【正文】 備藥率達(dá)到 100%,在源頭上減少了基金的浪費(fèi)與流失 。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)退出機(jī)制。對(duì)符合醫(yī)保規(guī)定的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)不分民營(yíng)和私營(yíng)，一視同仁，只要符合定點(diǎn)要求，一律準(zhǔn)入，從而達(dá)到公平競(jìng)爭(zhēng)，促使費(fèi)用降低的目的，解決參保人員看病貴的問(wèn)題。二是加強(qiáng)醫(yī)保自身管理。針對(duì)機(jī)關(guān)各個(gè)操作流程，按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理辦法，建立了基金收支預(yù)算制度、基金運(yùn)行分析制度、基金預(yù)警制度、醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦內(nèi)控制度、股室崗位責(zé)任制、責(zé)任追究制、醫(yī)療保險(xiǎn)辦事流程等 ，做到辦事公開(kāi)化，接受群眾監(jiān)督，定期組織開(kāi)展內(nèi)部控制檢查工作，實(shí)現(xiàn)各業(yè)務(wù)、各環(huán)節(jié)的全程監(jiān)控，陽(yáng)光運(yùn)行。三是加強(qiáng)門診慢性特殊疾病的管理。實(shí)行 一年一復(fù)查 、 一年一辦理 、 手冊(cè)跟蹤管理 的模式，進(jìn)一步加強(qiáng)了門診慢性特殊疾病 準(zhǔn)入關(guān) 。 ，以各類活動(dòng)為載體，全面加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)。我局以 雙年競(jìng)賽，三創(chuàng)實(shí)踐活動(dòng) 、 黨風(fēng)廉政建設(shè) 、 爭(zhēng)先創(chuàng)優(yōu) 等活動(dòng)為載體，進(jìn)一步密切干群關(guān)系，提升部門形象，提高服務(wù)水平，全面提升醫(yī)保的外部形象。一是從嚴(yán)要求。結(jié)合工作特點(diǎn)，對(duì)工作人員制定了 四不準(zhǔn) 不準(zhǔn)擅自更改參保單位和個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)及串通有關(guān)單位或個(gè)人隱瞞繳費(fèi)基數(shù)，致使醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失 。 不準(zhǔn)利用工作職權(quán)吃、拿、卡、要 。 不準(zhǔn)幫助有關(guān)單位或個(gè)人以冒名頂替的手段騙取、套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金 。 不準(zhǔn)在公共場(chǎng)所與服務(wù)對(duì)象滋事打架，嚴(yán)重?fù)p害單位形象。二是加強(qiáng)內(nèi)控。出臺(tái)了內(nèi)部崗位控制制度，用于內(nèi)部管理與監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，防范廉政事故的發(fā)生。三是提升服務(wù)。以 三優(yōu)文明窗口 的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求職工，做到文明辦事、禮貌待人、熱情服務(wù)。以 五個(gè)一 (即一 張笑臉相迎、一把椅子請(qǐng)坐、一杯開(kāi)水暖心、一片真誠(chéng)服務(wù)、一句祝福相送 )提升服務(wù)質(zhì)量。 (三 )存在主要問(wèn)題。 。一是自愿參保原則，出現(xiàn)有病參保，無(wú)病不參?，F(xiàn)象，二是城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳 費(fèi)額比新農(nóng)合高 ,存在攀比心，影響了參保的積極性。 。由于我縣繳費(fèi)基數(shù)低，基金結(jié)余少，加之參保對(duì)象老齡化程度的加劇，住院人員大額住院費(fèi)用日益增大，醫(yī)保待遇大幅提升，極大地削弱了基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。 。因縣 財(cái)力不足，導(dǎo)致公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度出臺(tái)后一直未落到實(shí)處，極大地?fù)p害了公務(wù)員的權(quán)益，給社會(huì)穩(wěn)定帶來(lái)了不穩(wěn)定的因素。 。目前，我縣未開(kāi)展及時(shí)結(jié)算工作，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未全部實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，對(duì)一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失。 