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2025-01-05 05:28本頁面
【正文】 分裂癥 7腦卒中 8結(jié)核病 9肝炎 10先天畸形 11其他 遺傳病史 1無 2有：疾病名稱 □ 有無殘疾 1無殘疾 2聽力殘疾 3言語殘疾 4肢體殘疾 5智力殘疾 6視力殘疾 7 精神殘疾 9其他殘疾 殘疾證編號： □ / □ /□ /□ /□ /□ /□ 記錄日期 年 月 日 責任醫(yī)生 姓名： 個人編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 表 2 個人一般情況表 檢查日期 年 月 日 責任醫(yī)生 癥狀 01頭痛 02頭暈 03心悸 04胸悶 05胸痛 06慢性咳嗽 07咳痰 08呼吸困難 09多飲 10多尿 11體重下降 12乏力 13關(guān)節(jié)腫痛 14視力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛 18便秘 19腹瀉 20惡心嘔吐 21眼花 22耳鳴 23發(fā)熱 24鼻衄 25浮腫 26多食 99其他 □ /□ /□ / □ /□ 外科 身 高 cm 營養(yǎng) 檢查結(jié)論： 醫(yī)生簽字： 體 重 g 皮膚 1正常 2潮紅 3蒼白 4發(fā)紺 5黃染 6色素沉著 9其他 淋巴 1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 9其他 甲狀腺 脊 柱 關(guān)節(jié) 四肢 平跖足 泌尿生殖器 肛 門 1正常 2觸痛 3包塊 4前列腺異常 9其他 疝 其他 內(nèi)科 血 壓 / mmHg 心 率 次 /分 檢查結(jié)論： 醫(yī)生簽字： 心 肺 神經(jīng)及精神 腹 部 （包塊） 肝 脾 五官科 眼 裸眼 視力 左： 右： 矯正 視力 檢查結(jié)論： 醫(yī)生簽字： 耳 鼻 口腔咽喉 姓名： 個人編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 表 4 周期性健康體檢表 表 41 周期性健康體檢表（男性） 輔助檢查 肺 X線 醫(yī)生簽字： 心電圖 醫(yī)生簽字： B超 醫(yī)生簽字： 空腹血糖（ mmol/L） 醫(yī)生簽字： 血脂 甘油三酯值 (mmol/L)： 總膽固醇值 (mmol/L)： 醫(yī)生簽字： 肝功能 生簽字： 乙肝病毒血清標志物 HBsAg： □ HBeAg： 1.陽性 □ HbsAb： □ HbeAb： 1.陽性 □ HBcAb： □ 生簽字： 血常規(guī) 生簽字： 尿常規(guī) 生簽字： 糞常規(guī) 生簽字： 其他 醫(yī)生簽字： 檢查結(jié)論： 主檢醫(yī)生簽名： 謝謝 ！
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