慢病相關(guān)危險因素監(jiān)測工作計劃[5篇范例]-資料下載頁
2025-04-02 22:06本頁面
【正文】 派專人管理，成立慢性病工作領(lǐng)導小組等多種方法進行規(guī)范管理，并將高血壓、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點。按照《國家基本公共衛(wèi)生規(guī)范（ 2021 版）》及上級要求，特制定 2021 年慢性病防治工作計劃及實施方案如下： 一、總體工作目標 成立慢性病防治工作領(lǐng)導小組，責任落實到人。 利用居民健康檔案和組織居民 進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。 通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35 歲以上首診測血壓制度等，加強轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。 加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。 二、高血壓工作目標 發(fā)現(xiàn)并積極登記高血壓患者。 為高血壓患者建立健康檔案，對患者進行規(guī)范化管理，隨訪不少于 4 次，并且每年至少進行 1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合； 高血壓高危人群每半年至少測一次血壓并進行干預和效果評價； 繼續(xù)施行 35 歲以上居民首診測血壓制，并做好登記。 高血壓患者健康管理率達到 60%以上，規(guī)范管理率達到 95%以上，規(guī)范管理人群血壓控制率達到 60%以上。 三、糖尿病工作目標 發(fā)現(xiàn)并積極登記糖尿病患者。 為糖尿病患者建立健康檔案，對患者進行規(guī)范化管理，隨訪不少于 4 次，并且每年至少進行 1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合； 糖尿病高危人群每半年至少測一次血糖并進行干預和效果評價。 Ⅱ型糖尿病患者健康管理率達到 45%以上，規(guī)范管理率達到 95%以上，規(guī)范管理人群血糖控制率達到 60%以上。 四、實施計劃 建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領(lǐng)導小組，對全鎮(zhèn)65 歲以上老年人、高血壓、糖尿病患者開展預防控制工作，建立綜合防治機制。 （一）、建立慢性病工作報告制度，責任落實到 人。對今年新增的65 歲以上老年人，新發(fā)的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進行 登記建檔和管理。 （二）、高血壓、糖尿病的管理 高血壓、糖尿病患者的檢出 利用健康體檢、中心衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的診療、首診測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。 高血壓、糖尿病患者的登記 將檢出的高血壓、糖尿病患者納入慢性病管理進行規(guī)范化管理。 高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診 糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診 （三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預 對高危人群采取群體和個體健康指導相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓、血糖。 （四）、一般人群的健康促進 根據(jù)一般人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。 在縣衛(wèi)生局正確領(lǐng)導下和縣疾控中心的業(yè)務(wù)指導下，我們將努力工作，腳踏實地干好本職工作，為我鎮(zhèn)慢性病工作再上新臺階而奮斗。
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