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人的失誤與不安全行為-資料下載頁(yè)

2025-12-31 00:24本頁(yè)面
  

【正文】 步速為 1. 0m,會(huì)議室門處群集流動(dòng)系數(shù)取 N= 1. 5/ ,自散會(huì)時(shí)刻起會(huì)議室內(nèi)人員全部走出會(huì)議室的時(shí)間為: 1)樓梯口處群集流動(dòng)情況 首先計(jì)算自初始時(shí)刻起到 t時(shí)刻止到達(dá)樓梯口處的群集人 數(shù)。自會(huì)議室第一個(gè)門流出到達(dá)樓梯 n處的集結(jié)群集人數(shù)為: 自會(huì)議室第二個(gè)門到達(dá)樓梯口處的集結(jié)群集人數(shù)為: 然后計(jì)算出現(xiàn)定常流后單位時(shí)間通過(guò)樓梯的人數(shù)。取通過(guò)樓梯 的群集流動(dòng)系數(shù)為 N39。= 1. 3/ ,則定常流出現(xiàn)在第二個(gè)門流 出的人達(dá)到時(shí)。此后單位時(shí)間通過(guò)樓梯的人數(shù)為 于是,樓梯口處群集流動(dòng)情況如表 2— 7所示。 顯然,樓梯口處不會(huì)出現(xiàn)成拱現(xiàn)象。 2)樓門處群集流動(dòng)情況 根據(jù)經(jīng)驗(yàn),下樓時(shí)平均每秒垂直下降 0. 25m,在樓梯折返處花 費(fèi)的時(shí)間為樓梯寬度 B39。(m)的 1. 5倍 (s)。于是,從樓梯上口步行 到樓門口的時(shí)間為 現(xiàn)代化工業(yè)企業(yè)基本特征 現(xiàn)代化工業(yè)企業(yè)體現(xiàn)出以下基本特征 ,這些特征對(duì)系統(tǒng)中人員行為模式產(chǎn)生了極大的影響。 (1) 生產(chǎn)控制自動(dòng)化。操作人員的工作由過(guò)去以 “ 操作 ” 為主變?yōu)楸O(jiān)視 —決策 —控制。由于生產(chǎn)流程連續(xù)化、過(guò)程高速化特征進(jìn)一步增強(qiáng) ,人因失誤發(fā)生的可能性 ,尤其是后果和影響變得更大了。 (2) 系統(tǒng)更加復(fù)雜和危險(xiǎn)。大量地使用計(jì)算機(jī)使得系統(tǒng)內(nèi)人與機(jī)、各子系統(tǒng)間相互作用更加復(fù)雜 ,耦合更加緊密 ,同時(shí)使得大量的潛在危險(xiǎn)集中在較少幾人身上 (如中央控制室人員 ) 。 (3) 系統(tǒng)具有更多的防御裝置。為了防止技術(shù)失效和人為 失誤對(duì)系統(tǒng)運(yùn)行安全的威脅 ,普遍采用了多重、多樣的安 全裝置。硬件系統(tǒng)的安全性進(jìn)一步提高。但另一方面 ,對(duì)這 些安全裝置的依賴性又降低了操作人員對(duì)系統(tǒng)危險(xiǎn)性的警 覺(jué)性 ,使人因失誤在系統(tǒng)安全性中的影響更大。 (4) 系統(tǒng)更加不透明。系統(tǒng)的高度復(fù)雜性、耦合性和大量 防御裝置增加了系統(tǒng)內(nèi)部行為的模糊性 ,管理人員、維護(hù) 人員、操作人員經(jīng)常不知道系統(tǒng)內(nèi)正在發(fā)生什么 ,也不理解 系統(tǒng)可以做什么 ,對(duì)相關(guān)人員的知識(shí)和技能要求進(jìn)一步提 高。 儀表監(jiān)控人員行為模型 高度自動(dòng)化企業(yè) (復(fù)雜人 機(jī)系統(tǒng) ) 操作人員在長(zhǎng)期訓(xùn)練及現(xiàn)場(chǎng)體驗(yàn)所獲得的知識(shí)、技能和操作規(guī)程的基礎(chǔ)上 ,通過(guò)控制臺(tái)把握系統(tǒng)工作狀況 ,進(jìn)行相應(yīng)的控制操作。這種復(fù)雜的人機(jī)系統(tǒng)的運(yùn)行過(guò)程為 :通過(guò)儀表、視聽(tīng)顯示裝置將系統(tǒng)的運(yùn)行狀態(tài)信息傳送給操作人員 ,操作人員通過(guò)認(rèn)知處理后 ,作出控制操作 ,其特征是 “ 監(jiān)視確認(rèn)控制 ” 。操作人員的基本認(rèn)知行為模型如圖 2 所示。