【導(dǎo)讀】保險對象意識日益高漲、申訴案件。關(guān)係及健保局之形象??！資訊不對等，保險對象居於弱勢。保險對象不了解醫(yī)師說明。保險對象希望再向健保局確認(rèn)。就醫(yī)療專業(yè)詳盡說明，勿以健保局規(guī)定一語帶。事前審查依規(guī)定程序辦理，勿令保險對象先自。費(fèi)甚或請病人直接找健保局承辦人。自費(fèi)藥品或特材須向保險對象清楚說明是否有。處置費(fèi)內(nèi)含之特材，勿再向保險對象收費(fèi)。塗藥血管支架及陶瓷人工髖關(guān)節(jié)之差額。需有完整的廠牌型號及金額。自費(fèi)就醫(yī)金額少於健保就之部分負(fù)擔(dān)。時，避免引導(dǎo)保險對象改自費(fèi)就。轄區(qū)醫(yī)院費(fèi)用申報情形。96年Q1醫(yī)院專業(yè)審查執(zhí)行情形。96年Q2醫(yī)院專業(yè)審查推動規(guī)劃。醫(yī)院總額支付委員會第33次會議。近期規(guī)定變更與配合執(zhí)行事項

　　

【正文】 95年 12月 (含 )之前 計算方式 （ 西 、 牙醫(yī) ） ＝核定醫(yī)療費(fèi)用 （ 不含職災(zāi)外代辦之核定醫(yī)療費(fèi)用 ） 教學(xué)成本計算比率 教學(xué)成本比率3%健保支付教學(xué)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本占率 ＝核定醫(yī)療費(fèi)用 （ 不含職災(zāi)外代辦之核定醫(yī)療費(fèi)用 ） 教學(xué)成本計算比率 教學(xué)成本比率 5%健保支付教學(xué)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本占率 健保支付教學(xué)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本占率＝ (費(fèi)協(xié)會協(xié)定教學(xué)醫(yī)院各項醫(yī)療服務(wù)成本之金額－公務(wù)預(yù)算挹注金額 )/費(fèi)協(xié)會協(xié)定教學(xué)醫(yī)院各項醫(yī)療服務(wù)成本之金額 。 以 96年為例 = （ 45－ ） /45 ＝ 。 （ 西 、 牙醫(yī) ）＝核定醫(yī)療費(fèi)用 （ 不含職災(zāi)外代辦之核定醫(yī)療費(fèi)用 ） 教學(xué)成本計算比率 教學(xué)成本比率 3% ＝核定醫(yī)療費(fèi)用 （ 不含職災(zāi)外代辦之核定醫(yī)療費(fèi)用 ） 教學(xué)成本計算比率 教學(xué)成本比率 5% 55 項目 條件 每點(diǎn) 1元 門診、住診之藥費(fèi)及藥事服務(wù)費(fèi) 藥費(fèi)及藥事服務(wù)費(fèi) 門診手術(shù) =03(西醫(yī)門診手術(shù) ) =C1(論病例計酬案件，不含體外電震波腎臟碎石術(shù) ) 申請費(fèi)用 +部分負(fù)擔(dān) 住診手術(shù)費(fèi) 住院醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)數(shù)清單之手術(shù)費(fèi)乙欄 手術(shù)費(fèi) 住診麻醉費(fèi) 住院醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)數(shù)清單之麻醉費(fèi)乙欄 麻醉費(fèi) 急救責(zé)任醫(yī)院之急診醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)數(shù) =02(西醫(yī)急診 ) 申請費(fèi)用 +部分負(fù)擔(dān) 經(jīng)行政院衛(wèi)生署核定，本局公告之偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院之醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)數(shù) 1. 衛(wèi)生署公告之偏遠(yuǎn)地區(qū)。 ，由各分局提報總局後，報署核定。 