【正文】 持注射器，拔針芯，抽吸，助手打開(kāi)麻藥：消毒安瓿及砂輪，安瓿鋸痕、用 75%酒精拭去玻璃碎屑，用無(wú)菌紗布包好折斷安瓿。避免鋪巾的手指觸碰到有菌部位。局麻：核對(duì)麻藥，用 2%的利多卡因 35ml。進(jìn)針前左手拿紗布一塊。表皮和骨膜推注量應(yīng)多，皮下脂肪組織不推注或推注量應(yīng)少。先在皮膚表面作一皮丘，骨膜處應(yīng)以穿刺點(diǎn)為軸心，取左右前后 3～4 個(gè)點(diǎn)進(jìn)行推注。在局麻過(guò)程中，根據(jù)患者的胖瘦程度，可大致估計(jì)出從表面到骨膜的深度及穿刺點(diǎn)定位是否正確。不可先完全進(jìn)針后邊退針邊推注！退針時(shí)右手食指扶住針尾與注射器乳頭接頭處，以防注射器和針頭脫離。退針后立即用左手紗布按壓。調(diào)整穿刺針墊片：髂骨 ，胸骨 1cm，同時(shí)考慮體型及皮下脂肪厚度。穿刺：局麻后稍待片刻，先固定穿刺針長(zhǎng)度，后操作者用左手拇指和示指固定穿刺部位左右兩側(cè)的皮膚，右手持穿刺針與穿刺部位呈垂直角度緩緩鉆刺而入，達(dá)骨膜后選擇患者不痛部位，旋轉(zhuǎn)刺入，達(dá)骨髓腔時(shí)可有空脫感。成人進(jìn)針深度約為針尖達(dá)骨膜后再刺入 ～ 左右。小兒胸骨穿刺時(shí)，針尖斜面向下，在胸骨柄體交界處，呈 4560 度，朝頭側(cè)。小兒脛骨穿刺時(shí)，到達(dá)骨膜后針尖向下（足側(cè)）與股骨長(zhǎng)徑呈 60 度再進(jìn)針。若無(wú)法進(jìn)針時(shí)，勿強(qiáng)行進(jìn)針，以防斷針，這時(shí)要考慮大理石骨病。穿刺過(guò)程中注意病人情況，注意與病人適當(dāng)交流。注射器乳突向下，注射器內(nèi)預(yù)留少許空隙。抽吸：取出針芯接上 1020ml 干針筒抽吸骨髓液，骨髓液較粘稠，尤其是骨髓細(xì)胞極度增生或惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移時(shí)，常需用力抽吸，當(dāng)骨髓液液體出現(xiàn)于針管時(shí)，即停止抽吸。骨髓液中有骨髓小粒，以及抽吸時(shí)患者感有瞬間酸痛是骨髓取材滿意的指征之一。抽吸髓液不宜過(guò)多，以少于 為宜，否則，會(huì)稀釋骨髓，不能真實(shí)地反映骨髓情況。如果需做骨髓液其它檢查，應(yīng)在留取骨髓液計(jì)數(shù)和涂片標(biāo)本后再抽取。細(xì)菌培養(yǎng)需要 12ml。骨髓移植時(shí)俯臥位于髂后上棘多點(diǎn)抽吸可達(dá) 3000ml。拔注射器，插針芯，乳突向下打于玻片上，助手檢查骨髓質(zhì)量，推片拔針、紗布按壓，單人操作時(shí)需要兩副手套，穿刺成功后立即涂片，涂片完成后再戴第二副手套拔出穿刺針。因骨髓中含大量幼稚細(xì)胞，容易凝固，故涂片應(yīng)迅速。推片時(shí)可將骨髓液滴在傾斜的玻片上，骨髓液流動(dòng)部分流下后留在玻片上的骨髓小粒較多。按壓 12 分鐘。消毒、貼敷料，必要時(shí)，尤其當(dāng)三系變化較大時(shí)，應(yīng)同時(shí)采集末梢血做 23 只外周血涂片同時(shí)送檢。10醫(yī)學(xué)生基本臨床技能培訓(xùn)寶典測(cè)量生命體征，囑咐病人，記錄，整理物品離開(kāi)，加強(qiáng)巡視。骨穿操作記錄示例患者右側(cè)臥位，取左髂后上棘為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾，2％利多卡因 由皮膚逐層侵潤(rùn)麻醉至骨膜層，并多點(diǎn)注藥。麻醉生效后，持骨穿針刺入皮下，垂直于穿刺點(diǎn)左右旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，入髓后拔出針芯，接上干燥注射器抽取骨髓約 涂片，插回針芯，左右旋轉(zhuǎn)拔出穿刺針，碘伏再次消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋無(wú)菌紗布并固定。術(shù)中、術(shù)后患者無(wú)明顯不適。二、 知識(shí)點(diǎn)及注意事項(xiàng)1.2.3.4.5.6.7.