【正文】 血漿 ,增強(qiáng)抗感染能力。 ? 補(bǔ)充各種維生素及微量元素等。 ?近代，燒傷感染的主要致病菌是革蘭陰性桿菌，抗生素在殺滅細(xì)菌的同時(shí)，該類細(xì)菌外膜中的 內(nèi)毒素 大量釋放，其致病作用除對(duì)細(xì)胞有接損害外，更主要的是 介導(dǎo)多種炎癥介質(zhì)的釋放 ，導(dǎo)致膿毒性休克和多器官功能損害。這是當(dāng)前抗感染的另一個(gè)焦點(diǎn)。 ?烏司他丁 通過抑制多種蛋白、糖、脂類水解酶，抑制炎癥介質(zhì)的過度釋放，改善微循環(huán)、改善組織灌注，在危重患者的搶救中多能達(dá)到起死回生的作用。 七、創(chuàng)面處理 ?燒傷創(chuàng)面處理是貫串于整個(gè)治療過程中的重要環(huán)節(jié)。 一般處理原則： ? ，減少滲出； ? ，選用適當(dāng)?shù)膭?chuàng)面外用抗菌劑； ? ，并立即用各種方法封閉創(chuàng)面； ? ，爭(zhēng)取最大程度地恢復(fù)功能和外貌。 ?Ⅰ 度燒傷：屬紅斑性炎癥反應(yīng)，外用紅花油。 ?淺 Ⅱ 度燒傷采用包扎療法。 ? 水皰皮未破者用 75％酒精紗布包扎。 ? 水皰皮已破，清創(chuàng)后創(chuàng)面可用凡士林紗布，各類中藥制劑 (如地白忍合劑，紫草油，虎杖煎劑等 )，磺胺嘧啶銀 (鈰、鋅 )霜?jiǎng)齽┩坎及? ? 6－ 8天首次更換敷料，繼續(xù)包扎數(shù)天，多可愈合。 ? 如出現(xiàn)創(chuàng)面感染，及時(shí)去除水皰皮，清洗創(chuàng)面，取半暴露或包扎。 淺度燒傷創(chuàng)面處理： 深度燒傷創(chuàng)面的處理 ? 深度燒傷由于壞死組織多，組織液化、細(xì)菌定植幾難避免，應(yīng)正確選擇外用抗菌藥物。常用有 1%磺胺嘧啶銀霜?jiǎng)?、碘伏等。燒傷組織由開始的凝固性壞死經(jīng)液化到與健康組織分離，需要 2～ 3周，在這一過程中隨時(shí)都有侵入性感染的威脅，近年的治療多采用積極的手術(shù)治療，包括早期 切痂（切除深度燒傷組織達(dá)深筋膜平面）或 削痂 （削除壞死組織至健康平面）并立即皮膚移植。早期外科手術(shù)能減少全身性感染發(fā)病率，提高大面積燒傷的治愈率，并縮短住院日。 ? 大面積深度燒傷病人健康皮膚所剩無幾，需要皮膚移植的創(chuàng)面大，手術(shù)治療中最大的難題是 自體皮供與求 的矛盾。 ? 我國學(xué)者創(chuàng)用 大張異體皮開洞嵌植小塊自體皮 ； 異體皮下移植微粒自體皮 ，以及充分利用 頭皮為自體皮 來源（頭皮厚、毛囊深，血供好，抗感染能力強(qiáng)，取薄斷層皮片 5～ 7天可愈合，可反復(fù)切取，一般供皮 10次以上仍然不形成瘢痕，不影響頭發(fā)的生長(zhǎng)）。 ? 如仍遇自體皮供應(yīng)不足的困難，則大面積 Ⅲ 度燒傷的創(chuàng)面可分期分批進(jìn)行手術(shù)。 ? 廣泛 Ⅲ 度燒傷傷員皮源不足，或因病情嚴(yán)重一時(shí)不能取自體皮時(shí)，采用 異體 (種 )皮 移植是挽救生命的重要措施。異體 (種 )皮能成活 2－ 4周左右，暫時(shí)覆蓋創(chuàng)面、預(yù)防感染，減少體液和蛋白質(zhì)的丟失，為救治爭(zhēng)得時(shí)間。 ? 異體皮 主要取自新鮮尸體，特別是死嬰。一般在死后 6小時(shí)內(nèi)切取，愈早愈好。寒冷季節(jié)在死后 12小時(shí)內(nèi)仍可采用。因傳染病，腫瘤皮膚病、感染、中毒致死者不可選用。 ? 常用的 異種皮 為小白豬中厚皮片，其效果不如異體皮。 ? 此外，各種方法貯存的皮片，如 液氮儲(chǔ)存皮 為保存著皮膚活力的代用品。 冷凍干燥異種皮 、 凍干軟化戊二醛皮 ，輻照異種皮 等，為 沒有活力 的代用品。 ? 還有其他生物膜、合成代用品如 羊膜、人工皮 等，作為代用品，各有其適應(yīng)范圍，臨床應(yīng)用均可取得一定效果。 ? 植皮術(shù) :是消滅創(chuàng)面，從根本上防治創(chuàng)面感染，減少敗血癥的有效措施。大面積 Ⅲ 度燒傷，應(yīng)有計(jì)劃地分期分批清除焦痂植皮，爭(zhēng)取在傷后6～ 7周內(nèi)基本消滅創(chuàng)面。 ? （一）游離皮片移植 ? ，易存活，耐磨性差。 ? ，彈性與耐磨性均較上好，用于關(guān)節(jié)手背等功能部位。 ? ，存活后色澤、彈性、功能接近正常皮膚由于手掌、足底與面頸部的創(chuàng)面修復(fù)。 ? （二）皮瓣移植：用于功能部位的創(chuàng)面修復(fù) ? ： ? ： ? （三）大面積 Ⅲ 度燒傷的植皮術(shù)： ? (1)大張異體 (種 )皮開洞嵌植自體皮 ? (2)自體微粒植皮 ? 在解決大面積 Ⅲ 度燒傷自體皮嚴(yán)重不足的方面，研究如何延長(zhǎng)異體皮的存活時(shí)間，還有體外培養(yǎng)人表皮細(xì)胞與含表皮細(xì)胞與真皮細(xì)胞的復(fù)合皮，以及現(xiàn)代的組織工程技術(shù)，值得關(guān)注。 第二 節(jié) 化學(xué)燒傷和電燒傷 一、化學(xué)燒傷 ?化學(xué)燒傷的特點(diǎn)是有些化學(xué)物質(zhì)在接觸人體后除立即損傷外，還可繼續(xù)侵入或被吸收，導(dǎo)致進(jìn)行性局部損害或全身性中毒。 ?一般處理原則： 立即解脫被化學(xué)物質(zhì)浸漬的衣物，連續(xù)用大量清水反復(fù)沖洗，盡快縮短化學(xué)劑接觸皮膚的時(shí)間。中和劑、解毒劑或?qū)箘┛梢员M快應(yīng)用。 ? (二 )強(qiáng)酸燒傷 :常見的是硫酸，硝酸，鹽酸燒傷。它們的特點(diǎn)是使組織脫水，組織蛋白沉淀凝固，故少有水皰，迅速成痂。一般來說，燒傷越深，韌度越硬，顏色越深（棕黃，黃褐），但由于痂色的掩蓋，深度常不易判斷。早期感染較輕。深度酸燒傷脫痂較遲，愈合較慢。 ? (三 )強(qiáng)堿燒傷 :常見者為苛性堿，氨，石灰等。堿可使組織細(xì)胞脫水與皂化脂肪，堿離子與蛋白結(jié)合形成堿性蛋白，可穿透到深部組織。因此，如果早期處理不及時(shí)，創(chuàng)面可繼續(xù)擴(kuò)大或加深，并引起疼痛，苛性堿燒傷創(chuàng)面，早期潮紅或有小水皰，一般均較深。焦痂或壞死組織脫落后創(chuàng)面凹陷，邊緣潛行，往往經(jīng)久不愈。強(qiáng)堿燒傷后急救時(shí)用清水沖洗的時(shí)間要求長(zhǎng)一些，一般不用中和劑。 ? (四 )磷燒傷： ? 磷與空氣接觸后迅即燃燒。附著于皮膚的磷粒仍繼續(xù)燃燒，使創(chuàng)面不斷加深。磷燃燒產(chǎn)物五氧化二磷對(duì)細(xì)胞有脫水和奪氧作用，遇水成磷酸后，還可進(jìn)一步對(duì)組織產(chǎn)生損害。故磷燒傷是熱力與化學(xué)復(fù)合傷，一般均較深，嚴(yán)重者可達(dá)肌肉與骨骼。創(chuàng)面呈棕褐色，有時(shí)甚至肌肉，骨骼均為黑色。磷顆粒和五氧化二磷煙霧吸入后可引起嚴(yán)重呼吸道燒傷和肺水腫；至創(chuàng)面和粘膜吸收后可引起全身中毒，嚴(yán)重者可導(dǎo)至肝、腎功能衰竭，迅速死亡。 ? 