二、 XX 年工作要點(diǎn) XX 年，縣醫(yī)保局將按照縣委、縣政府和上級(jí)業(yè)務(wù)部門的工作部署和總體要求，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持改善民生，加快實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的步伐，牢牢把握醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革這條主線，緊緊抓住擴(kuò)大覆蓋面、提高保障水平、加強(qiáng)基金管理、強(qiáng)化公共服務(wù)四個(gè)重點(diǎn)，全面完成各項(xiàng)工作任務(wù)。 (一 )強(qiáng)化宣傳，擴(kuò)大覆蓋，努力實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。 。采取電視臺(tái)、黑板報(bào)、宣傳資料、公開(kāi)信等多種方式宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策，引導(dǎo)企業(yè)事業(yè)單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性和自覺(jué)性，逐步轉(zhuǎn)變城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，不斷擴(kuò)大 醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍。 。一是有序推進(jìn)職工醫(yī)保。將私人企業(yè)、非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員作為職工醫(yī)保擴(kuò)面工作的重點(diǎn)，力求參保人數(shù)達(dá) 23093，新增 1000 人，取得新突破。二是強(qiáng)力推進(jìn)居民醫(yī)保。 、縣政府的高度重視，專門召開(kāi)會(huì)議要求各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和教育部門務(wù)必高度重視居民醫(yī)保工作，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，全力抓好組織實(shí)施工作。 ，納入政府民生工程，實(shí)行目標(biāo)考核，增強(qiáng)各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作主動(dòng)性和實(shí)干性，整體推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作有序開(kāi)展。 ，對(duì)低收入家庭、 三無(wú) 人員、低保對(duì)象、完全喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人，創(chuàng)造條件幫助他們參保 ,力求參保人數(shù)達(dá) 51011 人，新增 XX 人，實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保全覆蓋。 (二 )強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)，完善體系，努力提高醫(yī)療待遇。 積極向政府匯報(bào)工作，加大醫(yī)保投入，安排預(yù)算資金，實(shí)施公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度，減輕公務(wù)員醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)，提高公務(wù)員醫(yī)療待遇。 (三 )強(qiáng)化責(zé)任，提高基數(shù)，解決基金難以運(yùn)轉(zhuǎn)。 。加強(qiáng)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的宣傳力度，增 強(qiáng)各參保單位對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格按照《 XX 市城鎮(zhèn)職 工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定，要求各參保單位繳費(fèi)基數(shù)不得低于全市上職工平均工資。 。積極向政府匯報(bào)工作，加大財(cái)政投入，對(duì)各預(yù)算單位按基本工資加津補(bǔ)貼預(yù)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 。針對(duì)一些繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低、參保人員變化異常的單位進(jìn)行重點(diǎn)稽核，以 五查五看 方式，提高單位繳費(fèi)基數(shù)，做到人員應(yīng)保盡保。 。一方面發(fā)放繳費(fèi)通知單，主動(dòng)到單位進(jìn)行征收。另一方面積極與財(cái)政協(xié)商，按月代扣醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，保證基金按時(shí)、足額到位，保障參保人的醫(yī)療待遇。 (四 )強(qiáng)化監(jiān) 督，狠抓源頭，有效防止基金流失。 