【正文】 口減壓腓腸肌外側(cè)頭。 ? 脛后深層間室切開(kāi)減壓比較困難和危險(xiǎn)，特別是顯露近端間室切開(kāi)時(shí)，最為常見(jiàn)的并發(fā)癥是深靜脈出血。 ? 在小腿下 1/3處找到深筋膜，此處后深室移行為淺層間室，遠(yuǎn)端為比目魚(yú)腱弓。 ? 當(dāng)分離近端筋膜時(shí)，分離比目魚(yú)腱弓和游離筋膜上全部軟組織比較困難。 ? 探查分離并保護(hù)好隱神經(jīng)后，切開(kāi)趾長(zhǎng)屈肌近端切開(kāi)筋膜。 ? 深層分離顯露和切開(kāi)脛后肌群亞間室筋膜比較困難和危險(xiǎn)，因此存在爭(zhēng)議。 ? 關(guān)閉傷口前，徹底止血。 Alternative Techniques ? Leversedge et al. (2022)提出經(jīng)關(guān)節(jié)鏡筋膜切開(kāi)術(shù)可縮小手術(shù)切口、 減小術(shù)后疤痕形成，并能減小復(fù)發(fā)可能性。 早期曾有類(lèi)似報(bào)道，但這項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用之前需要進(jìn)行大量實(shí)踐。 ? 翻修術(shù)，可行筋膜切開(kāi)術(shù) +部分筋膜切除術(shù)，切除纖維增生疤痕、探查、腓淺神經(jīng)減壓、甾體類(lèi)抗炎藥溶液深層組織沖洗，然后用小號(hào)不可吸收線縫合。 術(shù)后治療 ? 單側(cè)肢體癥狀患者術(shù)后無(wú)負(fù)重 1周，以控制腫脹。 ? 雙側(cè)肢體病變患者，術(shù)后第一周可拄拐杖進(jìn)行行走鍛煉，在第 2周根據(jù)恢復(fù)情況逐步去除拐杖。 術(shù)后 34天內(nèi)佩帶彈力護(hù)具。 ? 囑患者術(shù)后即行膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練， 1014天后拆線，并開(kāi)始行牽張訓(xùn)練和等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。 ? 術(shù)后 2周可 行固定式騎自行車(chē)訓(xùn)練。 ? 一般來(lái)說(shuō)，單純行脛前間室筋膜切開(kāi)術(shù)患者恢復(fù)最快，通常術(shù)后 68周即可重新開(kāi)始跑步運(yùn)動(dòng)。 ? 行脛后深層間室筋膜切開(kāi)術(shù)的患者恢復(fù)跑步運(yùn)動(dòng)前至少休息 12周。 結(jié)果 一般來(lái)說(shuō)，脛前 ECS 患者經(jīng)筋膜切開(kāi)術(shù)后成功率比較高。因?yàn)槭聦?shí)上對(duì)脛后肌群亞間室進(jìn)行徹底減壓是不可能的，除非大范圍的分離，但會(huì)引起復(fù)雜并發(fā)癥，因此脛后深層 ECS患者手術(shù)成功率不高。一項(xiàng)研究顯示前側(cè)筋膜間室切開(kāi)術(shù)手術(shù)成功率為 90%－ 95%，而后側(cè)深層筋膜間室切開(kāi)術(shù)手術(shù)成功率為 70%80％。 最常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥是神經(jīng)血管損傷。前側(cè)筋膜 間室切開(kāi)術(shù)經(jīng)常損傷的是腓淺神經(jīng)，而脛后深層存在豐富的血管網(wǎng)，后側(cè)筋膜間室切開(kāi)術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥是動(dòng)、靜脈出血。