【正文】 日期： 年 月 日 — 50— 六、職業(yè)病防護(hù)用品配備、發(fā)放、維護(hù)與更換等記錄 表 61 個人防護(hù)用品配備、發(fā)放記錄 車間名稱 個人防護(hù)用品名稱 型號 數(shù)量 領(lǐng)發(fā)人 領(lǐng) 發(fā)日期 — 51— 七、主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員和職業(yè)病危害嚴(yán)重工作崗位的員工等相關(guān)人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)資料 表 71 員工職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)簽到表 （一） 時間： （二） 地點(diǎn)： （三） 主講人： （四） 培訓(xùn)部門： （五） 培訓(xùn)內(nèi)容： （六） 簽到表 (可附件 )： 車間 /部門 簽名 車間 /部 門 簽名 車間 /部門 簽名 — 52— 表 72 用人單位負(fù)責(zé)人或職業(yè)衛(wèi)生管理人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)記錄表 培訓(xùn) 機(jī)構(gòu) 培訓(xùn) 時間 培訓(xùn) 地點(diǎn) 培訓(xùn)內(nèi)容 到會人員 部門 職務(wù) 備注：單位主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員應(yīng)附安監(jiān)部門發(fā)放的上崗證復(fù)印件。 — 53— 表 73 嚴(yán)重工作崗位勞動者職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)記錄表 序號 培訓(xùn) 單位 上崗前教育培訓(xùn) 在崗期間教育培訓(xùn) 備注 人數(shù) 學(xué)時 主要內(nèi)容 人數(shù) 學(xué)時 主要內(nèi)容 — 54— 八、職業(yè)病危害事故報告與應(yīng)急處置記錄 職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報告 **安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局： 我單位于 *年 *月 *日組織從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的工人在 XXXX 機(jī)構(gòu)進(jìn)行了職業(yè)健康 檢查（體檢機(jī)構(gòu)具有相應(yīng)資質(zhì)），體檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)：疑似職業(yè)病人 *人。經(jīng)職業(yè)診斷機(jī)構(gòu)診斷后確診職業(yè)病職業(yè)病 *人（診斷機(jī)構(gòu)有相應(yīng)資質(zhì)），現(xiàn)上報（見名單）。 對發(fā)現(xiàn)的疑似職業(yè)病人和職業(yè)病人，我單位已按照相關(guān)規(guī)定妥善處理。 附： 單 位（蓋章） 年 月 日 — 55— 表 81 職業(yè)病病人名單及處理情況 姓名 車間、 崗位 職業(yè)病名 診斷部門 診斷時間 處理情況 負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日 — 56— 表 82 疑似職業(yè)病人名單及處理情況 姓名 車間、崗位 疑似 職業(yè)病名 體檢機(jī)構(gòu) 體檢時間 處理情況 負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日 — 57— 表 83 職業(yè)中毒事故報告與處理記錄表 單位名稱 法定代表人 事故報告人 聯(lián)系電話 發(fā)生時間： 年 月 日 時 發(fā)生場所（車間名稱）： 工作內(nèi) 容 。 中毒情況： 接觸人數(shù) 發(fā)病人數(shù) 。 送醫(yī)院治療人數(shù) 死亡人數(shù) 。 毒物名稱： 事件經(jīng)過（事件起因、患者主要臨床表現(xiàn)、救援過程和處理情況）： 事故性質(zhì)最終分析結(jié)論： 事故報告情況 報告時間 年 月 日 時 報告單位： 負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日 — 58— 九、勞動者職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總資料，存在職業(yè)禁忌證、職業(yè)健康損害或者職業(yè)病的勞動者處理和安置情況記錄 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案 編號： 縣 （市、區(qū)） ： 接觸職業(yè) 病 危害勞動者 職業(yè)衛(wèi)生（健康）監(jiān)護(hù)檔案 姓 名 ： 單位名稱 ： — 59— 一、 勞動者基本信息 姓名： 性別 ：男（ ）女（ ） 出生年月 ： 年 月 戶籍：上海（ ）外地（ ） 文化程度：本科以上（ ） 大專（ ） 高中或中專（ ） 初中（ ） 小學(xué)（ ） 文盲（ ） 是否吸煙：是（ ） 每天 1包以上（ ） 每天半包至 1包（ ） 每天半包以下（ ） 否（ ） 個人愛好： 既往史： 二、 勞動者的職業(yè)史 用人單位名稱 從事工種 工作崗位 起始時間 接觸職業(yè)危害因素名稱 年 月 ~ 年 月 年 月 ~ 年 月 三、職業(yè)危害接觸史 職業(yè)危害作業(yè)工種 職業(yè)危害工作崗位 檢測時間 接觸職業(yè)危害因素名稱及濃度 有害因素名稱 TWA(STEL/MAC) 有害因素名稱 TWA(STEL/MAC) 有害因素名稱 TWA(STEL/MAC) 有害因素名稱 TWA(STEL/MAC) 