【正文】 角貳分整。￥： 。 申請(qǐng)人：凌源鋼城中心醫(yī)院 2021年 6月 10 日 索賠申請(qǐng)書(shū)格式 。 :當(dāng)事人概況 .病原情況 。 、時(shí)間、開(kāi)支狀況等 。 。 。 索賠申請(qǐng)書(shū)范文 保單號(hào)碼： 受文者：保險(xiǎn)股份有限公司 主旨：向貴公司投保之進(jìn) /出口貨物發(fā)生損失，敬請(qǐng)惠予理賠。 說(shuō)明：一 ? 本公司自港，進(jìn) /出口貨物，裝載于輪，因貨物發(fā)生損失， 請(qǐng)依保險(xiǎn)契約惠予理賠。 二 ? 前項(xiàng)損失共計(jì)損失元茲計(jì)算如后： 叁 ? 隨函檢附有關(guān)之索賠文件如 保單正本 originalpolicy乙份 提單正反面影本 billoflding乙份 商業(yè)發(fā)票 mercialinvoice乙份 裝箱單 packinglist乙份 公證報(bào)告 surveyreport乙份 事故證明單 /異常報(bào)告表 damagereport/exceptionnote 份 予運(yùn)送人之損失通知函及其回函 coprespondencesexchangedwith份 carriersregrdingtheirliability 其他證明文件 othercertificates份 地址： 中華民國(guó)年月日 ________________： 本人就職讀 ________________________，于年月 日 購(gòu) 買(mǎi) 了 xxxx 保 險(xiǎn) 。 投 保 號(hào) 碼 為_(kāi)_______________________________。年月日經(jīng)________________________醫(yī)院確診骨折，現(xiàn)特提交有關(guān)證明資料，申請(qǐng)領(lǐng)取保險(xiǎn)金。 申請(qǐng)人： ________________________ 身份證號(hào)： ________________________ 年月日 注意：本申請(qǐng)書(shū)需一式叁份 被保險(xiǎn)人自意外傷害事故發(fā)生之日起 180 日內(nèi)因同一原因身故的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)單上所載的人身意外傷害保險(xiǎn)金額給付意外身故保險(xiǎn)金，對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。 被保險(xiǎn)人身故前已領(lǐng)有本條第款、第款的保險(xiǎn)金的，身故保險(xiǎn)金為扣除已 給付保險(xiǎn)金后的余額。 被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起 180 日內(nèi)因同一原因造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故，造成本保險(xiǎn)合同所附《意外傷害事故燒傷保險(xiǎn)金給付比例表））所列 燒傷程度之一者，保險(xiǎn)人按該表所對(duì)應(yīng)的燒傷程度及卞列約定給付意外傷害燒傷保險(xiǎn)金。 1．被保險(xiǎn)人因同一意外傷害事故導(dǎo)致燒傷或殘疾的，無(wú)論是否發(fā)生在身體同一部位，保險(xiǎn)人僅按給付金額較高的一項(xiàng)給付保險(xiǎn)金。 2．被保險(xiǎn)人因不同意外傷害事故燒傷且發(fā)生在身體的同一部位時(shí)，險(xiǎn)人給付其中較高一項(xiàng)的燒傷保險(xiǎn)金，即：后次燒傷保險(xiǎn)金的金額較高的，應(yīng)扣除前次已給付的保險(xiǎn)金；前次燒傷保險(xiǎn)金的金額較高的，保險(xiǎn)人不再給付后次的燒傷保險(xiǎn)金。 3．被保險(xiǎn)人因不同意外傷害事故 燒傷且發(fā)生在身體的不同部位時(shí)，保險(xiǎn)人 給付各項(xiàng)保險(xiǎn)金之和，但給付金額總數(shù)以保險(xiǎn)金額為限。 責(zé)任免除 第四條因下列原因造成被保險(xiǎn)人身故、殘疾或燒傷的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任： 投保人、被保險(xiǎn)人、受益人的故意行為； 因被保險(xiǎn)人挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺； 被保險(xiǎn)人妊娠、流產(chǎn)、分娩、藥物過(guò)敏、食物中毒； 被保險(xiǎn)人接受整容手術(shù)及其他內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療事故； 被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物； 被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害以外的原因失蹤而被法院宣告死亡者； 原子能或核能裝置所造成的爆炸、污染或輻射。 