兩定 管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店是醫(yī)?；鹬С鲈搭^，我局將采取以日常巡視檢查、集中檢查、專項(xiàng)稽核和年終考評(píng)等為主要內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)藥行為。在日常工作中，以 八不準(zhǔn) 全面控制定點(diǎn)醫(yī)療單位違規(guī)行為。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求，不準(zhǔn)有意不核實(shí)患者醫(yī)保身份，造成冒名頂替 。不準(zhǔn)將非報(bào)銷藥品或物品篡改為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品記賬 。不準(zhǔn)將非醫(yī)保支付的病種和診療項(xiàng)目篡改為可支付項(xiàng)目報(bào)銷 。不準(zhǔn) 搭車 開(kāi)藥、超量開(kāi)藥、故意套藥甚至倒賣藥品 。不準(zhǔn)出具虛假醫(yī)學(xué)證明，虛假基本醫(yī) 療、工傷、生育保險(xiǎn)有關(guān)審核與報(bào)銷材料 。不準(zhǔn)篡改或編造醫(yī)療文書(shū)，將應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的住院費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷 。不準(zhǔn)制造各種住院假象，實(shí)際為病人提供完全掛床治理甚至是無(wú)中生有的掛名住院 。不準(zhǔn)虛記虛報(bào)費(fèi)用，虛開(kāi)收據(jù)。對(duì)定點(diǎn)零售藥店要求，不準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)日常用品、健身器材等 。不準(zhǔn)刷卡銷售醫(yī)保藥品目錄以外的藥品、醫(yī)療器械、保健品等 。不準(zhǔn)銷售假冒、偽劣、過(guò)期藥品 。不準(zhǔn)出現(xiàn)刷卡購(gòu)藥與現(xiàn)金購(gòu)藥同藥不同價(jià)的現(xiàn)象 。不準(zhǔn)異常購(gòu)藥 。不準(zhǔn)刷卡時(shí)變相提取現(xiàn)金或虛開(kāi)發(fā)票 。不準(zhǔn)為非定點(diǎn)藥店提供刷卡結(jié)算 。不準(zhǔn)將定點(diǎn)零售藥店承包、出租、轉(zhuǎn)讓給其他單位或個(gè)人 經(jīng)營(yíng)。以 八不準(zhǔn) 全面控制醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違規(guī)行為，遏制弄虛作假等現(xiàn)象發(fā)生。 。進(jìn)一步修訂和完善內(nèi)部控制制度，堅(jiān)持崗位輪換，定期組織開(kāi)展內(nèi)部控制檢查工作，實(shí)現(xiàn)各業(yè)務(wù)、各環(huán)節(jié)的全程監(jiān)控，陽(yáng)光運(yùn)行。在醫(yī)療費(fèi)用審核過(guò)程中嚴(yán)格堅(jiān)持 三審制 (即：初審、復(fù)審、審簽 )，保持公平、公正、公開(kāi)審核?；鸬闹С龉芾砩希龅絿?yán)格把關(guān)，轉(zhuǎn)變以往事后監(jiān)督為事中或事前監(jiān)督，保證基金的合理使用。 (五 )強(qiáng)化服務(wù)，夯實(shí)基礎(chǔ)，推動(dòng)工作上新臺(tái)階。 。進(jìn)一步完善好網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，解決好醫(yī)保服務(wù)器的數(shù)據(jù)維護(hù)問(wèn)題。同時(shí)，要求各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保藥品對(duì)碼工作，全面推進(jìn)醫(yī)保及時(shí)結(jié)算工作，讓參保居民享受到像新農(nóng)合那樣在醫(yī)院就能報(bào)賬的快捷服務(wù)。 。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)既要加強(qiáng)管理，又要充分利用各醫(yī)院的人才資源，發(fā)揮專家的作用，建立一支與醫(yī)保有聯(lián)系的專家隊(duì)伍，加強(qiáng)對(duì)慢性特殊疾病及病人的住院管理。 。以各種活動(dòng)為載體，進(jìn)一步密切干群關(guān)系，提高服務(wù)水平，推動(dòng)醫(yī)保工作科學(xué)發(fā)展 ,全面提升醫(yī)保形象。加強(qiáng)思想政治教育，提高隊(duì)伍政治素質(zhì) 。加強(qiáng)職業(yè)教育，切實(shí)改進(jìn)工作作風(fēng) 。加強(qiáng)教育培訓(xùn)，提高 政策水平。同時(shí)，以 三優(yōu)文明窗口 的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求職工，做到文明辦事、禮貌待人、熱情服務(wù)。以 五個(gè)一 (即一張笑臉相迎、一把椅子請(qǐng)坐、一杯開(kāi)水暖心、一片真誠(chéng)服務(wù)、一句祝福相送 )全面提升服務(wù)質(zhì)量。