它將人員的行為分為以下 3 個(gè)類型 圖 2 人機(jī)系統(tǒng)運(yùn)行人員基本認(rèn)知行為模型 (1) 技能型行為 (skill) :是指在信息輸入與人的反應(yīng)間存 在非常密切的耦合關(guān)系 ,主要表征為它幾乎不需要人對(duì)所獲取的信息進(jìn)行解釋即可下意識(shí)地給予反應(yīng)操作。 (2) 規(guī)則型行為 ( rule) :人員行為基于規(guī)程或程序的指 導(dǎo) ,處理結(jié)果直接受到其對(duì)規(guī)程 / 程序的理解或掌握程度。 (3) 知識(shí)型行為 (knowledge) :事件狀況超出了規(guī)程 / 程序 的覆蓋范圍 ,操作人員需根據(jù)自己的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)分析診斷和制定行動(dòng)方案。 ? 1986年 4月 26日,世界上最嚴(yán)重的核事故在蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站發(fā)生。烏克蘭基輔市以北 130公里的切爾諾貝利核電站的災(zāi)難性大火造成的放射性物質(zhì)泄漏,污染了歐洲的大部分地區(qū),國(guó)際社會(huì)廣泛批評(píng)了蘇聯(lián)對(duì)核事故消息的封鎖和應(yīng)急反應(yīng)的遲緩。在瑞典境內(nèi)發(fā)現(xiàn)放射物質(zhì)含量過(guò)高后,該事故才被曝光于天下。 ?切爾諾貝利核電站是前蘇聯(lián)最大的核電站,共有 4臺(tái)機(jī)組。4月,在按計(jì)劃對(duì)第 4機(jī)組進(jìn)行停機(jī)檢查時(shí),由于電站人員多次違反操作規(guī)程,導(dǎo)致反應(yīng)堆能量增加。 26日凌晨,反應(yīng)堆熔化燃燒,引起爆炸,沖破保護(hù)殼,廠房起火,放射性物質(zhì)源源泄出。用水和化學(xué)劑滅火,瞬間即被蒸發(fā),消防員的靴子陷沒(méi)在熔化的瀝青中。 3號(hào)機(jī)組暫停運(yùn)轉(zhuǎn),電站周圍 30公里宣布為危險(xiǎn)區(qū),撤走居民。事故發(fā)生時(shí)當(dāng)場(chǎng)死 2人,遭輻射受傷 204人。 5月 8日,反應(yīng)堆停止燃燒,溫度仍達(dá) 300℃ ;當(dāng)?shù)剌椛鋸?qiáng)度最高為每小時(shí) 15毫倫琴,基輔市為 ,而正常值允許量是 。瑞典檢測(cè)到放射性塵埃,超過(guò)正常數(shù)的 100倍。西方各國(guó)趕忙從基輔地區(qū)撤出各自的僑民和游客,拒絕接受白俄羅斯和烏克蘭的進(jìn)口食品。原蘇聯(lián)官方 4個(gè)月后公布,共死亡 31人,主要是搶險(xiǎn)人員,其中包括一名少將;得放射病的 203人;從危險(xiǎn)區(qū)撤出 。 1992年烏克蘭官方公布,已有 7000多人死亡于本事故的核污染。 ? 災(zāi)后兩年之中, 26萬(wàn)人參加了事故處理,為 4號(hào)核反應(yīng)堆澆了一層層混凝土,當(dāng)成“棺材”埋葬起來(lái)。清洗了 2100萬(wàn)平方米“臟土”,為核電站職工另建了斯拉烏捷奇新城,為撤離的居民另建 。這一切,包括發(fā)電減少的損失,共達(dá) 80億盧布 (約合 120億美元 )。烏克蘭政府已作出永遠(yuǎn)關(guān)閉該電站的決定。 白俄羅斯共和國(guó)損失了 20%的農(nóng)業(yè)用地, 220萬(wàn)人居住的土地遭到污染,成百個(gè)村鎮(zhèn)人去屋空。烏克蘭被遺棄的禁區(qū)成了盜賊的樂(lè)園和野馬的天堂,所有珍貴物品均被盜走,也因此將污染擴(kuò)散到區(qū)外??拷穗娬?7公里內(nèi)的松樹(shù)、云杉凋萎, 1000公頃森林逐漸死亡。 30公里以外的“安全區(qū)”也不安全,癌癥患者、兒童甲狀腺患者和畸型家畜急劇增加;即使 80公里外的集體農(nóng)莊, 20%的小豬生下來(lái)也發(fā)現(xiàn)眼睛不正常。上述怪癥都被稱為“切爾諾貝利綜合癥”。 ? 土地、水源被嚴(yán)重污染,成千上萬(wàn)的人被迫離開(kāi)家園。切爾諾貝利成了荒涼的不毛之地。 10年后,放射性仍在繼續(xù)危脅著白俄羅斯、烏克蘭和俄羅斯約 800萬(wàn)人的生命和健康。專家們說(shuō),切爾諾貝利事故的后果將延續(xù)一百年。
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