骨質(zhì)疏松癥和易發(fā)生骨折的多發(fā)性骨髓瘤等，穿刺要小心，動(dòng)作應(yīng)輕巧，尤其穿刺胸骨部位時(shí)，防范醫(yī)療事故。血小板重度減少，白血病等患者，穿刺后局部應(yīng)予壓迫，以免滲血過(guò)多。抽不出骨髓液有哪些可能？如何處理？穿刺部位不佳，未達(dá)到骨髓腔；針管被皮下組織或骨塊阻塞；某些疾病可能出現(xiàn)干抽（drytap），如骨髓纖維化、骨髓有核細(xì)胞過(guò)度增生、部分惡性腫瘤浸潤(rùn)骨髓。骨髓穿刺時(shí)如因組織塊堵塞針腔而抽不出骨髓液，重新插入針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯再行抽吸。如仍吸不出骨髓成分或少許稀薄血液，則為干抽，需要更換其它部位再穿，或者做骨髓活檢。判斷骨髓取材良好的指標(biāo)是什么？抽取骨髓一瞬間，病人有特殊的疼痛感。抽取的骨髓液內(nèi)含有骨髓小粒。顯微鏡下可見(jiàn)骨髓特有的細(xì)胞如巨核細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞、原始及幼稚粒、紅細(xì)胞。骨髓細(xì)胞分類計(jì)數(shù)中桿狀核細(xì)胞與分葉核細(xì)胞之比大于血片細(xì)胞分類中的桿狀核細(xì)胞與分葉核細(xì)胞之比。胸骨骨髓穿刺有何優(yōu)缺點(diǎn)？?jī)?yōu)點(diǎn)：胸骨體部位主要是紅髓，骨髓液含量較其他穿刺部位豐富，是骨髓造血的最后堡壘，當(dāng)其他部位抽吸失敗時(shí)，可選擇胸骨穿刺，得到較理想的骨髓標(biāo)本；尤其對(duì)增生低下的疾病，如再障的診斷有較重要的診斷價(jià)值。其次，也是小兒骨穿的穿刺部位之一。缺點(diǎn)：因胸骨較薄，約 左右厚，其后方為心房和大血管，穿刺時(shí)需十分謹(jǐn)慎小心，動(dòng)作不可粗暴，嚴(yán)防穿刺損傷，同時(shí)該處不能行骨髓活檢術(shù)。該部位穿刺時(shí)患者常容易緊張害怕，需向患者做好操作前的解釋和安慰工作。何謂白血病的 MICM 分型？如何送檢標(biāo)本？對(duì)白血病進(jìn)行形態(tài)學(xué)（Morphologic）、免疫學(xué)（Immunologic）、細(xì)胞遺傳學(xué)（Cytogenetic）和分子生物學(xué)（molecularbiologic）分型，即為 MICM 分型。該分型需行骨髓穿刺，抽吸骨髓液 ～ 涂片，做形態(tài)學(xué)檢查或細(xì)胞化學(xué)染色；抽吸 2～3ml，放入無(wú)菌肝素抗凝管內(nèi)，做細(xì)胞流式檢查，即免疫學(xué)分型；取同樣標(biāo)本，做染色體分析，即細(xì)胞遺傳學(xué)檢查；同樣標(biāo)本，用 PCR 技術(shù)檢測(cè)腫瘤分子生物學(xué)檢查（如融合基因檢測(cè)）。骨髓穿刺與骨髓活檢有何主要區(qū)別？骨髓穿刺是抽吸骨髓液，涂片做細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查。而骨髓活檢是取骨髓組織，做組織病理學(xué)檢查。骨髓活檢取出的材料保持了完整的骨髓組織結(jié)構(gòu)，可以較全面的了解骨髓的組織形態(tài)，此點(diǎn)優(yōu)于骨髓穿刺涂片，例如在對(duì)骨髓增生程度的判斷、骨髓纖維化程度的判斷、骨髓轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷陽(yáng)性率等方面，骨髓活檢優(yōu)于穿刺。而對(duì)單個(gè)細(xì)胞形態(tài)的分析上，則不及骨髓穿刺涂片。骨髓移植需做什么配型，為什么？骨髓移植時(shí)需做人類白細(xì)胞抗原（HLA）6 個(gè)座位的配型，即 HLAA、HLAB、HLAC、HLADR、HLADQ、HLADP。HLAA、B、C 座位上的基因編碼的抗原成分稱為 I 類抗原，是組織排斥反應(yīng)的主要抗原。HLADR、DQ、DP 座位上的基因編碼的抗原成分稱為 II 類抗原，與免疫應(yīng)答及免疫調(diào)節(jié)有關(guān)。因此在骨髓移植中要做 HLA 配型。