【導(dǎo)讀】國職業(yè)病防治法》第五條的規(guī)定，特制定本制度。病防治，促進(jìn)生產(chǎn)可持續(xù)發(fā)展。相應(yīng)的職能部門和責(zé)任人。勞動者在勞動過程中的健康與安全。業(yè)衛(wèi)生專業(yè)人員，負(fù)責(zé)本單位的職業(yè)病防治工作。生工作的意見，并責(zé)成有關(guān)部門及時解決提出的合理建議和正當(dāng)要求。劃與方案，落實職業(yè)病防治所需經(jīng)費，督促落實各項防范措施。投入生產(chǎn)和使用。

　　

【正文】 日期： 年 月 日 34 表 34 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表 車間名稱 車間負(fù)責(zé)人 檢查地點 檢查情況記錄： 生產(chǎn)車間的總體衛(wèi)生狀況： ； 生產(chǎn)車間警示標(biāo)識： ； 防護(hù)設(shè)施運行情況： ； 應(yīng)急救援設(shè)施、通訊報警裝置運行情況： ； 工人個人防護(hù)用品使用情況： ； 工人操作規(guī)程執(zhí)行情況： ； 工人規(guī)章制度執(zhí)行情況： ； 其他： 。 檢查人員（簽名）： 日期： 年 月 日 時 分 時 分 整改意見： 負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日 落實情況 車間負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日 35 臺帳之四 職業(yè)衛(wèi)生教育檔案 臺帳之四 職業(yè)衛(wèi)生教育檔案 用 人 單 位： _____________ 職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人： _____________ 36 目 錄 職業(yè)病危害因素信息卡 （附：毒物信息卡 MSDS） 用人單位負(fù)責(zé)人職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證明 勞動者職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)（表 41） 職業(yè)病危害告知 （包括規(guī)章制度、操作規(guī)程、勞動合同中職業(yè)病防護(hù)措施和待遇、作業(yè)場所職業(yè)病危害因素 檢測評價結(jié)果、職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷結(jié)果等的告知） 37 表 41 勞動者職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)一覽表 車間名稱： 車間負(fù)責(zé)人： 姓名 工種 培訓(xùn)時間 培訓(xùn)內(nèi) 容 考試成績 負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日 38 臺帳之五 職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)測檔案 臺帳之五 職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)測檔案 用 人 單 位： _____________ 職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人： _____________ 39 目 錄 職業(yè)病危害因素檢測分布示 意圖 職業(yè)病危害檢測與評價報告書 （包括：《職業(yè)病危害控制效果評價報告書》、《職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施定期檢測性能與 效果評價報告書》、《工作場所職業(yè)病危害因素檢測與評價報告書》等） 工作場所職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測資料（用人單位自身監(jiān)測） 職業(yè)病危害因素監(jiān)測結(jié)果的公告（表 51） 職業(yè)病危害因素檢測與評價結(jié)果的報告 (注：于每年 9月 30日前報告 ) 40 表 51 職業(yè)病危害因素監(jiān)測結(jié)果的公告 （公告欄樣例） 職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果公告欄 車間名稱： 車間負(fù)責(zé)人： 職業(yè)病危害因素名稱 檢測結(jié)果 國家職業(yè) 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)論 （合格 /不合格） 檢測時間： 年 月 日 檢測機構(gòu)： 公布時間： 年 月 日 單 位 名 稱 制 41 樣例 職業(yè)病危害因素檢測與評價結(jié)果的報告 **衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督所： 我廠委托 ***機構(gòu)（已 取得相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)名稱），于 *年 *月 *日對我廠工作場所進(jìn)行了職業(yè)病危害因素的檢測與評價，現(xiàn)將結(jié)果上報（見檢測評價報告書）。 對工作場所職業(yè)病危害因素不符合國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求的崗位，我們已采取相應(yīng)的治理措施（應(yīng)詳細(xì)列舉具體措施），治理后的效果我廠將委托 ***機構(gòu)重新檢測評價后上報。 附：《檢測評價報告書》 廠（蓋章） 年 月 日 42 臺帳之六 職工健康監(jiān)護(hù)檔案 臺帳之六 職工健康監(jiān)護(hù)檔案 用 人 單 位： _____________ 職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人： _____________ 43 目 錄 接觸職業(yè)病危害作業(yè)工人健康檢查結(jié)果（表 61） （附：工人上崗前、在崗、離崗時職業(yè)健康檢查表） 職業(yè)病病例診療、康復(fù)和定期檢查（表 62） （附：職業(yè)病診斷、鑒定證明書等） 職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報告 (注：在接到體檢結(jié)果、診斷結(jié)果 5日內(nèi)報告 ) 職業(yè)病危害事故處 理和報告記錄（表 63） 44 表 61 接觸有毒有害作業(yè)工人健康檢查結(jié)果一覽表 姓名 車間 性別年齡 上崗 時間 上崗前 體檢 在崗 體檢 離崗 體檢 職業(yè)健康檢查表 （編號） 負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日 45 表 62 職業(yè)病病例一覽表 姓名 車間 職業(yè)病名 診斷時間 診斷部門 治療情況 負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日 46 樣例 職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報告 **衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督所： 我廠于 *年 *月 *日組織從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的工人進(jìn)行職業(yè)健康檢查（體檢機構(gòu)有相應(yīng)資質(zhì)），結(jié)果發(fā)現(xiàn)疑似職業(yè)病人 *人。經(jīng)職業(yè)診斷機構(gòu)診斷后確診職業(yè)病職業(yè)病 *人（診斷機構(gòu)有相應(yīng)資質(zhì)），現(xiàn)上報（見名單）。 對發(fā)現(xiàn)的疑似職業(yè)病人和職業(yè)病人，我廠已按照處理意見妥善處理。 附： 疑似職業(yè)病人名單 職業(yè)病人名單 廠（蓋章） 年 月 日 47 表 63 職業(yè)中毒事故報告與處理記錄表 企業(yè)名稱 法定代表人 事故報告人 聯(lián)系電話 中毒事件情況： 發(fā)生時間： 年 月 日 時 發(fā)生場所（車間名稱）： 工作內(nèi)容 。 中毒情況： 接觸人數(shù) 發(fā)病人數(shù) 。 送醫(yī)院治療人數(shù) 死亡人數(shù) 。 毒物名稱： 事件經(jīng)過（事件起因、患者主要臨床表現(xiàn)、救援過程和處理情況）： 事件報告情況 報告時間 年 月 日 時 報告單位： 負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日