備註 96年醫(yī)院總額醫(yī)療給付費(fèi)用一般服務(wù)之保障措施 備註 :該等醫(yī)院當(dāng)年各季浮動點(diǎn)數(shù)以前一季各分區(qū)門住診平均點(diǎn)值核付費(fèi)用，惟結(jié)算後如前一季該分區(qū)門住診平均點(diǎn)值小於當(dāng)季浮動點(diǎn)值，該分區(qū)該季偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院之浮動點(diǎn)數(shù)以當(dāng)季浮動點(diǎn)值核付 56 近期規(guī)定變更與配合執(zhí)行事項 57 轄區(qū)住院 TWDRGs醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計 醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用占率導(dǎo)入後醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)入後占率 醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用占率導(dǎo)入後醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)入後占率癌癥 1644 1 3 . 2 4 % 1644 1 3 . 3 2 % 1726 1 3 . 6 7 % 1726 1 3 . 7 6 %精神科 726 5 . 8 5 % 726 5 . 8 8 % 754 5 . 9 7 % 754 6 . 0 1 %A I D S 血友病 25 0 . 2 0 % 25 0 . 2 1 % 24 0 . 1 9 % 24 0 . 1 9 %罕見 31 0 . 2 5 % 31 0 . 2 5 % 38 0 . 3 0 % 38 0 . 3 0 %試辦計畫 20 0 . 1 6 % 20 0 . 1 6 % 15 0 . 1 2 % 15 0 . 1 2 % 3 0 天以上 2923 2 3 . 5 4 % 2923 2 3 . 6 9 % 2849 2 2 . 5 7 % 2849 2 2 . 7 2 %5369 4 3 . 2 3 % 5369 4 3 . 5 0 % 5406 4 2 . 8 2 % 5406 4 3 . 1 2 %空白 164 1 . 3 2 % 164 1 . 3 3 % 30 0 . 2 4 % 30 0 . 2 4 %T W D R G 支付範(fàn)圍6887 5 5 . 4 5 % 6809 5 5 . 1 7 % 7188 5 6 . 9 4 % 7101 5 6 . 6 4 %7050 5 6 . 7 7 % 6973 5 6 . 5 0 % 7218 5 7 . 1 8 % 7130 5 6 . 8 8 %12419 1 0 0 . 0 0 % 12342 1 0 0 . 0 0 % 12623 1 0 0 . 0 0 % 12536 1 0 0 . 0 0 %9 5 Q 1 ~9 5 Q 2 9 5 Q 3 ~9 5 Q 4支付範(fàn)圍 項目非T W D R G 支付範(fàn)圍小計T W D R G支付範(fàn)圍小計T O T A L導(dǎo)入後醫(yī)療費(fèi)用以導(dǎo)入第一年支付方式計算 =25%*TwDRG支付點(diǎn)數(shù) +75%FFS 單位：百萬 58 TWDRGs各階段導(dǎo)入時程統(tǒng)計 新增 累計 新增 累計 新增 累計97 6 6 182 182 8 . 9 7 % 8 . 9 7 %98 6 12 200 382 1 1 . 9 4 % 2 0 . 9 1 %99 6 18 440 822 2 8 . 1 0 % 4 9 . 0 1 %100 6 24 147 969 7 . 7 8 % 5 6 . 7 9 %年度M D C 數(shù) T w D R G 數(shù) 醫(yī)療費(fèi)用佔率醫(yī)療費(fèi)用佔率以 95年第四季實際醫(yī)療點(diǎn)數(shù)估算 59 95Q2疾病分類編碼審查統(tǒng)計表 層級別抽樣件數(shù)改變D R G碼件數(shù)D R G 碼錯誤率編碼有修正件數(shù)編碼件數(shù)錯誤率原編碼數(shù)修正之編碼數(shù)總編碼數(shù)錯誤率醫(yī)學(xué)中心 101 5 4 . 