第五條被保險(xiǎn)人在下列期間遭 受傷害以致身故、殘疾或燒傷的，保險(xiǎn)人也不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任： 戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、暴動(dòng)、恐怖活動(dòng)或其他類(lèi)似的武裝叛亂期間； 被保險(xiǎn)人從事非法、犯罪活動(dòng)期間或被依法拘留、服刑期間； 被保險(xiǎn)人因酗酒或受酒精、毒品、管制藥物的影響期間； 被保險(xiǎn)人酒后駕車(chē)、無(wú)有效駕駛執(zhí)照駕駛或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具期間； 被保險(xiǎn)人患有艾滋病期間； 被保險(xiǎn)人從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動(dòng)、探險(xiǎn)活動(dòng)、武術(shù)比賽、摔跤比賽幾，特技表演、賽馬、賽車(chē)等高風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)期間。 索賠申請(qǐng)書(shū) ______________________： 2021 年 11 月 30 日，本人委托貴公司將一條極品鵝絨被王和一套高檔陳列柜臺(tái)運(yùn)輸至上海奉賢區(qū)同誼路 333 好，交付給收貨人陳開(kāi)飄，在上海收貨人驗(yàn) 收時(shí)發(fā)現(xiàn)陳列柜臺(tái)已經(jīng)破損嚴(yán)重已無(wú)法使用。主要原因是本人要求貨物要打木架包裝才能發(fā)運(yùn)，而貴公司沒(méi)按客戶要求產(chǎn)生柜臺(tái)損壞無(wú)法使用。本人向貴公司鄭重要求立即賠償陳列柜臺(tái) 費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失： 共計(jì) :_________ 以上是本人的最低要求，請(qǐng)貴公司于 7 日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將陳列柜臺(tái)送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。 7 日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞陳列貨柜送去修理、恢復(fù)完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。 順祝商祺 ! 2021年 12 月 6日 索賠申請(qǐng)書(shū) 2021 年 4 月 26 日上午 9： 15 我司發(fā)貨員江偉在天地 華宇成都十陵分公司 委托貴司將一件裝飾線條通過(guò)零擔(dān)運(yùn)輸至湖北省宜都市體育路，交付于收貨人王芳。此件裝飾線條的運(yùn)單號(hào)是： 38194311。此貨于20210506 到達(dá)宜都分公司。在宜都收貨人王芳接到貴司電話去驗(yàn)收貨時(shí)發(fā)現(xiàn)裝飾線條外包裝嚴(yán)重?fù)p壞，表面的裝飾線條全部被磨損，磨花，由于產(chǎn)品損壞程度嚴(yán)重超于收貨人王芳的底線，收貨人王芳當(dāng)場(chǎng)拒收，并打電話通知我司。我司與公司發(fā)貨員江偉核實(shí)后，我司產(chǎn)品的外包裝在發(fā)貨時(shí)完好無(wú)缺。經(jīng)貴司核實(shí)后，此現(xiàn)象是由于貴司在運(yùn)輸分揀貨，裝卸不當(dāng)造成包裝破損，線條表面被磨損。此次 事件，不但耽誤收貨人的使用，而且還使我公司對(duì)客戶逾期交貨，信譽(yù)受損，并且要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任?，F(xiàn)我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下?lián)p失：品名： a3016裝飾線條 數(shù)量： 19 支 *3米 /支 =57米 單價(jià)： /米 損失裝飾線條金額： 包裝費(fèi)： 20元 合計(jì)： 以上是我司最低要求，請(qǐng)貴公司在七天之內(nèi)處理好且支付上述賠償金額，或貴公司自己買(mǎi) 19 支 a3016裝飾線條包裝好賠付給收貨人王方。七天之內(nèi)若貴司不支付賠償金，又不將損壞線條賠付給收貨人，我公司自己將線條賠付給收貨人，并且通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再另行通知。 順祝商祺！ 新又新裝飾材料有限公司 2021514 第五篇：索賠申請(qǐng)書(shū) ((○ )○ )商業(yè)提發(fā)單票 正反面影本 COMMERCIALINVOICEBILLOFLDING 乙 乙份 份 (○ )保單正本 ORIGINALPOLICY 乙份 三 ? 二隨 ? 函前檢項(xiàng)附損有失關(guān)共之計(jì)索損賠文件如 (左打 ○元者 茲計(jì) )算如後 ： 說(shuō) 明：一 ? 損本失公，司請(qǐng)自 依保險(xiǎn)契約惠港予，理進(jìn) /賠。 出 貨物，裝載輪，因貨物發(fā) 主 受 旨文：者向 ：泰 貴安公產(chǎn)司物投保保險(xiǎn)之股進(jìn)份 /有出限口公貨司 物發(fā)生損失，敬請(qǐng) 惠予理賠。 索賠申請(qǐng)書(shū) 保單號(hào)碼： 統(tǒng)地 一編 號(hào)： 址 ： 申 請(qǐng) 人： （ 請(qǐng)加蓋貴公司大小章 ） (○ )其他證明文件（照片） OTHERCERTIFICATESCARRIERSREGRDINGTHEIRLIABILITY 份 (()○ )予運(yùn)事送故人證之明損單 /失異通常知報(bào)函告及表 其回函 COPRESPONDENCESEXCHANGEDWITHDAMAGEREPORT/EXCEPTIONNOTE 份 份 (()○ )公證裝報(bào)箱告 單 SURVEYREPORTPACKINGLIST 乙乙份 份 中 華 民 國(guó) 年 月 日