【正文】 訂版）書寫一份完整病歷，應于入院后 24 小時內(nèi)完成。急診病人應即刻檢查書寫，再次入院者應寫再次入院病歷。 病歷由實習醫(yī)生或住院醫(yī)生填寫，主治醫(yī)師或高年 資醫(yī)師審查修正并簽字。 病程記錄由經(jīng)治醫(yī)生負責記錄，一般每天記錄一次，危重和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診斷意見、治療過程和效果，以及手術(shù)病員的術(shù)前討論、術(shù)前準備、麻醉記錄、術(shù)后記錄等。轉(zhuǎn)院記錄由業(yè)務院長簽字。 各種檢查報告單按順序粘貼，附于病歷上。 出院總結(jié)和死亡記錄應當在當日完成。死亡記錄要記載搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因等，并由業(yè)務院長簽字。 建立病案管理制度，有專（兼）職人員負責，逐步按國際疾病分類（ IcD9）進行管理，住院病歷書寫合格率≥ 95%。 （四）處方書寫制度 經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得相應的處方權(quán)，經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在鄉(xiāng)鎮(zhèn)村的醫(yī)療機構(gòu)獨立從事一般的執(zhí)業(yè)活動，可以在注冊的執(zhí)業(yè)地點取得相應的處方權(quán)。 處方用鋼筆書寫，字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。 藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字填寫，劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（ g）、毫克（ mg）、微克（ ug）、納克（ ng）為單位；容量以升（ l）、毫升（ ml）、國際單位（ iu）、單位（ u）；中藥飲片以克（ g）為單位。 處方一般不得超過 7日用量；急診處方一般不得超過 3日用量；對于某些慢性病和特殊情況，處方用量可適當延長。 處方開具當日有效，特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過 3 天。 普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為一年，處方 保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)主要負責人批準，登記備案，方可銷毀。 （五）查房制度 經(jīng)治醫(yī)師對所管病員每日查房兩次，危重病員應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請上級醫(yī)師會診檢查。主治醫(yī)師每日上午查房一次，護理師查房每周一次，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題等。 查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、 X 光片各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責，經(jīng)治住院醫(yī)師要報告簡要病歷，提出需要解決問題。查房內(nèi)容：對新入院、危重病、診斷未明、治療效果不好的病 員進行重點檢查和討論；了解病員的病情變化，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；分析各種醫(yī)技檢查報告；提出進一步檢查或治療的意見，給予必要的醫(yī)囑；檢查病歷，糾正錯誤記錄；了解病員病情變化；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出轉(zhuǎn)院等。 院領導及各科負責人，應有計劃有目的地參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。 （六）醫(yī)囑制度 醫(yī)囑要在上班后二小時內(nèi)開出，內(nèi)容清楚，不得涂改，如需更正或撤銷，應在醫(yī)囑單上用紅筆寫上“取消”字樣并簽名。醫(yī)囑要按時執(zhí)行，執(zhí)行和停止 醫(yī)囑，必須簽名并注明時間，護士對可疑醫(yī)囑必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中等特殊情況外，不得下達口頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑醫(yī)師要及時補記，嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。 手術(shù)和分娩后應停止執(zhí)行術(shù)前和產(chǎn)前的醫(yī)囑，重開醫(yī)囑。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交代清楚，并在護理值班記錄上注明。 醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥處理，但遇搶救危重病人醫(yī)師不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，做好記錄，并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。 護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次 。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。 （七）會診、病案討論、轉(zhuǎn)院制度 凡遇疑難病例，應及時申請會診。急診會診被邀人員要隨請隨到，院內(nèi)（科室間）會診由科負責人（或經(jīng)治醫(yī)師）提出，填寫會診單，并寫好會診記錄。本院一時不能診治的疑難病例，經(jīng)院長批準邀請上級醫(yī)院的醫(yī)生到院會診，必要時可攜帶病歷，陪同病員到院外會診。 要定期（每季度一次）舉行病例討論會；死亡病例討論，應在一周內(nèi)進行；意外死亡病例，應單獨討論，并有記錄，作為進行量化評估依據(jù)。 對較疑難病例及新開展手 術(shù)，必須進行術(shù)前討論，擬訂手術(shù)方案，術(shù)后觀察事項，護理要求，討論情況應記入病歷。 因限于技術(shù)和設備條件，對不能診治的病員，經(jīng)業(yè)務院長批準應及時轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院前要進行救治，估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩(wěn)定或危險期過后，再行轉(zhuǎn)院，并派醫(yī)護人員護送。轉(zhuǎn)院時應將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去，有條件的可提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系。 （八）查對制度 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別等。 使用藥品前要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批量，如不符合要求，不得使用，給藥前詢問有 無過敏史，靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫，用多種藥物時要注意配伍禁忌。 執(zhí)行醫(yī)囑要常規(guī)進行“三查、七對、二注意”。 輸血前需經(jīng)二人查對，無誤方可輸入。 藥房、化驗室、心電與超聲檢查室、 X 光室及消毒供應室等根據(jù)業(yè)務特點，嚴格常規(guī)查對制度。 （九）值班、交接班制度 醫(yī)師值班與交接班：○ 門診、住院部與有關科室非辦公時間及假日，須有值班醫(yī)生單獨或聯(lián)合值班?！? 值班醫(yī)生負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對急診入院病員及時檢查，書寫病歷，給予必要的治療處理。遇有疑難問題時，應請上級或?qū)？漆t(yī)生處理。 ○ 值班醫(yī)生在下班前到科室接班，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，危重病人應床前交班。值班醫(yī)生必須在值班室留宿，不得擅自離開，每日晨值班醫(yī)生應向經(jīng)治醫(yī)生交清危重病人和重點病人情況及尚待處理的工作。 護士值班與交接班：○ 病房護士實行三班輪流值班制。值班人員應嚴格遵照醫(yī)囑和護士長安排，對病人進行護理工作?！? 交班前，護士長應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人記錄，重點巡視危重病員和新病員，督促各班護士做好護理工作。 ○ 病房建立交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、手術(shù)、轉(zhuǎn)院、重危病人數(shù)；新病員的診斷、病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留檢驗標本數(shù)目，記入交班簿，向接班人員交代清除后再下班，交班者應給下一班做好必需的用品準備。 ○ 有條件的醫(yī)院應建立晨會交班報告制度，由護士長和主管護士陪同日夜班重點巡視病員做床前交接。 化驗、放 射等醫(yī)技科室，可視情設值班人員，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。 （十）手術(shù)室及麻醉工作制度 手術(shù)室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則，保持室內(nèi)整潔和肅靜。進手術(shù)室必須穿戴手術(shù)室的鞋帽、隔離衣及口罩。無關人員不得入內(nèi)。 手術(shù)室的藥品、器材、輔料均應專人負責保管，放在固定位置，各種急癥手術(shù)的全套器材，電器等設備，應經(jīng)常檢查，以保證手術(shù)正常進行。手術(shù)室各項設備如無特殊情況不得外借。 對施行手術(shù)的病員應詳細登記。無菌手術(shù)與有菌手術(shù)分開，如無條件時，先做無菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。手 術(shù)前后護士應詳細清點手術(shù)器械、縫合針、輔料等數(shù)目。 手術(shù)室視情設值班人員，原則是能隨時進行各種緊急手術(shù)。每周徹底清掃消毒一次、定期檢查無菌情況。 麻醉人員在術(shù)前應熟悉手術(shù)病員的病歷，確定麻醉方式。麻醉前認真檢查麻醉藥品、器械是否完備， 16 嚴格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)。麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認真記錄，如有異常情況及時與手術(shù)者聯(lián)系。 麻醉終止，麻醉人員要把麻醉記錄的各項填寫清楚。危重和全麻病員要親自護送到病房，向值班人員交代注意事項，并在 24 小時內(nèi)進行手術(shù)后隨訪。 （十一）產(chǎn)房工作制度 產(chǎn)房應有專人負責，實行科學接生。