脛后大血管走行于后側(cè)深層筋膜間室內(nèi)，術(shù)中顯著出血和術(shù)后明顯腫脹可引起廣泛性纖維化，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。筋膜切開(kāi)部位的疤痕纖維組織明顯增生、增厚可引起間室壓力增加和腓淺神經(jīng)卡壓，最終導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。病情復(fù)發(fā)和手術(shù)療效差常發(fā)生在女性患者身上。 目前研究顯示，有明顯腓淺神經(jīng)卡壓癥狀的患者療效比較好。在一系列翻修手術(shù)中，只有 50%的無(wú)神經(jīng)卡壓癥狀患者最終獲得比較好的療效。要正確區(qū)別手術(shù)失敗和病情復(fù)發(fā)，手術(shù)失敗指術(shù)后患 者癥狀沒(méi)有得到任何改善，而病情復(fù)發(fā)指最初手術(shù)療效好，但因?yàn)榘毯劾w維組織增生和神經(jīng)卡壓，病情逐漸惡化。 腘動(dòng)脈壓迫綜合征 腘動(dòng)脈壓迫綜合征（ PAES）可以由周?chē)∪饣蚶w維組織先天性發(fā)育異常所致，一般是腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和腘肌先天性發(fā)育異常，也可以是功能性 PAES，而無(wú)解剖畸形。而功能性 PAES可能與運(yùn)動(dòng)員反復(fù)過(guò)度使用導(dǎo)致腓腸肌內(nèi)側(cè)頭增生肥大有關(guān)?；颊叱１憩F(xiàn)為小腿跛行，但很少出現(xiàn)肢體有受到生命威脅情況。保守治療往往效果不佳，常需要進(jìn)行手術(shù)治療。 發(fā)病機(jī)理 病因和流行病學(xué) 腘動(dòng)脈壓迫綜合征（ PAES）這一概念由一名醫(yī)學(xué) 生于 1879年在描述壞疽性截肢中的腘動(dòng)脈解剖變異中首次用到這一名詞。然而當(dāng)時(shí)人們沒(méi)有認(rèn)識(shí)到腘窩正常解剖的明顯變異與腘動(dòng)脈的病理改變有關(guān)，因此直到一個(gè)世紀(jì)后，腘動(dòng)脈壓迫綜合征這一術(shù)語(yǔ)才由 Love和 Whelan首次提出。 PAES病因不僅與腘動(dòng)脈的變異有關(guān)，而且與腓腸肌的肥大有關(guān)。兩種因素共同作用導(dǎo)致腘動(dòng)脈的壓迫，并最終出現(xiàn)一系列癥狀。反復(fù)的足背屈或跖曲動(dòng)作導(dǎo)致腘動(dòng)脈間斷性閉塞，從而使血管內(nèi)膜受損，導(dǎo)致動(dòng)脈退行性改變。 最廣為接受的分類(lèi)方法依據(jù)腘動(dòng)脈與其周?chē)Y(jié)構(gòu)的異常位置關(guān)系，將本病分為五種類(lèi)型及一種附加類(lèi)型： I型壓迫是最為常見(jiàn)的，研究顯示此型約占全部患者的 57％，超過(guò) 1/3患者引起腘動(dòng)脈壓迫原因包括腘靜脈。 VI型為“功能性”，常發(fā)生在運(yùn)動(dòng)員群體，在跑步和跳躍運(yùn)動(dòng)中反復(fù)性對(duì)抗性足背屈或跖曲動(dòng)作，常引起腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肥大。 腸肌是引起踝關(guān)節(jié)跖曲的主要肌，在行走、跑步和跳躍運(yùn)動(dòng)中提供前沖步態(tài)。從事籃球、足球、網(wǎng)球和越野長(zhǎng)跑的運(yùn)動(dòng)員因經(jīng)常過(guò)度使用腓腸肌，從而是易發(fā)人群。與此類(lèi)似的是，拉車(chē)夫亦經(jīng)常反復(fù)性使用小腿腓腸肌，因此，從事上述職業(yè)的人員出現(xiàn)小腿跛行時(shí)，都應(yīng)考慮 PAES。