11醫(yī)學(xué)生基本臨床技能培訓(xùn)寶典腰椎穿刺一、 操作流程步驟“核對(duì)患者信息”“明確適應(yīng)證”“排除禁忌證”“簽署知情同意書(shū)”備注適應(yīng)證：主要分為診斷性和治療性。具體包括留取腦脊液做各種檢查以助診斷；測(cè)量顱內(nèi)壓或動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)以明確顱內(nèi)壓高低及脊髓腔、橫竇通暢情況；動(dòng)態(tài)觀察腦脊液變化以助判斷病情、預(yù)后及指導(dǎo)治療；注入放射性核素行腦、脊髓掃描；注入液體或放出腦脊液以維持、調(diào)整顱內(nèi)壓平衡，或注入藥物治療相應(yīng)疾病等。禁忌證：顱內(nèi)壓明顯升高或已有腦疝，或懷疑后顱窩占位性病變；穿刺部位有感染灶，脊柱結(jié)核，或開(kāi)放性損傷；明顯出血傾向，病情危重不宜搬動(dòng)；脊髓壓迫癥的脊髓功能處于即將喪失的臨界狀態(tài)；脊髓嚴(yán)重畸形；不能配合者；疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦瘤先兆者，禁忌穿刺；皮膚有炎癥或顱后窩有占位而又必須進(jìn)行腦脊液檢查時(shí)，可行小腦延髓池穿刺。因疾病診斷和治療的需要，患者需行腰穿檢查，因個(gè)體差異，手術(shù)過(guò)程中及手術(shù)后可能出現(xiàn)下列情況：1 麻醉意外；2 低顱壓綜合征如頭痛，惡心、嘔吐、眩暈等表現(xiàn)；3 穿刺部位的組織，臟器、血管及神經(jīng)損傷；4 穿刺部位感染、出血；5 腦疝，心臟呼吸驟停危及生命等情況；6 由于醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性，可能發(fā)生心血管意外等其他不可預(yù)見(jiàn)的并發(fā)癥；7 如病情需要，需反復(fù)穿刺；8 穿刺后依然不能明確疾病。醫(yī)生在術(shù)中將按操作規(guī)范認(rèn)真操作，盡可能防范可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，但因臨床醫(yī)學(xué)有難以估計(jì)的特殊性，在醫(yī)生盡了最大努力后，仍有可能出現(xiàn)上述意外，特在術(shù)前告之患者或家屬?！皣诨颊咦龊貌僮髑皽?zhǔn)備”洗手、口罩、帽子準(zhǔn)備物品，病人床邊隔離、清場(chǎng)，測(cè)量生命體征，擺放體位、暴露穿刺點(diǎn)，定位穿刺部位、做記號(hào)，（如果消毒物品在外)消毒，準(zhǔn)備物品：消毒物品、腰穿包、無(wú)菌手套、麻醉藥品、膠布、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、污物盒、凳子。同時(shí)檢查各物品的消毒狀態(tài)及有效日期（包括總有效期和開(kāi)封后有效期）。治療車及物品放置于右手邊。擺放體位：患者側(cè)臥位，背部近床緣，背平面與床面垂直，頭向胸部貼近，背部弓形向穿刺者，下肢屈曲至腹部，雙手抱膝，使椎間隙增寬。小兒腰穿時(shí)頸部不可過(guò)度屈曲。定位穿刺點(diǎn)：兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線上的腰椎突起為第 4 腰椎棘突，取此線上位或下位椎間隙，一般選取 L34 椎間隙為穿刺點(diǎn)。新生兒選擇 L45 椎間隙。消毒：用碘酊棉球從內(nèi)向外進(jìn)行消毒，待干后用 75％乙醇由內(nèi)向外脫碘 2次，消毒的皮膚范圍宜覆蓋兩個(gè)椎間隙以上，一旦某一椎間隙穿刺不成功，可換另一個(gè)椎間隙進(jìn)行穿刺。檢查并打開(kāi)穿刺包，戴手套，檢查消毒狀態(tài)和器械，12醫(yī)學(xué)生基本臨床技能培訓(xùn)寶典（如果消毒物品在內(nèi))消毒，鋪巾、核對(duì)麻藥、局麻，退針、紗布按壓、稍候，穿刺、斜邊向上、兩次脫空，助手打開(kāi)麻藥：消毒安瓿及砂輪，安瓿鋸痕、用 75%酒精拭去玻璃碎屑，用無(wú)菌紗布包好折斷安瓿。避免鋪巾的手指觸碰到有菌部位。局麻：核對(duì)麻藥，用 2%的利多卡因 35ml。進(jìn)針前左手拿紗布一塊。先打皮丘，而后垂直進(jìn)針，邊進(jìn)邊回抽邊推注。不可先完全進(jìn)針后邊退針邊推注！退針時(shí)右手食指扶住針尾與注射器乳頭接頭處，以防注射器和針頭脫離。