乙酰嗎啡 50 ugml1。標(biāo)準(zhǔn)化的給藥泵，以利于 PCEA。仔細(xì)檢查給藥裝置與管道。給藥系統(tǒng)需有細(xì)菌過(guò)濾器。 硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性 結(jié) 語(yǔ) 采取措施 病人方面 操作與實(shí)施方面 醫(yī)務(wù)人員要求 監(jiān)測(cè) 負(fù)責(zé) PCEA的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)訓(xùn)練有素，熟悉 PCEA程序和急性疼痛診斷與治療。必須特別注意：鑒別與處理并發(fā)癥，包括低血壓、呼吸抑制、鎮(zhèn)痛不全、運(yùn)動(dòng)阻滯、惡心嘔吐等；同時(shí)病人是否應(yīng)用防止血栓形成的藥物和抗凝血藥；與病房醫(yī)護(hù)人員討論病人病情；至少每 24小時(shí)巡視一次。記錄病人有關(guān)資料。 硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性 結(jié) 語(yǔ) 采取措施 病人方面 操作與實(shí)施方面 醫(yī)務(wù)人員要求 監(jiān)測(cè) 常規(guī)測(cè)定病人疼痛評(píng)分，心血管與呼吸參數(shù)，鎮(zhèn)靜評(píng)分，運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)阻滯平面；每日查看硬膜外穿剌點(diǎn)。