愛佑華夏慈善基金會孤貧白血病患兒治療項目資助申請書-資料下載頁
2025-09-02 12:22本頁面
【導(dǎo)讀】我是____________的監(jiān)護人。該兒童患有白血病，因。孤貧白血病患兒治療項目組申請資助，以協(xié)助完成患兒治療。我們承諾按照項目組的有關(guān)要求接受入院檢查、到定點醫(yī)院接受治。我們知道，愛佑華夏慈善基金會只在治療費用上給予我們資助，不。由定點醫(yī)院和患者家屬雙方自行解決。同時，我們同意為幫助宣傳該項。配合項目的宣傳活動。家庭成員身份證、戶口本復(fù)印件；城鎮(zhèn)戶口患兒屬低保家庭，需提供低保證復(fù)印件?；純航谏钫?。本人保證上述資料正確無誤，并愿意承擔(dān)因虛報而引起的法律責(zé)任。委會、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府/居委會、街道辦事處審核同意、蓋章有效。寫字者可找人代寫，但需代筆人簽名，患兒家屬按手印，，主要描述家庭具體貧困程度，造成貧困的原因。療救治項目第次資助申請書”和患兒最近一次的骨髓檢驗單。材料準(zhǔn)確齊全后，家長交由醫(yī)院負(fù)責(zé)人。次申請的患兒，家長可自行復(fù)印保留該頁申請表。本申報表的遞交并不代表已經(jīng)獲準(zhǔn)得到項目
【正文】 三、 除患兒申請書外，患兒家長需提交 患 兒 病種 診斷 證明材料 (包括最后一次骨髓化驗單 ) 。 從第二次開始申請資助的患兒，只需提交“愛佑華夏慈善基金會孤貧白血病患兒醫(yī)療救治項目第 次資助 申請 書”和患兒最近一次的 骨髓 檢驗單。 材料準(zhǔn)確齊全后，家長交由醫(yī)院負(fù)責(zé)人。 愛佑華夏慈善基金會孤貧白血病患兒 醫(yī)療救治 項目 次 資助申請書 一、基礎(chǔ)資料 患兒住院號： 患者姓名 性別 出生年 月 民族 家庭地址 住宅電話 手 機 監(jiān)護人姓名 與患者關(guān)系 身份證號碼 二、愛佑華夏慈善基金會資助后的 費用 情況： 9 資助患兒的次數(shù) 資助額度（元） 除基金會資助額度外，家長 自付額度（元） 合計（元） 1 2 3 4 5 6 愛佑華夏慈善基金會 累計 資助的額度是 ： 元 截止到目前，患兒治療白血病共支出 ： 元 新農(nóng)合（城鎮(zhèn)醫(yī)保）累計報銷 額度 ： 元 后期治療預(yù)計支出 ： 元 截止到目前 獲得社會資助額度 ： 元 注：第 二 次 開始 申請資助的患兒，僅需提交本頁表格和 患兒前一 次住院的骨髓檢驗單。 超過 2次申請的患兒，家長可自行復(fù)印保留該頁申請表。本申報表的遞交并不代表已經(jīng)獲準(zhǔn)得到項目救助。
法律信息相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1