退針后立即用左手紗布按壓。穿刺針經(jīng)過(guò)的組織依次為皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜、蛛網(wǎng)膜。兩次可能的脫空感來(lái)自黃韌帶和硬脊膜。穿刺過(guò)程中注意病人情況，注意與病人適當(dāng)交流。緩拔針芯，見(jiàn)有腦脊液流出，插回針芯，針尖斜面轉(zhuǎn)向病人頭側(cè)，囑病人稍放松，測(cè)初壓，轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺針時(shí)均應(yīng)插回針芯。囑病人放松下肢，或請(qǐng)助手協(xié)助緩慢將雙腿略伸直。測(cè)壓：腦脊液在波管內(nèi)（如果需要）壓腹及壓頸試驗(yàn)， 上升到一定水平出現(xiàn)液面隨呼吸有輕微波動(dòng)，此時(shí)的讀值即為患者的腦脊液壓力數(shù)值。側(cè)臥位正常壓力為 80180mm 水柱，大于 200mm 水柱提示顱內(nèi)壓增高，低于 70mm 水柱提示顱內(nèi)壓降低。低顱壓者可于腰穿放出腦脊液后，注入等量生理鹽水，防止術(shù)后頭痛加重。壓腹及壓頸試驗(yàn)：若繼續(xù)做奎肯試驗(yàn)，又稱壓頸試驗(yàn)，可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)堵塞。需注意的是行奎肯試驗(yàn)前先作壓腹試驗(yàn)，助手用手掌深壓腹部，壓力迅速上升，解除壓迫后，壓力迅速下降，說(shuō)明穿刺針頭確實(shí)在椎管內(nèi)。然后由助手壓迫一側(cè)頸靜脈約 10 秒，再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈，用多個(gè)手指或手掌按壓，防止誤按動(dòng)脈竇。正常時(shí)壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后 10～20 秒，迅速降至原來(lái)水平，稱為梗阻試驗(yàn)陰線，提示蛛網(wǎng)膜下腔通暢，若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓力升高，則為梗阻試驗(yàn)陽(yáng)性，提示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，提示有不完全阻塞。留取標(biāo)本（培養(yǎng)、生化、常規(guī)、細(xì)胞），測(cè)終壓，針芯插回、拔針、紗布按壓，消毒、貼敷料，測(cè)量生命體征，囑咐病人“去枕平臥 46 小時(shí)”，記錄，整理物品離開(kāi)，加強(qiáng)巡視。顱壓低（70mm 水柱）時(shí)，可注入 510ml 生理鹽水。囑咐病人：除了去枕平臥以外，術(shù)后可能引起暫時(shí)性神經(jīng)根痛，一般不需處理，可以多飲水以防低顱壓頭痛。腰穿操作記錄示例患者左側(cè)臥位，彎腰抱膝位，取兩側(cè)髂嵴連線與脊柱交界處（約第 3－4 腰椎間隙）為穿刺點(diǎn)，常規(guī)皮膚消毒，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，2％利多卡因 2 ml 局麻后，穿刺針垂直進(jìn)針，進(jìn)針 后有突破感，拔出穿刺針針芯，見(jiàn)清亮腦脊液流出，測(cè)壓力為 mmH2O，壓腹試驗(yàn)陰性，壓頸試驗(yàn)陰性，留取適量腦脊液送檢常規(guī)、生化、抗酸染色、墨汁染色等檢查，術(shù)畢插入針芯拔出穿刺針，加壓紗布覆蓋。囑患者去枕平臥 6 小時(shí)。穿刺順利，術(shù)中術(shù)后患者無(wú)明顯不適。13醫(yī)學(xué)生基本臨床技能培訓(xùn)寶典二、 知識(shí)點(diǎn)及注意事項(xiàng)1. 腦脊液由腦室中的脈絡(luò)叢產(chǎn)生，與血漿和淋巴液的性質(zhì)相似，略帶粘性。正常成年人的腦脊液約 110200ml，其比重為 1，呈弱堿性，不含紅細(xì)胞，但每立方毫米中約含在 5 個(gè)淋巴細(xì)胞。