【正文】 子女 ?個(gè)人 醫(yī)院 家庭 國家 ?健康 快樂 享受 美麗 ?地位 名譽(yù) 錢財(cái) 成就 ?友好 忠誠 正直 中庸 2022120 西安交大醫(yī)學(xué)院三附院 王亞琴 59 泰坦尼克號在沉沒時(shí)人們價(jià)值觀的選擇 ： 愛人 —— 愛情 凍死在水下 個(gè)人 —— 逃 忠誠 —— 婦女 兒童 名譽(yù) —— 拉著小提琴到死 911 —— 消防隊(duì)員上樓、工作人員下樓有序進(jìn)行 父母 —— 教授選擇母親而不能第一選擇愛人的故事 2022120 西安交大醫(yī)學(xué)院三附院 王亞琴 60 醫(yī)療管理是科學(xué)為基礎(chǔ)的實(shí)踐藝術(shù) 手術(shù)匠與醫(yī)學(xué)家的區(qū)別 經(jīng)驗(yàn) —— 科學(xué) —— 藝術(shù)（科學(xué)基礎(chǔ)上應(yīng)用） 醫(yī)生 —— 醫(yī)學(xué) —— 醫(yī)療（醫(yī)學(xué)倫理、患者、 活人、有思想有價(jià)值觀的人） 2022120 西安交大醫(yī)學(xué)院三附院 王亞琴 61 醫(yī)患共同的敵人 —— 疾病 2022120 西安交大醫(yī)學(xué)院三附院 王亞琴 62 1）醫(yī)患溝通技巧。宮縮乏力產(chǎn)前充分評估并交代，以下情況由于醫(yī)療信息不對稱家屬往往不易理解。 ? 全身性因素： ? — 產(chǎn)程過長造成產(chǎn)婦極度疲勞及全身衰竭所致 ? — 全身急慢性疾病 ? — 使用鎮(zhèn)靜劑過多 ? — 產(chǎn)科手術(shù)時(shí)深度全身麻醉均可引起 ? 局部性因素因： ? — 多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多等引起子宮肌纖維過度伸展 ? — 多次分娩而致子宮肌肉退行性變 ? — 妊高征或重度貧血致子宮肌層水腫 ? — 前置胎盤附著的子宮下段收縮不良 ? — 胎盤早剝離而子宮肌層有滲血 ? — 或因子宮肌瘤、子宮發(fā)育異常等，影響子宮的收縮、縮復(fù)。 20221030 西安交大三附院 王亞琴 2022120 西安交大醫(yī)學(xué)院三附院 王亞琴 64 ２）案例思考（做為考核作業(yè)）。 2022120 西安交大醫(yī)學(xué)院三附院 王亞琴 65 ? 作業(yè)： ? 案例：張某某， 38歲，以停經(jīng) 37+2周，陰道流出暗紅色鴨蛋大血塊 5小時(shí)入院。 13年前因臀位行剖宮產(chǎn)術(shù)。本次妊娠 26周時(shí)因中央型前置胎盤入住我科治療。本次入院時(shí)情況：血壓110/70mmHg，心率 85次 /分，神志清楚，心肺無異常。腹膨隆，下腹部縱行手術(shù)疤痕約 14cm，宮高 40cm，腹圍 104cm，胎方位 RSA，先露高浮，胎心率 140次 /分， NST有反應(yīng)。陰道少許暗紅色分泌物。 B超：臀位，臍繞頸一周，胎盤 Ⅲ 級，下緣覆蓋部分宮頸內(nèi)口，羊水指數(shù)。血常規(guī)： HB85g/L。 ? 請給出診斷、處理原則、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理措施。 2022120 西安交大醫(yī)學(xué)院三附院 王亞琴 66 ? 討論： ? 診斷： G2P137+2周孕， RSA 前置胎盤 臀位 疤痕子宮 臍帶異常 妊娠貧血 ? 分析： ? 根據(jù)病史特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查，該患者存在多種高危因素，宜選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，并同時(shí)行絕育術(shù)。