功能性壓迫的發(fā)生與比目魚(yú)肌、跖肌和半膜肌有關(guān)。 PAES在人群中實(shí)際發(fā)病率尚不清楚，但一般認(rèn)為普通人群中發(fā)病率在 0。 17％－ 3。 5％之間。本病以男性多見(jiàn)，年齡一般在 20－ 40歲，男性多見(jiàn)， Hamming和 Vink[2]認(rèn)為本病在 30歲以下跛行患者中發(fā)病率為 40％左右。患者中雙側(cè)病變占 76％以上，因此，當(dāng)只有一側(cè)有癥狀時(shí)，一般認(rèn)為對(duì)側(cè)肢體癥狀被部分屏蔽。 病理生理學(xué) PAES患者的腘動(dòng)脈壁發(fā)生的病理改變可分為 3期：Ⅰ期：動(dòng)脈外膜增厚和纖維化，常伴有外膜新生血管的形成。Ⅱ期：隨病情進(jìn)展，外彈力層出現(xiàn)碎裂，內(nèi)層平滑肌被膠原纖維取代，新生血管長(zhǎng)人內(nèi)膜，動(dòng)脈壁 的纖維化致使動(dòng)脈易發(fā)生瘤樣變。Ⅲ期：動(dòng)脈的退行性變使內(nèi)膜完全被破壞，代之以纖維組織，隨后內(nèi)彈力層也被纖維組織取代，此時(shí)病變的腘動(dòng)脈易發(fā)生血栓形成。 由于小腿過(guò)度使用導(dǎo)致的血管反復(fù)性損傷，功能上和結(jié)構(gòu)上的改變，出現(xiàn)典型的 PAES癥狀，血管內(nèi)膜損傷，并最終導(dǎo)致繼法性血生命威脅性栓形成、動(dòng)脈瘤形成和急性肢體局部缺血。因此，臨床上年輕患者出現(xiàn)小腿跛行時(shí)應(yīng)高度懷疑 PAES。 診斷（ Algorithm 31－ 1） 查體與病史 ? PAES癥狀涉及范圍廣泛 ? 典型表現(xiàn)是運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)酸痛，但休息后癥狀消失，還可出現(xiàn)小腿迅速無(wú)力、腓 腸肌痙攣、感覺(jué)異常、腫脹、 branching或足部發(fā)涼。 一項(xiàng)研究顯示， 65％的患者單純出現(xiàn)跛行癥狀； 14％患者出現(xiàn)感覺(jué)異常， 11％患者存在靜止痛或營(yíng)養(yǎng)改變。 ? 起始表現(xiàn)隱匿，可在激烈運(yùn)動(dòng)中突然發(fā)作。 ? 反復(fù)性跳躍或上坡運(yùn)動(dòng)會(huì)最大程度地惡化病情。 ? ECS 患者常表現(xiàn)出類(lèi)似癥狀，但 ECS 患者運(yùn)動(dòng)后癥狀將持續(xù)較長(zhǎng)一段時(shí)間，而 PAES患者則不是。 ? 休息狀態(tài)下查體常無(wú)陽(yáng)性體征。 ? 如患者病史及癥狀典型而查體腘動(dòng)脈及足背動(dòng)脈可及，行足背動(dòng)脈觸診時(shí)應(yīng)采取誘發(fā)措施，即足背曲或跖曲，此時(shí)腓腸肌張力增大拉緊壓迫腘動(dòng)脈，導(dǎo)致足背動(dòng)脈搏 動(dòng)消失。 查體可發(fā)現(xiàn)腓腸肌過(guò)度增大的體征 影像學(xué)檢查 ? 雙功超聲掃描是 PAES快捷無(wú)創(chuàng)的檢查手段，并最早應(yīng)用于 PAES診斷。 ? 踝動(dòng)脈脈沖血流描記 (PVR)在足背曲或跖曲時(shí)記錄足血流量減少提示存在腘動(dòng)脈壓迫，但是此項(xiàng)檢查假陽(yáng)性率比較高，并且不能將功能性 PAES與其他類(lèi)型相鑒別。 ? 診斷過(guò)程中常使用雙下肢動(dòng)脈造影術(shù)，但目前有更精確的檢查方法如：數(shù)字減影動(dòng)脈造影術(shù)、磁共振血流成像術(shù)。 ? 通過(guò)這些檢查方法，可檢查出腘動(dòng)脈內(nèi)側(cè)移位、局部閉塞和狹窄引起的血管擴(kuò)張等病變。