正常腦脊液具有一定的化學(xué)成分和壓力，對(duì)維持顱壓的相對(duì)穩(wěn)定有重要作用，還有營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)輸、保護(hù)等作用。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，腦脊液產(chǎn)生的速率為 ，日分泌量在400500ml，即人體腦脊液每天可更新 34 次。腦室內(nèi)的脈絡(luò)叢組織是產(chǎn)生腦脊液的主要結(jié)構(gòu)。在急性或慢性炎癥、腦水腫和脈絡(luò)叢乳頭瘤時(shí)，腦脊液分泌明顯增多，可達(dá) 50006000ml/d。如果腦脊液產(chǎn)生過(guò)多，或循環(huán)通路受阻，均可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。腦脊液經(jīng)腦室系統(tǒng)最后經(jīng)矢狀竇旁的蛛網(wǎng)膜顆粒將腦脊液回滲到上矢狀竇，使腦脊液回流至靜脈系統(tǒng)。腦脊液的回流（或吸收）主要取決于顱內(nèi)靜脈壓和腦脊液的壓力差以及血腦屏障間的有效膠體滲透壓。腦和脊髓的血管、神經(jīng)周圍間隙和室管膜也參與腦脊液的吸收。2.3.4.5.6.7.如果患者顱內(nèi)壓很高又必須進(jìn)行腰穿時(shí)應(yīng) 250ml 甘露醇靜滴降顱壓后再行腰穿。穿刺測(cè)壓時(shí)發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)壓高，應(yīng)立即靜滴甘露醇降顱壓。穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，立即停止操作，并作相應(yīng)處理。鞘內(nèi)注射藥物時(shí)要反復(fù)抽吸稀釋后注射，不可以一次注入。腰穿的并發(fā)癥包括：腰穿后頭痛、出血、感染、神經(jīng)根損傷、腦疝。腰穿后頭痛是因顱壓減低，牽拉三叉神經(jīng)感覺(jué)支支配的腦膜及血管組織所致，多于穿刺后 24小時(shí)出現(xiàn)，可持續(xù) 58 天，頭痛以前額和后枕部為著，跳痛或脹痛多見(jiàn)，咳嗽噴嚏時(shí)加重，可伴頸后和后背痛、惡心、嘔吐、耳鳴，平臥位頭痛可減輕。應(yīng)鼓勵(lì)患者大量飲水，必要時(shí)靜脈輸入生理鹽水。8. 腰穿損傷的鑒別：當(dāng)腰穿發(fā)現(xiàn)腦脊液有血時(shí)，應(yīng)鑒別是損傷所致還是非損傷性出血。其方法有：①損傷性出血多有穿刺不順利；②自行凝固者為損傷性出血，而非損傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。由于腦脊液搏動(dòng)有去血中纖維素的作用和大量腦脊液稀釋的緣故，通常不自凝；③三管法：用 3 個(gè)試管取腦脊液，若三管顏色由深變淺或轉(zhuǎn)為無(wú)色為損傷性出血，而三管顏色均勻一致則為非損傷性出血；④離心試驗(yàn)：將血性腦脊液離心后，其上層若無(wú)色透明、紅細(xì)胞形態(tài)正常為損傷性出血，而非損傷性出血者紅細(xì)胞皺縮；⑤血性腦脊液經(jīng)離心沉降后，其上清液溶血試驗(yàn)陰性者為損傷性出血，陽(yáng)性者為非損傷性出血(因出血后 2 小時(shí)紅細(xì)胞即溶解，放出氧合血紅蛋白)；⑥腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)鑒別：損傷性血性腦脊液中紅細(xì)胞比例與周圍血相稱，紅細(xì)胞比白細(xì)胞約 700:1。14醫(yī)學(xué)生基本臨床技能培訓(xùn)寶典吸氧一、 操作要點(diǎn)步驟備注適應(yīng)證：呼吸系統(tǒng)障礙（肺泡通氣不足，通氣血流比例失調(diào)，右至左的分流增多，彌散功能障礙），循環(huán)障礙（心肺功能不全，血容量不足，休克等造成微循環(huán)障礙），氧運(yùn)載困難（嚴(yán)重貧血，CO 中毒），組織細(xì)胞不能利用氧（氰化物中毒），氧耗增加，大氣缺氧。