9 5 % 14 1 3 . 9 % 387 20 5 . 1 7 %區(qū)域醫(yī)院 187 12 6 . 4 2 % 54 2 8 . 9 % 898 85 9 . 4 7 %地教醫(yī)院 27 0 0 . 0 0 % 9 3 3 . 3 % 96 15 1 5 . 6 3 %地區(qū)醫(yī)院 199 22 1 1 . 0 6 % 90 4 5 . 2 % 990 149 1 5 . 0 5 %總計 514 39 7 . 5 9 % 167 3 2 . 5 % 2371 269 1 1 . 3 5 %60 導(dǎo)入 TWDRGs支付方式推動情形 問題分析 ?申報住診案件中 ,診斷碼、手術(shù)碼無完成編列 TwDRG碼 ?整體疾病分類編碼審核錯誤率 (地教層級以下最高 ) ?導(dǎo)入 TwDRGs後醫(yī)院之財務(wù)風(fēng)險 ?TwDRGs品質(zhì)審查及監(jiān)測模式 健保局作業(yè) 醫(yī)院配合作業(yè) 輔導(dǎo)溝通及意見蒐集 ?分局成立 DRG小組 ?提供編審服務(wù) ?宣導(dǎo)與講習(xí) (含編碼格式、審查、資 訊回饋 ) ? 正確及完整之病歷記錄及疾病編碼 ? 進(jìn)行疾病分類編碼品管作業(yè) ? 善用 DRG資源耗用相同之病例群組化之特性，作為管理之比較基礎(chǔ) ? 成本效益及醫(yī)療品質(zhì)並重 61 95年各層級不予支付點(diǎn)數(shù)核減統(tǒng)計 1761228562460982830215938總計993970272297259824235137總計23956310959513294780355地區(qū)醫(yī)院7078111164436034598231區(qū)域醫(yī)院46596462596653256551醫(yī)學(xué)中心95 Q495 Q395 Q295 Q1層級62 95年各項不予支付點(diǎn)數(shù)統(tǒng)計 指標(biāo)編號 9 5 Q 1 9 5 Q 2 9 5 Q 3 9 5 Q 4 總計021 _ _ _ 826712 826712006 70324 98052 30234 18151 216761013 46002 45039 107977 14270 213288001 35513 57808 38899 47100 179320003 42936 25728 36883 16897 122444008 17645 13727 20490 36285 88147002 19874 12482 16479 15393 64228010 2843 2998 2674 19162 27677012 0 3990 18661 0 22651總計 235137 259824 272297 993970 1761228指標(biāo)編號名稱：0 2 1 ： 同 一 醫(yī) 院 同 一 患 者 體 外 震 波 碎 石 術(shù) 施 行 次 數(shù) 過 高0 0 6 ： 初 次 使 用 T i c l o p i d i n e 或 C l o p i d o g r e l （ P l a v i x ） 前 未 使 用 a s p i r i n 比 率0 1 3 ： 醫(yī) 院 M R I 檢 查 之 全 體 病 人 9 0 日 內(nèi) 重 複 率 過 高0 0 1 ： 眼 科 門 診 局 部 處 置 申 報 率0 0 3 ： 耳 鼻 喉 科 門 診 局 部 處 置 申 報 率0 0 8 ： 西 醫(yī) 院 所 門 診 上 呼 吸 道 感 染 抗 生 素 處 方 率0 0 2 ： 婦 產(chǎn) 科 門 診 局 部 處 置 申 報 率0 1 0 ： 西 醫(yī) 院 所 門 診 同 一 處 方 開 立 制 酸 劑 重 複 率0 1 2 ： 醫(yī) 院 C T 檢 查 之 全 體 病 人 9 0 日 內(nèi) 重 複 率 過 高63 95年不予支付核減點(diǎn)數(shù)前 10名醫(yī)院 排名 院所代號 