工作人員進入產(chǎn)房，必須戴帽子、口罩、換鞋和穿工作服。接產(chǎn)和手術(shù)時，應嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。 產(chǎn)房應設有產(chǎn)程中所必須的用品、藥品和急救設備，做到專人保管，定期檢查，及時補充和更換。 產(chǎn)房應保持清潔無菌，定期進行消毒。 值班人員應熱情接待產(chǎn)婦，嚴密觀察產(chǎn)程，產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中，如有異常情況值班人員不能處理時，應及時報告負責人及院領導。 待產(chǎn)后，接產(chǎn)人員應及時、準確填寫分娩記錄和出生證。 產(chǎn)婦在產(chǎn)后留產(chǎn)房觀察一小時，無特殊情況后始送病房。 （十二）理療室工作制度 凡需理療者，由醫(yī)師填寫治療申請單，經(jīng)檢診后確定治療種類及療程。 嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，治療前應交待注意事項，囑咐病員不得觸摸儀器，防止事故發(fā)生。治療中細心觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，治療后認真記錄。 針炙要嚴格無菌操作，針具必須嚴密消毒，防止交叉感染。凡留針病員，術(shù)者不得離開崗位，注意觀察變化、取針時應注意防止漏針、斷針與暈針等。 使用電針時，先檢查儀器是否完好、輸出是否正 常，選用適當強度。治療完畢將開關關閉，輸出電鈕扭至零位。 針炙要嚴格遵守操作規(guī)程、注意解剖部位、防止發(fā)生意外。 （十三）急診（搶救）室工作制度 工作人員上班時要衣帽整潔、態(tài)度和藹、熱情待人。 急診室要設有醒目標記。各類搶救藥品、器材、設備完善，放置固定位置。 選派有一定臨床經(jīng)驗和技術(shù)水平的醫(yī)護人員擔任急診室工作。進修、實習生不得單獨在急診室值班。 對急診病員應有高度責任心，及時、嚴肅、準確地進行搶救治療，嚴密觀察病情，做好各項記錄。疑難危重 病員應及時請上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)生視診或緊急會診。 對危重不宜搬動的病員，應就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)送病房或轉(zhuǎn)院。 嚴守崗位，嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)程，建立危重病員搶救技術(shù)操作程序。 急診室設立若干觀察床（或在病房內(nèi)），由急診醫(yī)生和護士負責診治處理。值班醫(yī)生早晚各查房一次，重病隨時救治，寫好病歷，開好醫(yī)囑，觀察病情變化，避免延誤病情，觀察時間一般不超過三天。 每日核對一次物品，班班交清。無菌物品注明滅菌日期，超過七天不得使用。一般無消毒液的容器，應 每天滅菌一次。要經(jīng)常檢查急救藥品，不足時及時補充。保證隨時可用。 每周徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止非工作人員入內(nèi)，禁止占用，禁止吸煙。 三、護理工作部分 （一）護理工作制度 護理人員必須衣、帽整潔，不穿響底鞋，不留長指甲，上班時間不帶戒指。 臨床護理：○ 新病員入院每天測體溫、脈搏、呼吸三次，連續(xù)三天。體溫在℃以上及危重的病員每隔 4 小時測一次；一般病員每天早晨及下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，新入院病員測血壓和體重一次（七歲以下小兒免測） ，其它按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。 ○ 病員入院后根據(jù)病情和醫(yī)囑決定護理分級并作出標記。特別護理：病情危重，需隨時進行搶救的病員（包括轉(zhuǎn)院前）。派專人晝夜守護，嚴格觀察病情變化，隨時準備急救，預防并發(fā)癥、及時制定護理計劃，填寫特護記錄。 一級護理：重病員，大手術(shù)后需嚴格臥床休息的病員。密切觀察病情變化，每 30分鐘巡視一次，做好晨晚間護理，預防并發(fā)癥。 二級護理：病情較重，生活不能完全自理的病員。適當做室內(nèi)活動，注意觀察病情變化，每 12 小時巡視一次。 17 三級護理：一般病員在醫(yī)護人員指導下生活自理，注意觀察病情。 執(zhí)行醫(yī)囑時，要嚴格進行三查七對一注意。 三查：擺藥后查，服藥、注射；處置前查，服藥、注射；處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。一注意：用藥后反應。 （二）護辦室工作制度 工作人員必須做到按時上下班，堅守崗位，忠于職守，工作衣、帽要穿戴整潔，舉止端莊。 在服務工作中要做到態(tài)度熱忱、細心周到。當班時對入出院（包括轉(zhuǎn)院、死亡）病員認真履行登記。 交接班要嚴 格執(zhí)行《交接班制度》。 值班護士要遵循《護理工作制度》，認真做好病員的臨床護理和治療工作，嚴格無菌操作規(guī)程和“三查、七對”制度，熟悉和掌握藥品的配伍禁忌。 值班護士對病員各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。 值班護士要指導住院病員按病情和醫(yī)師決定的飲食進食，不能隨便更改。 值班護士要經(jīng)常巡視病房、觀察病員病情的變化，嚴防意外情況發(fā)生。 統(tǒng)一病房陳設，室內(nèi)物品和床位擺放整齊、規(guī)范，未經(jīng)護士長同意，不得任意搬動。 病房護士長對護辦室工作和病房管理全面負責，定期組織護士向病員宣傳衛(wèi)生知識，搞好生活管理，定期召開病員座談會、征求意見，改進工作。 （三）治療、注射室工作制度 保持室內(nèi)清潔，每