吸氧（罐式）“核對(duì)患者信息”“明確適應(yīng)證”洗手，準(zhǔn)備物品，檢查氧氣鋼瓶，詢問(wèn)鼻病史，選擇和清潔鼻腔，撕膠布，提醒病人后開(kāi)閥沖氧氣瓶，將調(diào)節(jié)閥關(guān)閉連接至鋼瓶，用紗布連接通氣管，裝生理鹽水 1/31/2 入濕化瓶，連接濕化瓶，連接鼻導(dǎo)管，開(kāi)鋼瓶閥門(mén)，開(kāi)調(diào)節(jié)閥，調(diào)節(jié)流量，試水通氣，插入鼻前庭，鼻翼、臉頰、肩部固定，擦拭面部，囑咐病人，記錄，整理物品離開(kāi)。停氧（罐式）“核對(duì)患者信息”“明確適應(yīng)證”洗手，準(zhǔn)備物品，準(zhǔn)備物品：氧氣罐、扳手、調(diào)節(jié)閥、導(dǎo)氣管、濕化瓶、紗布、小碗生理鹽水、棉簽、鼻導(dǎo)管、別針、膠布、觀察卡。氧氣壓強(qiáng)小于 時(shí)不能使用。調(diào)節(jié)閥讀數(shù)，球形游標(biāo)讀中間，柱形游標(biāo)讀上緣。單鼻導(dǎo)管塞入長(zhǎng)度等于外耳道至鼻尖長(zhǎng)度的 2/3。囑咐患者不可自行調(diào)節(jié)吸氧濃度。準(zhǔn)備物品：扳手、紗布。取下別針膠布，用紗布取下鼻導(dǎo)管，擦拭鼻孔，包裹鼻導(dǎo)管口，盤(pán)起鼻導(dǎo)管，關(guān)閉調(diào)節(jié)閥，關(guān)閉鋼瓶閥，再打開(kāi)調(diào)節(jié)閥，排盡余氣，關(guān)閉調(diào)節(jié)閥，取下鼻導(dǎo)管，取下濕化瓶，紗布取下導(dǎo)氣管，卸下調(diào)節(jié)閥，囑咐病人，記錄，整理物品離開(kāi)。吸氧（壁式）“核對(duì)患者信息”“明確適應(yīng)證”15醫(yī)學(xué)生基本臨床技能培訓(xùn)寶典洗手，準(zhǔn)備物品，準(zhǔn)備物品：調(diào)節(jié)閥、導(dǎo)氣管、濕化瓶、紗布、小碗生理鹽水、棉簽、鼻導(dǎo)管、別針、膠布、觀察卡。詢問(wèn)鼻病史，選擇和清潔鼻腔，撕膠布，關(guān)閉調(diào)節(jié)閥，插入氧氣插口中，開(kāi)氣沖閥，關(guān)閉調(diào)節(jié)閥，用紗布連接通氣管，裝生理鹽水 1/31/2 入濕化瓶，連接濕化瓶，連接鼻導(dǎo)管，開(kāi)調(diào)節(jié)閥，調(diào)節(jié)流量，試水通氣，插入鼻前庭，鼻翼、臉頰、肩部固定，擦拭面部，囑咐病人，記錄，整理物品離開(kāi)。停氧（壁式）“核對(duì)患者信息”“明確適應(yīng)證”洗手，準(zhǔn)備物品，調(diào)節(jié)閥讀數(shù)，球形游標(biāo)讀中間，柱形游標(biāo)讀上緣。囑咐患者不可自行調(diào)節(jié)吸氧濃度。準(zhǔn)備物品：紗布取下別針膠布，用紗布取下鼻導(dǎo)管，擦拭鼻孔，包裹鼻導(dǎo)管口，盤(pán)起鼻導(dǎo)管，關(guān)閉調(diào)節(jié)閥，取下鼻導(dǎo)管，取下濕化瓶，紗布取下導(dǎo)氣管，卸下調(diào)節(jié)閥，囑咐病人，記錄，整理物品離開(kāi)。吸氧和氧氣鋼瓶存放時(shí)應(yīng)注意防火、防震、防油、防熱。二、 知識(shí)點(diǎn)及注意事項(xiàng)1. 鼻導(dǎo)管吸氧大致只能使氧濃度達(dá)到約 45%左右，要想再高的吸入氧濃度則要面罩吸氧。2. 鼻導(dǎo)管吸氧的缺點(diǎn)：吸氧流量在 5L/min 以上時(shí)，對(duì)局部有刺激作用，7L/min 以上患者不能耐受。3. 單純?nèi)毖鯐r(shí)，應(yīng)吸入較高濃度（35%—50%）或高濃度氧（50%）；缺氧伴 CO2 潴留時(shí)，應(yīng)持續(xù)低濃度吸氧（35%）。4. 鼻導(dǎo)管給氧濃度輕度缺氧（氧分壓 8060mmHg）1～2L/min（25%29%）中度缺氧（氧分壓 6040mmHg）2～4L/min（29%37%）重度缺氧（氧分壓低于 40mmHg）4～6L/min（37%45%）5. 鼻導(dǎo)管氧濃度和氧流量的換算公式吸氧濃度％=21+4氧流量（L/min）6. 吸氧過(guò)程中，須調(diào)節(jié)氧氣流量時(shí)，應(yīng)當(dāng)先將患者鼻導(dǎo)管取下，調(diào)好氧流量后再重新插入。