術(shù)中術(shù)后可能因胎盤因素或?qū)m縮乏力致產(chǎn)后出血，不排除胎盤粘連和胎盤植入的可能性，從而導(dǎo)致大量出血、失血性休克、 DIC、 Sheehans綜合征，甚至危及生命等，必要時(shí)為挽救生命需行子宮切除術(shù)。 ? 2022120 西安交大醫(yī)學(xué)院三附院 王亞琴 67 ? 針對上述病情，應(yīng)作充分的術(shù)前準(zhǔn)備：交叉配血（尤其是 RhD）者，備血 1000ml；除備縮宮素、米索前列醇外，最好備有欣母沛（卡前列腺素胺丁三醇）；備宮腔填塞的紗條；與介入科保持聯(lián)系，必要時(shí)行子宮動脈栓塞術(shù)，以保留子宮；與新生兒科聯(lián)系，做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備。 ? 將病情的嚴(yán)重性反復(fù)告知患者及家屬，對圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行客觀評價(jià)，講明我們的術(shù)前準(zhǔn)備和應(yīng)急對策，對無法避免的子宮切除甚至生命危險(xiǎn)，不應(yīng)回避，爭取得到患者及其家屬的諒解，并簽訂手術(shù)預(yù)定書。 2022120 西安交大醫(yī)學(xué)院三附院 王亞琴 68 ? 結(jié)果： 1手術(shù)前的溝通 ? 2家屬配合 ? 3相關(guān)科室配合 ? 4術(shù)中配合 ? 打開腹膜，大網(wǎng)膜粘連，未見子宮正常形態(tài)，臍上3cm以下子宮壁菲薄透亮如漿膜，怒張之胎盤血管如樹枝狀爬行其上，無子宮下段形態(tài)，膀胱底位于臍恥之間。切開下段肌層于胎盤打孔，羊水約 500ml， Ⅰ度污染，以 RSA助娩出胎兒，臍繞頸一周， Apgar評91010分，新生兒體重 3500g。分別宮體、靜注縮宮素 20u，胎盤薄，廣泛附著于子宮下段前壁和后壁，行徒手逐塊剝離，多處粘連，局部植入肌層，子宮收縮差，血竇不能閉合，大面積出血。臺下立即輸血并繼續(xù)配血，含服米索前列醇 600ug。 2022120 西安交大醫(yī)學(xué)院三附院 王亞琴 69 ? 盡可能清盡胎盤組織，于植入?yún)^(qū)域注射甲氨喋令（ MTX） 75mg?？晌站€縫合活動性出血處，多點(diǎn)注射欣母沛 250ug，宮體收縮好，下段仍出血較多。按摩子宮的同時(shí)，告知患者家屬病情，仍要求盡可能保留子宮，必要時(shí)行子宮動脈栓塞術(shù)。再次下段多點(diǎn)注射欣母沛250ug，出血減少，縫合子宮切口，常規(guī)關(guān)腹。術(shù)畢，按壓宮底，子宮輪廓清楚，陰道流出積血和血塊約 150ml，米索前列醇 600ug放入直腸，患者神志清楚。手術(shù)歷時(shí) 1小時(shí) 40分，共計(jì)出血約 5000ml，輸血 1600ml，輸膠體液1000ml，晶體液 2400ml，尿量 300ml， 2022120 西安交大醫(yī)學(xué)院三附院 王亞琴 70 ? 手術(shù)中血壓 7588/3855mmHg。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，急查血常規(guī)：血紅蛋白 55g/L，縮宮素20u持續(xù)靜點(diǎn)，輸血漿 600ml，再輸血 600ml，子宮收縮好，陰道出血不多，血壓110/70mmHg，神志清楚，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后診斷： G2P237+4周孕， RSA ，剖宮產(chǎn) 前置胎盤 臀位 產(chǎn)后出血 胎盤植入 臍帶異常 失血性貧血 足月新生兒 . 2022120 西安交大醫(yī)學(xué)院三附院 王亞琴 71 2022120 西安交大醫(yī)學(xué)院三附院 王亞琴 72 2022120 西安交大醫(yī)學(xué)院三附院 王亞琴 73 謝 謝 ！