處理磷燒傷的創(chuàng)面宜用濕布復(fù)蓋浸入水中，用 1％硫酸銅溶液浸洗后移除黑色磷化銅顆粒，并用 2－ 3％碳酸氫鈉液中和磷酸。切忌將創(chuàng)面暴露于空氣中，并忌用油膏包扎 (磷溶于油脂類，溶解后被吸收 )。用濕布掩蓋口鼻能防止磷化物吸入呼吸道，如果用過錳酸鉀液浸濕的布效果好。 二、電燒傷 ?因電引起的燒傷有兩類： ?由電火花引起的燒傷其性質(zhì)和處理類同火焰燒傷；與電源直接接觸 ,電流通過人體引起的局部損傷所致電燒傷。 ?臨床表現(xiàn)： ? :輕者有惡心、心悸、頭暈或短暫的意識(shí)喪失 。重者昏迷呼吸、心跳驟停,但如及時(shí)搶救多可恢復(fù)。 ? ：電流通過人體有入口與出口，以入口處更嚴(yán)重，常呈橢圓形，一般限于導(dǎo)電體接觸的部位，但實(shí)際破壞較深，可達(dá)肌肉，骨骼或內(nèi)臟，損害范圍常外小內(nèi)大。外觀局部黃褐或焦黃，嚴(yán)重者組織完全炭化、凝固，邊緣整齊，干燥，早期疼痛較輕，水腫不明顯但在 24～ 48小時(shí)后，周圍組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)和明顯水腫 ,包括筋膜腔內(nèi)水腫。電燒傷的周圍皮膚常因電火花或衣服著火燒傷，一般也多為深度燒傷。 ? 由于電流穿過皮膚后，迅速沿體液及血管運(yùn)動(dòng)（血液含電解質(zhì)，易于導(dǎo)電），使鄰近組織和血管壁損傷，發(fā)生變性及血栓形成。傷后一周左右開始出現(xiàn)進(jìn)行性組織壞死，傷口擴(kuò)大加深，嚴(yán)重者往往有成群肌肉壞疽；或因血管破裂發(fā)生大出血。 ? 治療 ? ：斷電源，心肺復(fù)蘇等 ? ：補(bǔ)液量不能根據(jù)其表面燒傷面積計(jì)算，深部組織損傷應(yīng)充分估計(jì)。由于肌肉和血紅蛋白的廣泛損害大量血紅蛋白和肌紅蛋白釋放在酸血癥下，很容易沉積于腎小管導(dǎo)致腎功能衰竭，因此， 早期補(bǔ)液量應(yīng)高于一般燒傷；補(bǔ)充碳酸氫鈉以堿化尿液 ；利尿保護(hù)腎功能。 ? ：以采用暴露療法為好。四肢環(huán)狀電燒傷應(yīng)作筋膜切開減壓。 壞死組織盡早切除 ，切除范圍可稍大些，包括壞死的肌肉甚至骨骼，肢體壞死者予截肢。有時(shí)需要進(jìn)行皮瓣移植（帶蒂或游離），有利于未切除干凈的間生態(tài)組織的活存，達(dá)到一期愈合；范圍大者可用異體皮覆蓋， 2～ 3天后，啟視創(chuàng)面，如有壞死組織，可進(jìn)一步清創(chuàng)（有時(shí)需反復(fù) 2～ 3次）待創(chuàng)面干凈后，再進(jìn)行游離植皮。 ? 。因深部組織壞死，局部供血供氧障礙，應(yīng)特別警惕厭氧菌感染，局部應(yīng)暴露雙氧水沖洗、濕敷。 ? 注射破傷風(fēng)抗毒素是絕對(duì)適應(yīng)癥。 ?掌握內(nèi)容：燒傷的病理，燒傷的深度和面積對(duì)機(jī)體的影響。大面積燒傷的臨床過程。估計(jì)燒傷程度的方法、傷面處理和并發(fā)癥防治。 ?熟悉內(nèi)容：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿和磷等化學(xué)燒傷的病理、臨床表現(xiàn)和急救處理。 ?了解內(nèi)容：冷傷病因、病理、臨床表現(xiàn)、急救處理和預(yù)防方法。電燒傷的病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則及急救處理。 本章學(xué)習(xí)內(nèi)容 聯(lián)系電話：閆爭(zhēng)強(qiáng) 13503435557 返回 返回 返回 返回