16醫(yī)學(xué)生基本臨床技能培訓(xùn)寶典動(dòng)脈穿刺一、 操作要點(diǎn)步驟“核對(duì)患者信息”“明確適應(yīng)證”“排除禁忌證”備注動(dòng)脈穿刺的適應(yīng)證：嚴(yán)重休克需急救的病人，經(jīng)靜脈快速輸血后情況未改善，須經(jīng)動(dòng)脈提高冠狀動(dòng)脈灌注量及有效血容量；麻醉或手術(shù)期及危重病人持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓；施行特殊檢查或治療，如血?dú)夥治?，選擇性血管造影和治療，心導(dǎo)管置入，血液透析等。動(dòng)脈穿刺的禁忌證：既往有該部位的手術(shù)史（如靜脈切開(kāi)或股動(dòng)脈手術(shù)）；穿刺部位的皮膚感染或其他皮膚的損傷（如燒傷）；側(cè)支循環(huán)減少；嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化；嚴(yán)重的肢體損傷；雷諾綜合癥；血栓閉塞性脈管炎?！皣诨颊咦龊貌僮髑皽?zhǔn)備”洗手，口罩，帽子，準(zhǔn)備物品，觸脈搏，Allen 試驗(yàn)，準(zhǔn)備物品：2ml 注射器 1 副、肝素鈉 1 支（可用 4%的枸櫞酸鈉生理鹽水替代）、橡皮塞子 1 只、化驗(yàn)標(biāo)簽、無(wú)菌手套、消毒物品、無(wú)菌洞巾、紗布?jí)|、干棉簽。同時(shí)檢查各物品的消毒狀態(tài)及有效日期（包括總有效期和開(kāi)封后有效期）。若不是專門(mén)的采動(dòng)脈血?dú)忉樛玻瑧?yīng)自己用 1ml 肝素將針筒肝素化。肝素化的方法：準(zhǔn)備注射器抽取 1ml 左右肝素，旋轉(zhuǎn)針筒，使肝素能均勻到達(dá)針筒內(nèi)的各部分和針頭。握住針筒，針頭向上，保持垂直位，排出多余的肝素和氣泡，不用預(yù)留空隙。通常選用左手。抬高患者的手和前臂約幾秒鐘，讓患者握拳，用操作者的拇指（或食指與中指），同時(shí)提供橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈的按壓。讓患者手掌向上，腕關(guān)節(jié)下墊折疊毛巾。在按壓動(dòng)脈的同時(shí)讓患者松開(kāi)拳頭及手，注意手掌部發(fā)白情況的出現(xiàn)。放松尺動(dòng)脈按壓并保持橈動(dòng)脈的按壓。密切觀察手或掌部是否立即恢復(fù)紅色。若是，表示尺動(dòng)脈通暢，整只手應(yīng)在 510 秒內(nèi)恢復(fù)原來(lái)的膚色，為陽(yáng)性。如果手的皮膚顏色仍處于發(fā)白狀態(tài)，持續(xù)超過(guò) 1015 秒，應(yīng)避免選用該側(cè)橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺。腕下墊紗布卷，背伸位，消毒、打開(kāi)無(wú)菌包，將針筒開(kāi)封置入，戴無(wú)菌手套、鋪洞巾，左手觸脈搏最明顯處，右手進(jìn)針，見(jiàn)鮮紅色血液流入針筒，收集 1ml，左手食指和中指分別觸及明顯脈搏，預(yù)留兩指尖之間為穿刺點(diǎn)。握筆式進(jìn)針，穿刺針不可碰觸手套，于左手食指和中指間離食指 進(jìn)針，多采用 3045 度進(jìn)針，穿刺不成功時(shí)也可試用垂直進(jìn)針。若是專門(mén)的動(dòng)脈血?dú)忉樛?，穿刺前不?yīng)改變其預(yù)留的間隙。收集量不夠時(shí)，可追加抽吸。動(dòng)脈血顏色較靜脈鮮紅，動(dòng)脈壓力較高，可能會(huì)推擠針筒活塞。左手準(zhǔn)備棉簽，右手拔出針頭， 應(yīng)先拿干棉簽（而非消毒棉簽）后拔針，邊拔針邊按壓。左手消毒棉簽按壓穿刺點(diǎn)，請(qǐng)他人按壓至少 5 分鐘，針筒直立，排盡氣泡，橡皮塞不要用手拿橡皮塞封針尖，以防被扎傷。封針尖，揉搓針筒混合肝素和血液，貼標(biāo)簽，注明血紅蛋白、體溫、吸氧濃度，盡量低溫運(yùn)輸送檢，17醫(yī)學(xué)生基本臨床技能培訓(xùn)寶典穿刺點(diǎn)壓迫 5 分鐘后貼敷貼，囑咐病人，整理物品離開(kāi)，囑咐病人：囑不要揉搓穿刺部位，告知患者動(dòng)脈穿刺后如果出現(xiàn)出血、疼痛、麻木或刺痛時(shí)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。