院所名稱 小計 核減項目編號 1 0143010011 屏東醫(yī)院 324130 21 2 1142120201 義大醫(yī)院 198996 13 3 1543010145 寶建醫(yī)院 171901 21 4 0602030026 高雄榮總 123889 6 5 1502070038 吉田耳鼻喉 111166 8 6 0502080015 國軍高雄總 93935 21 7 1302050014 高雄醫(yī)學(xué)大 92049 3 8 1502040021 健仁醫(yī)院 87006 21 9 1142020518 縣立鳳山醫(yī) 65557 6 10 1543010109 國仁醫(yī)院 61529 21 64 96年 2月新增不予支付指標(biāo)項目閾值表 名稱（代號） 核減閾值 % 醫(yī)院門診新陳代謝及心血管兩系統(tǒng)疾病之慢性病案件開藥天數(shù)小於等於 21日之案件占率過高 超過同儕 95百分位數(shù)者 【 醫(yī)院90%，診所 87%】 ，超過部份不予支付。 醫(yī)院門診 BERBERINE處方率居於同儕極端值 超過同儕 97百分位數(shù)者 【 醫(yī)院%】 ，超過部份不予支付。 醫(yī)院門診 PSYLLIUM HUSK處方率居於同儕極端值 超過同儕 97百分位數(shù)者 【 醫(yī)院%，診所 %】 ，超過部份不予支付。 醫(yī)院門診 2歲以下幼兒使用CODEINE製劑比率過高 【 醫(yī)院 %】 、 【 診所 %】 醫(yī)院門診高血壓懷孕婦女使用ACEI或 ARB之比率偏高 【 醫(yī)院 33%】 、 【 診所 17%】 操作型定義、核扣閾值 實施月份，請至 VPN院 所資訊交換區(qū)擷取 65 96年 2月新增不予支付指標(biāo)項目申報情形 12020 303ACEI 及 ARB 101828 134CODEINE 102030011PSYLLIUM 12192204 123BERBERINE 71225753287 11011慢性病差值96019509差值96019509件數(shù)家數(shù)項目及66 96年呼吸器醫(yī)療費(fèi)用注意事項 ?96年 1月 16日公告 :呼吸治療人員依呼吸治療師法規(guī)定辦理 ,其試辦醫(yī)院不符規(guī)定者 ,改以論量申報 ?自 96年 4月 1日起 ,所有院所收治中之呼吸器依賴患者 ,均需至健保資訊網(wǎng)服務(wù)系統(tǒng) (VPN)登錄 67 9601門診藥物交互作用件數(shù) 件數(shù) ‰ 件數(shù) ‰ 件數(shù) ‰ 件數(shù) ‰ 1 級( 8 8 ) 3766 1 6 . 5 9 1239 4 . 3 5 515 1 . 1 9 5520 5 . 8 52 級( 3 0 3 ) 2406 1 0 . 6 0 7562 2 6 . 5 8 4245 9 . 8 1 14213 1 5 . 0 53 級( 4 3 ) 1411 6 . 2 1 885 3 . 1 1 965 2 . 2 3 3261 3 . 4 5總計 7583 3 3 . 4 0 9686 3 4 . 0 4 5725 1 3 . 2 4 22994 2 4 . 3 6醫(yī)學(xué)中心 區(qū)域醫(yī)院 地區(qū)醫(yī)院 總計交互作用級數(shù)( 組數(shù) )68 婦產(chǎn)科論病例計酬案件不符手術(shù)適當(dāng)性 前五名醫(yī)院 (94年 1月 ~95年 10月 ) 五項手術(shù)：腹腔鏡子宮、卵巢切除術(shù)、子宮完全切除術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、卵巢切除術(shù) 6(30%)2(13%)4(80%)15(47%)5(2%)民生醫(yī)院5(31%)3(30%)2(33%)10(37%)6(3%)優(yōu)生婦產(chǎn)( 屏 )4(40%)4(40%)10(16%)小港醫(yī)院4(40%)4(40%)10(21%)戴銘浚婦兒醫(yī)院7(54%)6(60%)1(33%)10(28%)3(2%)柏仁醫(yī)院 1094 1094 不符合件數(shù)抽審件數(shù)醫(yī)院名稱屏69