年 月 ~ 年 月 年 月 ~ 年 月 — 60— 四 、 職業(yè)衛(wèi)生（健康）檢查結(jié)果 檢查時間 體檢項目 健康監(jiān)護(hù)類型 體檢結(jié)果 體檢單位 粉塵 毒物 物理因素 上崗前 在崗期間 離崗時 正常 復(fù)查 病人 禁忌癥 其它 疾患 五、 職業(yè)病診療情況 職業(yè)病診斷時間： 年 月 日 診斷單位 ： 是否調(diào)離原崗位： 是（ ） 否（ ） 職業(yè)病待遇： 罹患職業(yè)病的勞動者待遇落實情況（如落實打 V）：職業(yè)病醫(yī)療待遇（ ） 職業(yè)病津貼（ ） 職業(yè)病護(hù)理費(fèi)（ ） 輔助器具費(fèi)（ ） 傷殘撫恤金（ ） 在職傷殘補(bǔ)助金（ ） 易地安家補(bǔ)助費(fèi)（ ） 一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金（ ） 因職業(yè)病死亡的勞動者的待遇落實情況（如落實打 V）：醫(yī)療費(fèi)（） 喪葬補(bǔ)助金（） 供養(yǎng)親屬撫恤金（ ） 因職業(yè)病死亡一次性補(bǔ)助金（ ） 治療康復(fù)情況： 時間 職業(yè)病 治療或康復(fù)單位 時間 職業(yè)病 治療 或康復(fù)單位 治療 康復(fù) 治療 康復(fù) — 61— 十、建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”有關(guān)技術(shù)資料，以及其備案、審核、審查或者驗收等有關(guān)回執(zhí)或者批復(fù)文件 附件 1： 建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核（備案）申請書 建設(shè)項目名稱 建設(shè)單位（公章） 申 請 日 期 — 62— 填 寫 說 明 一、申請書由申請新建、改建、擴(kuò)建建設(shè)項目和技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)項目（以下統(tǒng)稱建設(shè)項目）職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核（備案）的建設(shè)單位填寫，一式兩份。 二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機(jī)打印文本，字跡要清晰、工整。 三、申請書中“職業(yè)病危害類別”欄根據(jù)建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告結(jié)論選擇填寫；職業(yè)病危害類別一般的建設(shè)項目在“申請類別”欄選擇備案，其他危害類別的建設(shè)項目選擇“審核”。 四、申請書中“申報材料”欄的“ 申請建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核（備案）的公函”由建設(shè)單位主管部門出具。屬于國家安全監(jiān)管總局受理范圍的建設(shè)項目，建設(shè)單位為國有企業(yè)及其所屬獨(dú)資分（子）公司、控股公司及下屬單位的，主管部門指國有企業(yè)集團(tuán)公司（總公司）；其他類型的建設(shè)單位，其主管部門為建設(shè)單位本身。屬于省級及以下安全監(jiān)管部門受理范圍的建設(shè)項目，建設(shè)單位主管部門由省級安全監(jiān)管部門規(guī)定。 — 63— 項目名稱 項目地址 項目性質(zhì) 新建□ 改建□ 擴(kuò)建□ 技術(shù)改造□ 技術(shù)引進(jìn)□ 法定代表人 項目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 總投資概算（萬元） 職業(yè)衛(wèi)生投資概算（萬元） 建設(shè)單位地址 郵政編碼 設(shè)計單位 預(yù)評價單位 職業(yè)病危害類別 一般□ 較重□ 嚴(yán)重□ 申請類別 備案□ 審核□ 申報材料： 1. 申請建設(shè)項目職業(yè)病預(yù)評價報告審核（備案）的公函 （ 2 份） 2. 建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告 （ 2 份） 3. 建設(shè)單位和職業(yè)衛(wèi)生專家對預(yù)評價報告的評審意見 （ 2 份） 4. 職業(yè)病危害預(yù)評價機(jī)構(gòu)的資質(zhì)證明（影印件） （ 2 份） 5. 其他相關(guān)材料 （ 2 份） 主管部門意見： 主管部門領(lǐng)導(dǎo)（簽名）： （單位公章） 年 月 日 — 64— 附件 2： 建設(shè)項目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計審查申請書 建設(shè)項目名稱 建設(shè)單位（公章） 申 請 日 期 — 65— 填 寫 說 明 一、申請書由申請新建、改建、擴(kuò)建建設(shè)項目和技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)項目（以下統(tǒng)稱建設(shè)項目）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計審查的建設(shè)單位填寫，一式兩份。 二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機(jī)打印文本，字跡要清晰、工整。 三、申請書中“申報材料”欄的“申請建設(shè) 項目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計審查的公函”由建設(shè)單位主管部門出具。屬于國家安全監(jiān)管總局受理范圍的建設(shè)項目，建設(shè)單位為國有企業(yè)及其所屬獨(dú)資分（子）公司、控股公司及下屬單位的，主管部門指國有企