繼續(xù)觀察。二、 知識(shí)點(diǎn)及注意事項(xiàng)1. 橈動(dòng)脈經(jīng)肱橈肌與旋前圓肌之間，繼而在肱橈肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間下行，繞橈骨莖突至手背，穿第 1 掌骨間隙到手掌，與尺動(dòng)脈掌深支吻合構(gòu)成掌深弓。橈動(dòng)脈下段僅被皮膚和筋膜遮蓋，是臨床觸摸脈搏和動(dòng)脈穿刺的部位。2. 特殊患者的穿刺技巧對(duì)于年老，血管脆性較大的患者穿刺時(shí)應(yīng)注意進(jìn)針角度不宜過(guò)大，用力不宜過(guò)猛應(yīng)先進(jìn)皮膚再小心緩慢進(jìn)血管，防止用力過(guò)猛或進(jìn)針角度太大刺破血管引起血腫影響穿刺。對(duì)于全身水腫明顯患者，應(yīng)評(píng)估血管后，用拇指按壓擬穿刺處皮膚，驅(qū)散皮下多余水分，快速進(jìn)針，應(yīng)注意進(jìn)針角度宜由淺入深，操作要快要準(zhǔn)，以免操作時(shí)間太長(zhǎng)皮下水分重新聚集影響穿刺。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間未進(jìn)食的患者，血容量不足時(shí)，應(yīng)先評(píng)估患者，補(bǔ)充血容量后穿刺。長(zhǎng)期定點(diǎn)穿刺血管纖維化的患者應(yīng)告之患者在透析結(jié)束后 24 h 對(duì)穿刺部位進(jìn)行濕熱敷，在穿刺時(shí)盡量避免定點(diǎn)重復(fù)穿刺，注意保護(hù)血管。橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈穿刺部位暴露不佳時(shí)可在穿刺前將患者置于舒適體位，在搏動(dòng)最明顯處下方加以厚度適宜軟枕，使血管充分暴露，固定拉直血管可提高穿刺成功率。對(duì)于消瘦血管不固定的患者在穿刺前請(qǐng)助手幫忙固定穿刺側(cè)肢體，操作者左手中指在穿刺部位固定血管食指在穿刺點(diǎn)下方固定，小角度進(jìn)針，用力不宜太大防止刺破血管。對(duì)于躁動(dòng)不安的患者應(yīng)酌情使用約束帶，請(qǐng)助手幫忙，穿刺成功后應(yīng)立即固定針頭不能松手，防止針頭脫出，導(dǎo)致穿刺失敗。天氣太冷室溫不高時(shí)，患者血管收縮搏動(dòng)不明顯可在穿刺前用 50℃左右溫水毛巾濕敷 5min～15 min，或用裝有 50℃～60℃熱水的熱水袋熱敷 5 min～15 min，使局部血管擴(kuò)張后再行穿刺。注意防止?fàn)C傷。18醫(yī)學(xué)生基本臨床技能培訓(xùn)寶典靜脈穿刺一、 操作要點(diǎn)步驟“核對(duì)患者信息”“明確適應(yīng)證”“排除禁忌證”備注適應(yīng)證：靜脈給藥、水化、輸血及成分輸血、手術(shù)中監(jiān)護(hù)及其他。禁忌證：局部感染、靜脈炎、血管硬化、先前靜脈操作導(dǎo)致的水中瘀青、燒傷、軟組織損傷、遠(yuǎn)端動(dòng)靜脈瘺、遠(yuǎn)端外科手術(shù)、其他（脫水、休克、化療、靜脈藥物成癮應(yīng)中心靜脈），躁動(dòng)不能合作的病人也相對(duì)禁忌，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜劑后進(jìn)行。洗手，口罩，帽子，準(zhǔn)備物品，戴手套，準(zhǔn)備物品：手套、止血帶、消毒用品、紗布、合適的穿刺針（1424D，號(hào)數(shù)越小越細(xì)，常用 20D 或以上）、注射器、注射卡、治療巾、污物盒。同時(shí)檢查各物品的消毒狀態(tài)及有效日期（包括總有效期和開(kāi)封后有效期）。體位舒適，手臂下墊治療巾，扎止血帶，選擇靜脈，松止血帶，扎止血帶應(yīng)在穿刺點(diǎn)上方 810cm，靜脈選擇：圓、充血良好、較為固定、彈性佳；保證止血帶扎緊的時(shí)間小于 2min。檢查并打開(kāi)留置針、薄膜貼、肝素帽，扎止血帶，囑握拳，消毒 3 遍， 消毒：消毒范圍 68cm。待上一次消毒干后再次消毒。再次核對(duì)，若是靜脈抽血，多選擇肘正中靜脈，進(jìn)針時(shí)保持負(fù)壓，1530 度進(jìn)針。