【正文】 數(shù)： 天。 (如曾患過瘧疾，請?zhí)顚懸韵逻x項 ) ： 年 月 日； ： ① 氯喹加伯氨喹 ② 青蒿素類復(fù)方 ③ 青蒿素類注射劑型 ④ 其他 ⑤ 不知道； ： 天； 上次是否休根治療： ① 是 ② 否。 發(fā)病前 1月內(nèi)是否有境外居留史： ① 是 ② 否， 如是，請?zhí)? 境外居留地點： 國家或地區(qū) 發(fā)病前 2周內(nèi)是否有境內(nèi)其他流行區(qū)居留史： ① 是 ② 否， 如是，請?zhí)? 境內(nèi)其他流行區(qū)居留地點： 省 縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 行政村 自然村 發(fā)病前 2周內(nèi)是否有輸血史： ① 是 ② 否 近 1月內(nèi)家庭成員或來訪親友是否有人發(fā)熱： ① 是 ② 否 感染來源分類： ① 本縣感染 ② 省內(nèi)外縣感染 ③ 外省感染 ④ 境外感染 填表說明： 1. 請在應(yīng)選項數(shù)字處打 “√” ； 2. 本表編號由縣疾控中心統(tǒng)一編排，僅做為保存和查閱資料使用； 3. “ 、 、 、 ” 項中 “ 上次 ” 指本次患病前最近一次患瘧疾； 4. 本表中帶 “ *” 的選項，調(diào)查人員可在有關(guān)機構(gòu)或單位獲取相 關(guān)信息。 調(diào)查單位： ；調(diào)查人員： ； 調(diào)查日期： 年 月 日 附表 3 瘧疾疑似病例、臨床診斷病例和不明原因發(fā)熱病人瘧原蟲血檢登記表 縣 （ 醫(yī)院） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 序號 患者姓名 性別 年齡 詳細地址 電話號碼 初步 診斷 發(fā)熱 日期 血檢 日期 血檢 結(jié)果 檢查人 附表 4 瘧原蟲血片鏡檢復(fù)核登記表 血片 來源單位： 省 縣 醫(yī)院 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 序號 血片編號 血檢結(jié)果 復(fù)核結(jié)果 評分 制作 染色 清潔度 總分 復(fù)核人員 復(fù)核時間 附表 5 瘧原蟲血片制片染色技術(shù)考核評分表 被考核單位名稱： 項目 檢查內(nèi)容 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 考核分值 分值 分值 分值 血片制作 （ 80分） 厚血膜（ 40分） 血量（ 10分） 4～ 5ц l 10 略多或略少 7 過多或過少 5 位置（ 10分） 玻片右 1/3 10 稍偏右 7 偏右過多 5 直徑（ 10分） ～ 10 ～ 或 ～ 8 5 外觀（ 10分） 圓形厚膜均勻，邊緣整齊 10 圓形稍不均不整齊 8 厚薄不勻影響著色 5 薄血膜（ 40血量（ 10分） 1～ l 10 略多或略少 7 過多或過少 5 位置（ 10分） 玻片 1/2～ 1/3處 10 稍偏右或偏左 7 偏右或偏左過多 5 分） 直徑（ 10分） ～ 10 稍大或稍小 8 過多或過少 5 外觀（ 10分） 舌狀厚薄均勻，無劃痕 10 舌狀稍不均 8 厚薄不勻呈波浪型，有劃痕 5 血片染色質(zhì)量（ 10分） 外觀（ 10分） 厚血膜完整 10 厚血膜半脫落 5 厚血膜全脫落 2 血片清潔度（ 10分） 外觀（ 10分） 光潔無油灰 10 稍有油污 5 油灰粘連 2 附表 6 瘧疾疫點基本情況調(diào)查記錄表 7. 衛(wèi)生服務(wù) 8. 過去 5年報告瘧疾病例 病原分類 10本次首例瘧疾病例 發(fā)病時間 省 縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 行政村 自然村東經(jīng) 度 ， 北緯 度 ① 平原 ② 山區(qū) ③ 水網(wǎng) ④ 丘陵 ⑤ 盆地 ⑥ 河谷 ⑦ 城市 ⑧ 其他 (℃ ) (mm) 總戶數(shù) 戶 ， 總?cè)丝跀?shù) 人 村衛(wèi)生室 個， 鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù) 人 總病例數(shù) 例， 間日瘧 例，惡性瘧 例，其他 例 輸入病例 例 ，本地感染病例 例 例 年 月 日 調(diào)查單位 調(diào)查人員 調(diào)查日期 ； ： ； ： 。 附表 7 疫點主動 病例偵查記錄表 疫點地址： 省 縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 行政村 自然村 序號 戶主姓名 家庭人口數(shù) 走訪結(jié)果 防蚊設(shè)施使用 12個月內(nèi)有瘧史人數(shù) 兩周內(nèi) 發(fā)熱人數(shù) 長效 蚊帳（頂） 藥浸 蚊帳（頂） 普通 蚊帳（頂） 是否使用紗門紗窗 （是打“√” ，否打 “” ） 是否使用驅(qū)避劑 （是打“√” ，否打 “” ） 調(diào)查人員： 調(diào)查日期： 附表 8 疫點發(fā)熱病人檢測結(jié)果記錄表 疫點地址： 省 縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 行政村 自然村 序號 姓名 性別 年齡 檢查結(jié)果 鏡檢 RDT 說明：檢查結(jié)果陽性打 “ ＋ ” ，陰性打 “ － ” 調(diào)查人員： 調(diào)查日期： 附表 9 疫點媒介按蚊種群調(diào)查記錄表 疫點地址： 省 縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 行政村 自然村 編號 調(diào)查日期 捕蚊場所 各種按蚊只數(shù) 調(diào)查人 中華 嗜人 大劣 微小 其它 合按蚊 按蚊 按蚊 按蚊 按蚊 計 附表 10 疫點處置室內(nèi)滯留噴灑（ IRS）記錄表 疫點地址： 省 縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 行政村 自然村 編號 戶主姓名 人口數(shù) 室內(nèi)滯留噴灑房間數(shù) IRS 面積（ ?） 調(diào)查人員： 調(diào)查日期：